KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA

Nama : I MADE LANA PRASETYA

Kode Booking : 201805150071
Nomor Pembayaran : 48929493
Tanggal Pembayaran : 16 Mei 2018
Nomor Pendaftaran : A930026
Pilihan Program Studi : Imaging Diagnostik Magister Terapan Kesehatan
Pendidikan Terakhir : D4 TRR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal lahir : DENPASAR / 03 Agustus 1992
Alamat lengkap : JLN. PELABUHAN PADANGBAI, GANG, GRYA MELANTING 8, NO
10, DESA PADANGBAI, KEC. MANGGIS, KAB. KARANGASEM
Kode pos : 80872
No. Telepon : 081916245761
Email : lanaprasetya182@gmail.com
Agama : Hindu
Pekerjaan : -
Nama Instansi/Institusi : -
Alamat Instansi/Institusi : -
No. Telepon Kantor : -
No. Ijazah : 405013/11302/109/2017 (Tgl. Ijazah : 01 Agustus 2017)
Nomor Surat Ket. Sehat : 5472/RSUD/2018
Tanggal Surat Ket. Sehat : 15 Mei 2018
No. Surat Bebas Narkoba : 34/Psikiatri/v/skbn/2018
Tgl. Surat Bebas Narkoba : 15 Mei 2018
Kewarganegaraan : WNI
Lokasi Ujian : Jl. Tirto Agung Pedalangan Banyumanik - Semarang
Tanggal aktivasi : 16 Mei 2018

Semarang, 16 Mei 2018

I MADE LANA PRASETYA

...................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

|UNTUK PANITIA|

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
KARTU PESERTA UJIAN PROGRAM PASCASARJANA

Nama : I MADE LANA PRASETYA

No Pendaftaran : A930026

Pilihan Program Studi : Imaging Diagnostik Magister Terapan Kesehatan

Uji Tulis : Tanggal 27 Juni 2018 Jam 08:00 - selesai

Materi : Tes Substansi Keilmuan dan Test Psikotest

Lokasi : Jl. Tirto Agung Pedalangan Banyumanik - Semarang

: Tanggal 28 Juni 2018 Jam 08:00 - selesai

Materi : Test Wawancara

Lokasi : Jl. Tirto Agung Pedalangan Banyumanik - Semarang

Semarang, 16 Mei 2018

I MADE LANA PRASETYA

...................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

|UNTUK PESERTA|

MOHON DIPERHATIKAN
a. Kartu Peserta ujian harus dibawa
b. Peserta harus datang 30 menit sebelum ujian dilaksanakan
c. Peserta harap membawa pensil 2 B dan bolpoint, penghapus dan alas tulis
d. Pakaian bebas dan rapi, berkerah, tidak menggunakan kaos oblong, menggunakan sepatu

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PASCASARJANA

I MADE LANA PRASETYA

A930026
PROGRAM STUDI IMAGING DIAGNOSTIK
MAGISTER TERAPAN KESEHATAN

PROGRAM PASCASARJANA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JALAN TIRTO AGUNG, PEDALANGAN, BANYUMANIK, SEMARANG
Website: www.poltekkes-smg.ac.id telp: 02474630274

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Website: www.poltekkes-smg.ac.id telp: 02474630274

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I MADE LANA PRASETYA

Tempat / Tanggal lahir : DENPASAR / 03 Agustus 1992

Alamat : JLN. PELABUHAN PADANGBAI, GANG, GRYA MELANTING 8, NO

10, DESA PADANGBAI, KEC. MANGGIS, KAB. KARANGASEM

Pekerjaan : -

Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi mahasiswa

Program Pascasarjana Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang mulai Tahun Akademik 2018 / 2019,

setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Program Pascasarjana Politeknik Kesehatan Kemenkes

Semarang, saya akan menaati semua ketentuan / peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi

akademik apabila saya tidak melaksanakan ketentuan / peraturan yang berlaku di Politeknik Kesehatan

Kemenkes Semarang.

...................., ....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

I MADE LANA PRASETYA

...................................................

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-01-18/R0

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : ..................................................................................

NIP/ NRP/ No. Pokok Pegawai : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Unit Kerja : ..................................................................................

Alamat Unit Kerja : ..................................................................................

Telp : ........................................ Kode Pos ........................

Dengan ini menyatakan setuju bahwa Saudara :

Nama : I MADE LANA PRASETYA

NIP/ NRP/ No. Pokok Pegawai : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Unit Kerja : -

Alamat Unit Kerja : -

Telp : - Kode Pos ........................

Mengikuti pendidikan Program Pascasarjana pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................., ....................................
Pimpinan Unit Kerja,

(.............................................................)
NIR/NRP/NPP : .....................................

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-01-18/R0

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR BIAYA STUDI SELAMA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : I MADE LANA PRASETYA

Tempat / Tanggal lahir : DENPASAR / 03 Agustus 1992

Alamat : JLN. PELABUHAN PADANGBAI, GANG, GRYA MELANTING 8, NO

10, DESA PADANGBAI, KEC. MANGGIS, KAB. KARANGASEM

Pekerjaan : -

Dengan sesungguhnya menyatakan sanggup membayar biaya studi selama pendidikan pada Program

Pascasarjana Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui ...................., ....................................

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

I MADE LANA PRASETYA

...................................................
(..........................................................)

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM PASCASARJANA REKOMENDASI
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang AKADEMIK
Website: www.poltekkes-smg.ac.id telp: 02474630274

Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam

formulir pendaftaran untuk diisi.

Calon Mahasiswa Nama Lengkap : I MADE LANA PRASETYA
Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap : Jabatan atau Gelar Akademik :
.............................................................. .......................................................................
Alamat : E-mail : Universitas / Instansi:
.................................................................. .................................................... ....................................................
1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tersebut: ..... tahun ..... bulan
2. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari yang bersangkutan:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4. Berikan penilaian saudara terhadap performance yang bersangkutan pada Tabel di bawah ini (dengan
memberikan tanda (v)) berdasarkan pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang
dimiliki yang bersangkutan dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Sarjana.
Tidak dapat Dibawah rata-rata Diatas Baik sekali Sempurna Luar biasa

diamati rata-rata rata-rata

Disiplin diri
Kemampuan
mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset /
penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan
tugas pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Tanggal .........................................................

Tanda Tangan

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM PASCASARJANA REKOMENDASI
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang AKADEMIK
Website: www.poltekkes-smg.ac.id telp: 02474630274

Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam

formulir pendaftaran untuk diisi.

Calon Mahasiswa Nama Lengkap : I MADE LANA PRASETYA
Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap : Jabatan atau Gelar Akademik :
.............................................................. .......................................................................
Alamat : E-mail : Universitas / Instansi:
.................................................................. .................................................... ....................................................
1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tersebut: ..... tahun ..... bulan
2. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari yang bersangkutan:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4. Berikan penilaian saudara terhadap performance yang bersangkutan pada Tabel di bawah ini (dengan
memberikan tanda (v)) berdasarkan pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang
dimiliki yang bersangkutan dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Sarjana.
Tidak dapat Dibawah rata-rata Diatas Baik sekali Sempurna Luar biasa

diamati rata-rata rata-rata

Disiplin diri
Kemampuan
mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset /
penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan
tugas pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Tanggal .........................................................

Tanda Tangan

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru

 CEK LIST BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN

NAMA : I MADE LANA PRASETYA

NO PENDAFTARAN : A930026

PILIHAN PROGRAM STUDI : Imaging Diagnostik Magister Terapan Kesehatan

ALAMAT RUMAH : JLN. PELABUHAN PADANGBAI, GANG, GRYA MELANTING 8, NO

10, DESA PADANGBAI, KEC. MANGGIS, KAB. KARANGASEM

TELEPON : 081916245761

WARNA STOFMAP BERKAS : -

KELENGKAPAN BERKAS DIISI OLEH PANITIA

KELENGKAPAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Formulir Pendaftaran

2 Kartu Peserta Ujian

3 Fotocopy Ijazah (DIV atau (S1 dan D III) dan transkrip nilai yang

dilegalisir

4 Surat Keterangan kesanggupan membayar biaya studi selama

pendidikan (bermaterai 6000)

5 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

6 Surat keterangan bebas narkoba dari dokter pemerintah

7 Surat rekomendasi akademik dari 2 orang pihak yang mengetahui

kemampuan akademik calon

8 Surat ijin atasan bagi yang telah bekerja

9 Daftar Riwayat Hidup

10 Surat Pernyataan kesanggupan mentaati aturan yang berlaku

11 Surat ketarangan calon peserta Tugas Belajar (Bagi calon peserta

Tugas Belajar)

12 Bukti setor biaya pendaftaran dari BANK BNI

CATATAN: ...................., ....................................

....................................................................
....................................................................
.................................................................... .......................................
.................................................................... PANITIA / PEMERIKSA
printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru
* Ditempel didepan Stofmap

printed on : 16-05-2018 10:29:23 | Generated by Sipenmaru