LAMPIRAN

DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENAWARAN

KEGIATAN
PELAYANAN ADMINISTRASI DAN OPERASIONAL PERKANTORAN
PADA DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN
KAB. LUMAJANG TA. 2018

PEKERJAAN
PENGADAAN BAJU BATIK DAN PAKAIAN OLAH RAGA
SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

ADA
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Nama Kegiatan : Pelayanan Administrasi dan Operasional Perkantoran pada

Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2018
Nama Pekerjaan : Pengadaan Baju Batik dan Pakaian Olah Raga

N SPESIF
URAIAN VOL SAT HARGA JUMLAH
O IKASI
1 Baju batik 65 buah Rp.300.000 Rp. 19.500.000
Warna: Merah kombinasi hitam, putih,
dan kuning
Bahan: Kain Primisima

Motif : Pisang kombinasi polkadot

2 Pakaian Olah Raga 65 buah Rp.250.000 Rp. 16.250.000

Atasan (Kaos);
Warna: Dasar hijau muda kombinasi
hitam putih
Bahan: Lacoste

Bawahan (Celana)

Warna: Putih bergaris hitam

Bahan: Parasit

TOTAL Rp. 35.750.000

*) Terbilang: Tiga puluh lima juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
*) Harga Satuan sudah termasuk Pajak-pajak

CV. PERINTIS

LUTFY HIDAYAT
Direktur
Nomor : 003/CV.P/II/2018 Lumajang, 19 Pebruari 2018
Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
pada Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Kabupaten Lumajang TA. 2018
di
LUMAJANG

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Baju Batik dan Pakaian Olah

Raga

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 602.1/033

/ 427.47/ 2018 tanggal 15 Pebruari 2018 dan setelah kami pelajari dengan
saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Pengadaan Baju Batik dan Pakaian Olah Raga pada Dinas Kearsipan
dan Perpustakaan Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp.
35.750.000,- (Tiga puluh lima juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 15 (lima belas) hari kalender.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)
rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang telah ditetapkan.

CV. PERINTIS

LUTFY HIDAYAT
Direktur
 JADWAL PELAKSANAAN (TIME SCHEDULE)

Nama Kegiatan : Pelayanan Administrasi dan Operasional Perkantoran pada

Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2018
Nama Pekerjaan : Pengadaan Baju Batik dan Pakaian Olah Raga

BULAN BULAN MARET 2018

PEBRUARI 2018
NO
URAIAN PEKERJAAN
MINGGU IV MINGGU I MINGGU II

1 Pengadaan Baju Batik dan

Pakaian Olah Raga

CV. PERINTIS

LUTFY HIDAYAT
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : LUTFY HIDAYAT

J a b a t a n : Direktur

Perusahaan : CV. PERINTIS

A l a m a t : Jl. Api Jama’ari No.181 Lumajang

Dalam jabatan kami selaku Direktur dalam perusahaan CV.

PERINTIS dengan Alamat Jalan Api Jama’ari No.181 Lumajang,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bukan seorang
Pengawai Negeri Sipil/TNI/POLRI.
Dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, kami bersedia
menerima sanksi hukum.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan

sebenar-benarnya an untuk menjadikan periksa

CV. PERINTIS

LUTFY HIDAYAT
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : LUTFY HIDAYAT
J a b a t a n : Direktur
Perusahaan : CV. PERINTIS
A l a m a t : Jl. Api Jama’ari No.181 Lumajang

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

a. Kesanggupan untuk memenuhi dan tunduk pada
Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan
Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya;
b. Kesanggupan untuk menyerahkan barang-
barang/pekerjaan yang diserahkan secara keseluruhan dalam
keadaan baik ;
c. Kesanggupan diuji/diperiksa baik kualitas maupun
kuantitas barang yang diserahkan. Barang yang diserahkan harus
tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan barang
setempat yang ditandatangani oleh Panitia Pemeriksan Barang dan
diketahui oleh Pejabat yang ditunjuk ;
d. Menjamin penggantian kerusakan yang disebabkan oleh
karena cacat produk dari penyedia barang / jasa atau pabrik selama
1 (satu) tahun terhitung sejak barang diterima pengguna (user) ;
e. Tidak menuntut kenaikan harga, upah dan lain-lain,
apabila dalam jangka waktu pelaksanaan terjadi kenaikan harga
(ekskalasi harga) ;
f. Tidak cacat hukum ;
g. Kesanggupan membayar Sumbangan Sukarela.

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dan

kelengkapan dokumen penawaran kami dalam rangka Pekerjaan Pengadaan
Baju Batik dan Pakaian Olah Raga untuk Kegiatan Pelayanan Administrasi dan
Operasional Perkantoran pada Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten
Lumajang, Tahun Anggaran 2018.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

CV. PERINTIS

LUTFY HIDAYAT
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI KEGIATAN PELAYANAN
ADMINISTRASI DAN OPEARSIONAL PERKANTORAN PADA DINAS
KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN KABUPATEN LUMAJANG TAHUN
ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUTFY HIDAYAT

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. PERINTIS
Alamat : Jalan Api Jama’ari No.181 Lumajang
Telepon : 081332092550
Faximille : -
E-Mail : perintiscv1@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pekerjaan

Pengadaan Baju Batik dan Pakaian Olah Raga untuk Kegiatan Pelayanan
Administrasi dan Operasional Perkantoran pada Dinas Kearsipan dan
Perpustakaan Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2018 maka dengan ini
saya menyatakan berminat mengikuti proses Pekerjaan Pengadaan Baju Batik
dan Pakaian Olah Raga untuk Kegiatan Pelayanan Administrasi dan
Operasional Perkantoran pada Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2018 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

CV. PERINTIS

LUTFY HIDAYAT
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LUTFY HIDAYAT

No. Identitas : 3508102504820001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. PERINTIS

dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Pelayanan Administrasi dan Operasional

Perkantoran pada Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Lumajang
tahun Anggaran 2018 dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Lumajang dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Lumajang, 19 Pebruari 2018

Pejabat Pembuat Komitmen : drh. GATOT SUBAIYANTORO ......................

Pejabat Pengadaan : SUPRAPTO .....................

CV PERINTIS : LUTFY HIDAYAT .....................

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LUTFY HIDAYAT

No. Identitas : 3508102504820001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. PERINTIS

dan atas nama

Alamat : Jl. Api Jama’ari No.181 Lumajang

Telepon/Fax : 081332092550

Email : perintiscv1@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. PERINTIS
berdasarkan Akta Perseroan Komanditer No.84, tanggal 30 April 2014 yang
dibuat oleh Tutiek Setiawati, S.H, Notaris Lumajang.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya
merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. PERINTIS

Pusat Cabang
X 2. Status :

Jl.Api Jama’ari No.181

Alamat Kantor Pusat :
Lumajang

3. No. Telepon : 081332092550

No. Fax : -

E-Mail : Perintiscv1@yahoo.com

Alamat Kantor Cabang :

-
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
-
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 84
b. Tanggal : 30 April 2014
c. Nama Notaris : Tutiek Setiawati, SH
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan
Usaha

D.Izin Usaha
503/00904/427.73/SIUP/2014
1. No. Surat Izin Usaha :
Tanggal 30 September 2014

2. Masa berlaku izin usaha : -

3. Instansi pemberi izin

: Kantor Pelayanan Terpadu
usaha

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin Gangguan : 503/02118/427.73/HO/2014
 Tanggal 30 September 2014

2. Masa berlaku izin : -

3. Instansi pemberi izin : Kantor Pelayanan Terpadu

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jalan Api
Jama’ari
1. LUTFY HIDAYAT 3508102504820001 100 %
No.181
Lumajang

2. Pajak
70.232.616.6-625.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti laporan Pajak Tahun

: -
terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga

:
bulan terakhir):
: -
1) PPh Pasal 21;
: -
2) PPh Pasal 23;
: -
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: -
4) PPN

d. [Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf b dan : -
c)]

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila

diperlukan]
Jabatan Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
thn lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Kapasitas
Fasilitas / atau Merk Tahun Kondis
Lokasi Bukti Status
No. Peralatan / Jumlah output dan pembuata i
Sekarang Kepemilikan
Perlengkap pada saat tipe n (%)
an ini
 1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan
yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Berdasarkan
Komitmen
No. Paket Lokasi
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu
10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Pembuat
Bidang Berdasarkan
Nama Komitmen
Pekerjaan
No. Paket Lokasi
Pekerjaan Alamat
BA
/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepo Tanggal
Terima
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Modal Kerja

Nomor Rekening : 0091303701

Nama Bank : Bank Jatim Cabang Lumajang

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Lumajang, 19 Pebruari
2018

Untuk dan atas nama:

CV. PERINTIS

LUTFY HIDAYAT
Direktur