Golongan Kode Nama Barang Nilai Rp.

Satuan ORDER

CETAKAN (FORM) G0278 KOPS SURAT - RS ALAMAT Ganti Format, Ganti Logo helsa 80,000 RIM 1 80,000

CETAKAN (FORM) G0511 LABEL STIKER INFUSAN Ganti Format, Ganti Logo helsa 245,000 RIM 1 245,000

CETAKAN (FORM) G0167 AMPLOP PUTIH LOGO RSU NO.104 Ganti Format, Ganti Logo helsa 45,000 PACK 12 540,000

CETAKAN (FORM) G0209 BUKU HAMIL Ganti Format, Ganti Logo helsa 23,000 BUKU 20 460,000

CETAKAN (FORM) G0168 AMPLOP PUTIH LOGO RSU NO.90 Ganti Format, Ganti Logo helsa 32,000 PACK 24 768,000

CETAKAN (FORM) G0300 PLASTIK CLIP 8.7 X 13 - SEDANG Ganti Format, Ganti Logo helsa 25,000 PACK 20 500,000

CETAKAN (FORM) G0298 PLASTIK CLIP 15 X 10 - BESAR Ganti Format, Ganti Logo helsa 22,500 PACK 30 675,000

CETAKAN (FORM) G0299 PLASTIK CLIP 7 X 10 - KECIL Ganti Format, Ganti Logo helsa 17,500 PACK 30 525,000

CETAKAN (FORM) G0163 AMPLOP COKLAT LOGO RSU 35 X 25 BIASA Ganti Format, Ganti Logo helsa 4,000 LEMBAR 100 400,000

CETAKAN (FORM) G0164 AMPLOP COKLAT LOGO RSU 35 X 25 REMPLE Ganti Format, Ganti Logo helsa 2,500 LEMBAR 100 250,000

CETAKAN (FORM) G0165 AMPLOP COKLAT RONTGEN BESAR Ganti Format, Ganti Logo helsa 1,800 LEMBAR 100 180,000

CETAKAN (FORM) G0166 AMPLOP COKLAT RONTGEN KECIL Ganti Format, Ganti Logo helsa 1,200 LEMBAR 100 120,000

CETAKAN (FORM) G0276 KARTU STOCK PUTIH Ganti Format, Ganti Logo helsa 650 LEMBAR 1,000 650,000

5,393,000

CETAKAN (FORM) G0173 FORM ASKEP (13) - DEFISIT VOLUME (13) Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0192 FORM ASKEP (4) - NYERI AKUT (4) Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0195 FORM ASKEP (7) - BERSIHAN JALAN (7) Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0198 FORM ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL (2HAL) Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0567 FORM ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0210 FORM CATATAN BEDAH Wait, ada format baru 5,500 RIM 1 5,500

CETAKAN (FORM) G0221 FORM CATATAN PEMBERIAN OBAT (BOLBAL) Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0225 FORM DIAGNOSA KEPERAWATAN R NICU (BLANK) BOLBAL Wait, ada format baru 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0561 FORM FORMULIR KOMPLAIN/SARAN ok 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0540 FORM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (BLANK) Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0528 FORM LAPORAN ANASTESI Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0585 FORM PELAKSANAAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN pak wily minta diganti 60,000 RIM 1 60,000

G0564 FORM PEMBERIAN INF PRSTJN&PNLKAN TINDKN BEDAH/OPER sepertinya sama,yang benar G0564 70,000 RIM 1 70,000
CETAKAN (FORM)

CETAKAN (FORM) G0251 FORM PESAN PASIEN PULANG Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0258 FORM RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK ANAK Wait, ada format baru 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0259 FORM RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK DEWASA Wait, ada format baru 130,000 RIM 1 130,000

CETAKAN (FORM) G0548 FORM-004 FORM-TRANSFER ke UNIT OK dan SEBALIKNYA (2 Hal) FORM-004 FORM-TRANSFER ke UNIT OK dan SEBALIKNYA 70,000 RIM 1 70,000

FORM-007 SURGICAL SAFETY CHEKLIST(1HAL) FORM-007 SURGICAL SAFETY CHEKLIST.xlsx 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0237 FORM-010 LAPORAN OPERASI.(1Hal) FORM-010 LAPORAN OPERASI.xlsx 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0595 FORM-012 DISCHARGE SUMMARY(1Hal) FORM-012 DISCHARGE SUMMARY 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0580 FORM-013 FORM-PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (1Hal) FORM-013 FORM-PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0583 FORM-017 ASSESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH PEDIATRI (1Hal) FORM-017 ASSESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH PAEDIATR 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0590 FORM-027 ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN (6Hal) FORM-027 ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 210,000 RIM 1 210,000

CETAKAN (FORM) G0588 FORM-028 ASSESMEN AWAL POLI ANAK BARU (4Hal) FORM-028 ASSESMEN AWAL POLI ANAK BARU 140,000 RIM 1 140,000

CETAKAN (FORM) G0578 FORM-029 ASSESMEN AWAL POLI GIGI BARU (4Hal) FORM-029 ASSESMEN AWAL POLI GIGI BARU 140,000 RIM 1 140,000

CETAKAN (FORM) G0579 FORM-030 ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAJAL (4Hal) FORM-030 ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAJA 140,000 RIM 1 140,000

CETAKAN (FORM) G0576 FORM-032 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA (6Hal) FORM-033 FORM-ULIR ASSESMEN RANAP DEWASA 210,000 RIM 1 210,000

CETAKAN (FORM) G0575 FORM-032 FORM-ULIR ASSESMEN RANAP ANAK (6Hal) FORM-032 FORM-ULIR ASSESMEN RANAP ANAK 210,000 RIM 1 210,000

CETAKAN (FORM) G0586 FORM-034 ASSESMEN PROSES MELAHIRKAN (KALA I-IV)-1 (2Hal) FORM-034 ASSESMEN PROSES MELAHIRKAN (KALA I-IV)-1 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0577 FORM-036 ASSESMEN AWAL POLI PENYAKIT DALAM & BEDAH (4Hal) FORM-036 ASSESMEN AWAL POLI PENYAKIT DALAM & BEDAH 140,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0587 FORM-038 ASSESMEN REMAJA BERMASALAH (1Hal) FORM-038 ASSESMEN REMAJA BERMASALAH 60,000 RIM 1 140,000

CETAKAN (FORM) G0216 FORM ETIKET (KOCOK DAHULU PUTIH) liat kiriman bunga 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0214 FORM ETIKET "OBAT LUAR" BESAR lihat kiriman bunga 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0544 FORM-001 FORMULIR GENERAL CONSENT (2HAL) FORM-001 FORMULIR GENERAL CONSENT.doc 70,000 RIM 2 140,000

CETAKAN (FORM) G0546 FORM-003 FORMULIR TRANSFER PX RAJAL - RANAP (2Hal) FORM-003 FORMULIR TRANSFER PX RAJAL - RANAP 70,000 RIM 2 140,000

CETAKAN (FORM) G0552 FORM-009 CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN KELUARGA (2hal) FORM-009 CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN KELUARGA 70,000 RIM 2 140,000

CETAKAN (FORM) G0593 FORM-011 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (1Hal) FORM-011 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN .doc 60,000 RIM 2 120,000

CETAKAN (FORM) G0581 FORM-014 FORM-PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (1Hal) FORM-014 FORM-PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS 60,000 RIM 2 120,000

CETAKAN (FORM) G0303 FORM RESUME KEPERAWATAN Wait, ada format baru 60,000 RIM 2 120,000

CETAKAN (FORM) G0304 FORM RINGKASAN PULANG/ RESUME Wait, ada format baru 70,000 RIM 2 140,000

CETAKAN (FORM) G0545 FORM-005 FORM-TRANSFER ANTAR RUANGAN ( FORM-005 FORM-TRANSFER ANTAR RUANGAN 70,000 RIM 3 210,000

CETAKAN (FORM) G0554 FORM-035 ASSESMEN IGD REV. 02 (6Hal) FORM-035 ASSESMEN IGD REV. 02 210,000 RIM 3 210,000

CETAKAN (FORM) G0294 FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU ganti logo helsa 60,000 RIM 4 240,000

CETAKAN (FORM) G0319 FORM-008 FORM-PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN OPERASI (2hal) FORM-008 FORM-PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN OP 70,000 RIM 2 140,000

CETAKAN (FORM) G0297 BUKU PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI ganti logo helsa 6,000 BUKU 4 24,000

CETAKAN (FORM) G0296 FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM ok 70,000 RIM 6 420,000

CETAKAN (FORM) G0320 BUKU SURAT PERNY PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI Wait, ada format baru 18,000 BUKU 10 180,000

CETAKAN (FORM) G0219 BUKU BUKTI TINDAKAN/ VISIT RANAP 2 PLY ganti logo helsa 8,000 BUKU 30 240,000

CETAKAN (FORM) G0218 BUKU BUKTI TINDAKAN KEPERAWATAN 2 PLY Ganti logo, jika ada umur ganti tanggal lahir 8,000 BUKU 30 240,000

CETAKAN (FORM) G0205 BUKU COPY RESEP BPJS (2PLY) ganti logo helsa dan format baru kiriman bunga 5,000 BUKU 30 150,000

CETAKAN (FORM) G0204 BUKU COPY RESEP BPJS POLIKLINIK (1PLY) ganti logo helsa dan format baru kiriman bunga 5,000 BUKU 30 150,000

CETAKAN (FORM) G0206 BUKU COPY RESEP FARMASI 2PLY ganti logo helsa dan format baru kiriman bunga 4,827 BUKU 30 144,808

CETAKAN (FORM) G0231 BUKU HASIL USG 1/2 FOLIO 2 PLY ganti logo helsa 8,000 BUKU 30 240,000

CETAKAN (FORM) G0257 BUKU RETUR OBAT/ BHP/ ALKES ganti logo helsa 7,000 BUKU 30 210,000

CETAKAN (FORM) G0268 BUKU SURAT IZIN PASIEN PULANG ganti logo helsa 5,000 LEMBAR 30 150,000

CETAKAN (FORM) G0315 BUKU SURAT KONTROL ganti logo helsa 6,000 BUKU 30 180,000

CETAKAN (FORM) G0208 BUKU COPY RESEP NON BPJS (2 PLY) ganti logo helsa dan format baru kiriman bunga 5,000 BUKU 30 150,000

CETAKAN (FORM) G0207 BUKU COPY RESEP NON BPJS (1PLY) ganti logo helsa dan format baru kiriman bunga 5,000 BUKU 30 150,000

Err:522

CETAKAN (FORM) G0289 MAP REKAM MEDIS Tanya sisca 5,000 SET 1,000 5,000,000

CETAKAN (FORM) G0242 FORM PENGIRIMAN LIMBAH MEDIS ganti logo helsa 6,000 BUKU -

CETAKAN (FORM) G0215 FORM ETIKET "OBAT LUAR" KECIL Ganti Format, Ganti Logo helsa 60,000 RIM

FORM FORM SELISIH KAMAR PERAWATAN

FORM FORMULIR ESTIMASI BIAYA OPERASI
FORM FORMULIR KOMPLAIN
Page 1 of 4
 FORM FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA PASIEN

CETAKAN (FORM) G0563 FORM PENYIMPANAN HARTA BENDA PASIEN ok 60,000 RIM #VALUE!

FORM SURAT PENGANTAR RUJUKAN

FORM SURAT PERSETUJUAN PEMBAYARAN UANG MUKA JAMINAN UMUM

CETAKAN (FORM) G0547 FORM-002 PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) (2HAL) FORM-002 PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0549 FORM-006 FORM-TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT FORM-006 FORM-TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT 70,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0591 FORM-015 ASSESMEN GERIATRI (4Hal) FORM-015 ASSESMEN GERIATRI 140,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0598 FORM-016 ASSESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH DEWASA (1Hal) FORM-016 ASSESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH DEWASA 60,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0597 FORM-018 ASSESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH LANSIA (1Hal) FORM-018 ASSESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH LANSIA 60,000 RIM -

FORM-019 FORM-INTERVENSI DAN PENGKAJIAN ULANG NYERI (1Hal) FORM-019 FORM-INTERVENSI DAN PENGKAJIAN ULANG NYERI 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0582 FORM-020 ASSESMEN NAPZA (2Hal) FORM-020 ASSESMEN NAPZA 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0594 FORM-023 ASSESMEN IMUNOCOMPROMISED (2Hal) FORM-023 ASSESMEN IMUNOCOMPROMISED 70,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0566 FORM-025 FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN 2 ply (2Hal) FORM-025 FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN 18,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0562 FORM-026 CEKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH (2Hal) FORM-026 CEKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK 70,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0589 FORM-031 ASSESMEN AWAL POLI THT (4Hal) FORM-031 ASSESMEN AWAL POLI THT 140,000 RIM -

FORM-037 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NATUS (5Hal) FORM-037 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NATUS 210,000 RIM

FORM-039 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

FORM-040 ASSESSMEN RESTRAIN
FORM-045 FORM PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA
FORM-046 FORM PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH
FORM-047 FORM PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH
FORM-048 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAJAL

CETAKAN (FORM) G0596 FORM SURAT PERNYATAAN SELISIH KAMAR PERAWATAN ok (dah diganti helsa) 60,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0262 FORM VISUM wait 70,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0240 FORM PEMERIKSAAN FISIK MCU UK.A4 HAL 1 Ganti Format, Ganti Logo helsa 60,000 RIM -

CETAKAN (FORM) G0312 FORM SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Ganti Format, Ganti Logo helsa 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0230 FORM HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI ganti logo dan umur ganti tanggal lahir 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0241 FORM KARDEKS GRAFIK RAWAT INAP BOLBAL wait ganti baru 85,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0279 FORM LEMBAR CATATAN PENGAWASAN KHUSUS (BOLBAL) wait ganti baru 90,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0244 FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA1 wait ganti baru 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0245 FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA2 wait ganti baru 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0248 FORM PENOLAKAN RAWAT INAP DAN TINDAKAN ganti baru 5,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0250 FORM PERSETUJUAN RAWAT INAP DAN TINDAKAN ganti baru 50,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0260 FORM STATUS BAYI LAHIR ganti baru 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0233 FORM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN BOLBAL wait (ganti baru) 50,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0238 FORM LEMBAR EKG RM 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0281 FORM LEMBAR KONSULTASI RAWAT INAP wait (ganti baru) 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0172 FORMASKEP (12) - PERFUSI JAR.KARD (12) Ganti baru 10,500 RIM

G0174 FORM ASKEP (14) - KELEBIHAN VOLUME (14) Ganti baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0176 FORM ASKEP (16) - RISIKO INFEKSI (16) Ganti baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0181 FORM ASKEP (20) - KETIDAKSEIMBANGAN (20) Ganti baru 210,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0191 FORM ASKEP (3) - DIARE (3) Ganti baru 60,000 RIM
CETAKAN (FORM)

CETAKAN (FORM) G0254 FORM PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN DI RUANG NICU ganti baru 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0316 FORM SURAT KUASA PELEPASAN INF. MEDIS sudah diganti dengan logo helsa 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0217 FORM BAGIAN PATOLOGI ANATOMIK tanya erna lab 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0226 FORM DIAGNOSA KEPERAWATAN R NICU BOLBAL wait (ganti baru) 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0227 FORM EVALUASI PERAWATAN BOLBAL wait ganti baru 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0282 FORM LEMBAR PENGAWASAN KHUSUS ganti baru 30,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0249 BUKU PERMINTAAN OBAT/BHP/BARANG UMUM 1 PLY ganti logo 5,500 BUKU

CETAKAN (FORM) G0314 BUKU SURAT KETERANGAN SEHAT Ganti logo, umur ganti tanggal lahir 10,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0560 STIKER ELEKTROLIT PEKAT lanjut 10,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0556 STIKER HIGH ALERT BESAR lanjut 10,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0557 STIKER HIGH ALERT KECIL lanjut 10,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0558 STIKER LASA BESAR lanjut 18,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0559 STIKER LASA KECIL lanjut 6,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0313 BUKU SURAT KETERANGAN RAWAT INAP Ganti baru 18,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0310 BUKU SURAT KETERANGAN DOKTER Ganti logo, umur ganti tanggal lahir 3,500 BUKU

CETAKAN (FORM) G0305 BUKU SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP Ganti logo 6,500 BUKU

CETAKAN (FORM) G0308 BUKU SURAT KETERANGAN BEROBAT Ganti logo, umur ganti tanggal lahir 6,500 BUKU

CETAKAN (FORM) G0309 BUKU SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL Ganti logo, umur ganti tanggal lahir 9,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0311 BUKU SURAT KETERANGAN HAMIL Ganti logo, umur ganti tanggal lahir 7,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0256 FORM RETUR PENGEMBALIAN BARANG NCR 1/2 A4 2PLY Ganti baru, jika ada umur ganti tanggal lahir 7,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0322 BUKU SURAT RAWAT wait tunggu baru 3,700 BUKU

CETAKAN (FORM) G0202 BUKU BUKTI KONSULTASI GIZI Tanya pak willy 7,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0239 FORM PARTOGRAF liat kiriman nu'man 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0302 BUKU RESUM MEDIS RAWAT JALAN wait (mau lihat yg skrg berjalan dulu) 60,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0271 MAP ISI RM-KARTU LAIN-LAIN lanjut 500 LEMBAR

CETAKAN (FORM) G0274 MAP ISI RM-KARTU RAWAT INAP lanjut 4,000 LEMBAR

CETAKAN (FORM) G0275 MAP ISI RM-KARTU RAWAT JALAN lanjut ditambah map isi RM- Hemodialisa 70,000 LEMBAR

MAP ISI RM-KARTU RAWAT JALAN ditambah map isi RM- Hemodialisa

CETAKAN (FORM) G0514 STICKER APAR 70,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0293 BUKU NOTA PEMERIKSAAN FISIOTERAPI tanya novi fisiotx 1,200 BUKU

CETAKAN (FORM) G0323 FORM UNIT FISIOTERAPI tanya novi fisiotx 500 RIM

CETAKAN (FORM) G0286 FORM LEMBAR TINDAKAN FISIOTERAPI BOLBAL tanya novi fisiotx 50,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0270 KARTU KUNJUNGAN FISIOTHERAPI Ganti logo helsa (koordinasi dgn novi) 80,000 PCS 100 #VALUE!

CETAKAN (FORM) G0267 KARTU JAGA - MED 3,000 LEMBAR

CETAKAN (FORM) G0269 KARTU KUNJUNGAN BIDAN 40,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0272 KARTU LEBARAN 425,000 LEMBAR

CETAKAN (FORM) G0273 KARTU NAMA 500 PACK

Page 2 of 4
CETAKAN (FORM) G0512 LABEL STIKER - INVENTARIS 500 RIM

G0169 FORM ASKEP (1) - HIPERTEMIA (1) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0170 FORM ASKEP (10) - RISIKO ASPIRASI (10) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0171 FORM ASKEP (11) - PERFUSI JARINGAN (11) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0175 FORM ASKEP (15) - PERFUSI JAR.GASTRO (15) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0177 FORM ASKEP (17) - RISIKO TRAUMA (17) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0178 FORM ASKEP (18) - RISIKO INJURV (18) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0179 FORM ASKEP (19) - RETENSI URIN (19) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0180 FORM ASKEP (2) - MUAL (2) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0182 FORM ASKEP (21) - KONSTIPASI (21) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0183 FORM ASKEP (22) - KERUSAKAN INTEG JAR (22) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0184 FORM ASKEP (23) - RISIKO GANG. INTEG (23) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0185 FORM ASKEP (24) - GANG MOBILITAS (24) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0186 FORM ASKEP (25) - INTOLERANSI AKTIVITAS (25) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0187 FORM ASKEP (26) - KERUSAKAN INTEG KLT (26) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0188 FORM ASKEP (27) - DIFISIT PER.DIRI (27) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0189 FORM ASKEP (28) - KECEMASAN (28) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0190 FORM ASKEP (29) - GANGGUAN POLA TDR (29) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0193 FORM ASKEP (5) - NYERI KRONIS (5) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0194 FORM ASKEP (6) - POLA NAFAS (6) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0196 FORM ASKEP (8) - GANGGUAN PERT (8) Ganti Baru 70,000 RIM
CETAKAN (FORM)

G0197 FORM ASKEP (9) - PENURUNAN CURAH (9) Ganti Baru 60,000 RIM
CETAKAN (FORM)

CETAKAN (FORM) G0213 FORM CATATAN PERINTAH LISAN/ TELEPON hapus 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0201 BUKTI TINDAKAN KEPERAWATAN (PANJANG) 2PLY sudah ganti pendek 8,000 BUKU 10 80,000

CETAKAN (FORM) G0318 BUKU SURAT PENGANTAR RUJUKAN ada form baru (transfer antar RS) 9,000 BUKU 8 72,000

CETAKAN (FORM) G0535 FORM BROSUR FASILITAS DAN PELAYANAN gak tau saya 350,000 RIM 1 350,000

CETAKAN (FORM) G0212 FORM CATATAN MEDIS POLIKLINIK ganti cppt rawat jalan sudah/tinggal dikirim nukman 70,000 RIM 3 210,000

CETAKAN (FORM) G0295 FORM CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI rivisi sudah dikirim nukman 70,000 RIM 4 280,000

CETAKAN (FORM) G0222 FORM CHECK LIST PRE & POST OPERASI ganti baru 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0550 FORM CHEKLIST KESELAMATAN OPERASI (1HAL) sama seperti surgical safety 60,000 RIM 1 60,000

G0551 FORM PEMBERIAN INF DAN PERSTJUAN TDKN BEDAH/INVASI sepertinya sama,yang benar G0564 70,000 RIM 1 70,000
CETAKAN (FORM)

CETAKAN (FORM) G0243 FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK ganti FORMULIR ASSESMEN RANAP ANAK (6Hal) 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0553 FORM PETUNJUK TEKNIS KOMUNIKASI DGN TEKNIS SISBAR cancel 70,000 RIM 1 70,000

CETAKAN (FORM) G0565 FORM SURAT PENGANTAR RUJUKAN sama no.95 60,000 RIM 1 60,000

CETAKAN (FORM) G0224 BUKU CLAIM REPORT NCR 2PLY 19,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0252 BUKU KASBON/CASH ADVANCE 6,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0255 BUKU PURCHASE REQUEST 2 PLY 70,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0199 FORM ASUHAN KEPERAWATAN IGD (BOLBAL) hapus 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0211 FORM CATATAN KEPERAWATAN NEONATAL BOLBAL hapus 50,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0265 FORM ID BED RANAP DEWASA hapus 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0283 FORM LEMBAR PERTANYAAN ORANG TUA 80GR gak tau saya 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0284 FORM LEMBAR PERTANYAAN ORANG TUA BOLBAL 80GR gak tau saya 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0285 FORM LEMBAR PERTANYAAN UNTUK ORANG TUA gak tau saya 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0480 FORM PETYCASH 60,000 PCS

CETAKAN (FORM) G0321 FORM SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI hapus 5,500 RIM

CETAKAN (FORM) G0234 FORM UGD-DOKTER hapus 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0292 BUKU NOTA IZIN PASIEN PULANG rencana dihapus dr do-ir 65,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0264 FORM ID BED RANAP ANAK hapus 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0301 FORM REKAPITULASI RAWAT INAP gak tau saya 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0306 FORM SURAT DOKUMEN PENGANTAR gak tau saya 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0232 BUKU HOME CARE 3 PLY hapus gak ada homecare 10,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0317 BUKU SURAT PENGANTAR PENDERITA 2 PLY Hapus 8,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0261 FORM THT ( BOLBAL ) 80GR FORM-031 ASSESMEN AWAL POLI THT (4Hal) 3,500 RIM

CETAKAN (FORM) G0253 FORM KLINIK GIGI & MULUT ganti ini FORM-029 ASSESMEN AWAL POLI GIGI BARU (4Hal) 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0235 FORM KALA (BOLBAL) 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0236 FORM KETERANGAN KELAHIRAN 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0307 BUKU SURAT IJIN KELUAR BARANG 1/2 A4 NCR 2PLY 70,000 BUKU

CETAKAN (FORM) G0539 FORM ASSESMEN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP lihat dilogistik seperti apa 70,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0220 FORM CATATAN MEDIS POLIKLINIK BEDAH 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0228 FORM GRAFIK NICU BOLBAL 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0280 FORM LEMBAR KONSULTASI 60,000 RIM

CETAKAN (FORM) G0247 FORM PENJELASAN DR KPD PASIEN/KEL 60,000 RIM

Err:522

Page 3 of 4
FORM-007 SURGICAL SAFETY CHEKLIST(1HAL)
FORM-019 FORM-INTERVENSI DAN PENGKAJIAN ULANG NYERI (1Hal)
FORM-037 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NATUS (5Hal)
FORM-039 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
FORM-040 ASSESSMEN RESTRAIN
FORM-045 FORM PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA
FORM-046 FORM PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH
FORM-047 FORM PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH
FORM-048 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAJAL
FORM FORM SELISIH KAMAR PERAWATAN
FORM FORMULIR ESTIMASI BIAYA OPERASI
FORM FORMULIR KOMPLAIN
FORM FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA PASIEN
FORM SURAT PENGANTAR RUJUKAN
FORM SURAT PERSETUJUAN PEMBAYARAN UANG MUKA JAMINAN UMUM