MEDIS
MEDIS
Kepada yth,
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama
ini saya lampirkan :
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Tangerang, ……………………
Hormat saya,
(……………………………)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Perawat Gigi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat
pada ...........................................................sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 58 tentang Penyelenggaraan pekerjaan perawat Gigi Sebagi bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Perawat Gigi
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Perawat Anastesi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat
pada ...........................................................sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 31 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan Perawat Anastesi
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Perawat Anastesi yang di legalisir
3. Foto Copy STRPA yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH. :
Kerja Bidan (SIK-B) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan
(SIK-B) di :
Sarana Kesehatan : .......................................................
Alamat : ...................................................................................................
Desa/Kel. : ................................................................ RT/RW .....................
Kecamatan : .......................................... Puskesmas : ..................................
Kabupaten : Tangerang
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Dokter ( SIP ) Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di –
Tangerang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………….....................…..........
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................................
Alamat : …………………………………………...............................
Tahun Lulusan : ..................................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................................
Nomor rekomendasi OP : ..............................................................................................
No. Telp / HP : .................................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / PTT / TNI / Swasta (* Coret Yang Bukan)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
praktik yang ke ................................dengan alamat di Sarana Kesehatan / praktik pribadi pada:
1. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ..............................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Kel/Ds :...............................................................Kec.............................................
Hari : ............................................................................................................
Jam praktik : .....................................................................................................................
2. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ...............................................................
Alamat : .....................................................................................................................
KelDs : ...............................................................Kec. ..............................................
Hari : ......................................................................................................................
Jam praktik : ......................................................................................................................
3. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Kel/Ds. : ...............................................................Kec................................................
Hari : .....................................................................................................................
Jam : .....................................................................................................................
Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktik ( SIP ) di alamat :
a. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ........................................................
Jalan : .............................................................................................................
Kel : .............................................................................................................
Hari : .............................................................................................................
Jam praktik : ........................................................................................ ( terlampir )
b. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan :.........................................................
Jalan : .............................................................................................................
Kel : .............................................................................................................
Hari : ..............................................................................................................
Jam praktik : .......................................................................................... ( terlampir )
Tangerang, .............................................
Pemohon
.............................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH. :
Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Dengan hormat,
Yang bertada tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………………..
Lulusan :………………………………………………………………..
Tahun Lulus :………………………………………………………………..
Nomor STR :………………………………………………………………..
Alamat Rumah :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterafis
pada :
Nama tempat Praktik :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Kel. / Desa : …………………………………... Kec. ………..
Kab. Tangerang.
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
( ………………..…………)
(materai Rp.
6.000,-)
( …..………………………)
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………….
Lulusan / Tahun : ………………………………………………………….
Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………….
Kel/Ds : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat
pada ...........................................................sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1239/MenKes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Undang Undang Keperawatan Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Perawat
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Radiografer Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
Radiografer pada :
Sarana : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Kel / Ds .................................................................
Kecamatan ............................................................
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Dengan Hormat,
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Refraksionis Optisien Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
Refraksionis Optisien pada :
Sarana : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Kel / Ds .................................................................
Kecamatan ............................................................
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Gizi Kepada YTH. :
(SIKGz) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Gizi (SIKGz).
Bersama Permohonan ini dilampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Ahli Gizi / D3 Gizi/ D4 Gizi/ S1 Gizi
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Dengan Hormat,
Tangerang, ...................................
Pemohon
(.......................................................)
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Pengobatan Komplementer-Alternatif
pada : .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........., sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1109/MENKES/PER/IX/2007 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer –
Alternatif di fasilitas pelayanan kesehatan. Bersama permohonan ini dilampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy SBR-TPKA yang masih berlaku
3. Foto copy SIP/SIK tenaga kesehatan yang masih berlaku, untuk tenaga kesehatan
tertentu
4. Foto Copy ijazah pendidikan tenaga pelayanan pengobat komplementer-alternatif
yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan yang bersangkutan
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter
7. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 4 ( Empat ) lembar
8. Surat keterangan dari pimpinan pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja, untuk yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto Copy ST-TPKA/SIK-TPKA yang lama
10. Surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
Tangerang, ...................................
Pemohon
Materai Rp. 6000,-
(...................................................
....)