Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH


Jl. Jend. S udirm an No. 1 Sam pit KodePos 74322 K alim ant an T engah
Telp. ( 05 31) 32 796 F ax. (05 31) 33 07 4
Email : bk d@kotimkab.go.id, W ebsite : http://www.bkd.kotimkab.go.id

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III


DI LINGKUNGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Diklat : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III di Lingkungan


Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun : 2019
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat,Tanggal :
Lahir
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria – Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon :
Kantor
Alamat Rumah :
Nomor Telpon :
Rumah
Nomor Handphone :
Alamat E-mail :

*).Catatan (coret yang tidak perlu) :


1.Diisi Nama Lengkap dan Titel (Gelar) Terakhir
2.Diisi Sesuai SK CPNS
3.Di Kumpulkan 1 (satu) Hari Setelah Pembukaan

Sampit, Juni 2019

Tanda Tangan,

(……………………………….)
NIP……………………………………
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jend. S udirm an No. 1 Sam pit KodePos 74322 K alim ant an T engah
Telp. ( 05 31) 32 796 F ax. (05 31) 33 07 4
Email : bk d@kotimkab.go.id, W ebsite : http://www.bkd.kotimkab.go.id

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II


DI LINGKUNGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Diklat : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III di Lingkungan


Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun : 2019
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat,Tanggal :
Lahir
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria – Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon :
Kantor
Alamat Rumah :
Nomor Telpon :
Rumah
Nomor Handphone :
Alamat E-mail :

*).Catatan (coret yang tidak perlu) :


1.Diisi Nama Lengkap dan Titel (Gelar) Terakhir
2.Diisi Sesuai SK CPNS
3.Di Kumpulkan 1 (satu) Hari Setelah Pembukaan

Sampit, Juni 2019

Tanda Tangan,

(……………………………….)
NIP……………………………………