Tirotoksikosis

Definisi

Tirotoksikosis merupakan sindroma klinis hipermetabolisme

yang terjadi akibat peningkatan hormon tiroid (tiroksin bebas/T4
dan triiodotironin/T3) yang beredar berlebihan. Berlebihnya
hormon tiroid tersebut bisa disebabkan adanya peningkatan
pembuatan ataupun peningkatan dekstruksi pada kelenjar tiroid. 1
Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi
peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan
kebutuhan vitamin, meningkatkan laju metabolisme basal, dan
menurunkan berat badan. Sedangkan efek pada sistem
kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah
jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan
kekuatan jantung. Efek lainnya antara lain peningkatan
pernafasan, peningkatan motilitas saluran cerna, efek
merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi
otot, dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar
kelenjar endokrin lain.2

Etiologi
Penggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa
hipertiroid sangat penting, disamping pembagian etiologi, primer
ataupun sekunder. Kira-kira 70% tirotoksikosis disebabkan oleh
penyakit Graves, sisanya karena gondok multinodular toksik dan
adenoma toksik.
Hipertiroid Primer Tiroroksikosis tanpa Hipertiroid
Hipertiroid sekunder

Penyakit Graves Hormon tiroid TSH-secreting

berlebih tumor
Hipertiroid Primer Tiroroksikosis tanpa Hipertiroid
Hipertiroid sekunder

(Tirotoksikosis
faktisia)

Gondok Tiroiditis sub akut Tirotoksikosis

Multinodula toksik (Viral atau De gestasi (trimester
quairvain) pertama)

Adenoma toksik Destruksi kelenjar Resistensi hormon

tiroid

Obat yodium lebih Radiasi

litium

Karsinoma tiroid

Mutasi TSH-r

Manifetasi Klinis
Pada penderita usia muda pada umumnya didapatkan
palpitasi, kecemasan, mudah lelah, hiperkinesia, diare, keringat
berlebihan, tidak tahan terhadap udara panas dan lebih suka
terhadap udara dingin. Didapatkan penurunan berat badan tanpa
disertai penurunan nafsu makan, kelenjar tiroid membesar,
didapatkan tanda-tanda mata tirotoksikosis (exoptalmus) dan
umumnya terjadi takikardi ringan. Kelemahan otot dan
kehilangan massa otot terutama pada kasus berat yang ditandai
penderita biasanya tidak mampu berdiri dari kursi tanpa bantuan.
Pada penderita diatas 60 tahun yang menonjol adalah
manifestasi kardiovaskular dan miopati dengan keluhan utama
adalah palpasi, sesak waktu melakukan aktivitas, tremor,
nervous dan penurunan berat badan. Dermopati merupakan
penebalan pada kulit terutama pada tibia bagian bawah sebagai
akibat dari penumpukan glikoaminoglikan (non pitting edema),
keadaan ini sangat jarang hanya terjadi 2-3% penderita.1
Tes Laboratorium2
Tes Fungsi tiroid
 TES T4
Nilai Rujukan :
Dewasa : 50-113 ng/L (4,5g/dl)
Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat
Diatas : diatas 16,5 g/dl
Anak-anak : diatas 15,0 g/dl
Usila : menurun sesuai penurunan kadar protein
plasma
Interpretasi :
- Meningkat : hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan,
penyakit hati kronik, penyakit ginjal, diabetes mellitus,
neonatus, obat-obatan: heroin, methadone, estrogen.
- Menurun : hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat2an
seperti androgen, kortikosteroid, antikonvulsan,
antitiroid (propiltiouracil) dll.
 TES T3
Nilai Rujukan:
Dewasa : 0,8 – 2,0 ng/ml (60-118 ng/dl)
Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat
Infant dan anak-anak kadarnya lebih tinggi.
Interpretasi
- Meningkat : hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis, tiroiditis
akut, peningkatan TBG, obat-obatan:T3 dengan dosis 25
g/hr atau lebih dan obat T4 300 g/hr atau lebih,
dextrothyroxine, kontrasepsi oral
 - Menurun : hipotiroidisme (walaupun dalam beberapa
kasus kadar T3 normal), starvasi, penurunan TBG, obat-
obatan: heparin, iodida, phenylbutazone, propylthiuracil,
Lithium, propanolol, reserpin, steroid.
 TES FT4 (FREE THYROXIN)
Nilai Rujukan: 10 - 27 pmol/L
Interpretasi
- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis
yang disebabkan kelebihan produksi T4.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme
sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.
 TES FT3 (FREE TRI IODOTIRONIN)

Nilai Rujukan : 4,4 – 9,3 pmol/L

Interpretasi :
- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis
yang disebabkan kelebihan produksi T3.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme
sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.
 Tes TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)
Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l
Interpretasi :
- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit
autoimun Hashimoto), terapi antitiroid pada
hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena
hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional
berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat
dan iodium potassium.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar
hipofisis anterior, obat-obatan misalnya aspirin,
kortikosteroid, heparin dan dopamin.
  TES TSHs (TSH 3rd Generation)
Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l (Batas pengukuran : 0,002 –
20 mIU/L)
Interpretasi

- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit

autoimun Hashimoto), terapi antitiroid pada
hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena
hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional
berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat
dan iodium potassium.
- Menurun : hipotiroidisme sekunder, hipertiroidisme
primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan
misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.
Tes menentukan penyebab gangguan fungsi tiroid
 Antibodi Tiroglobulin
Nilai rujukan : 3-42 ng/ml
Interpretasi :
- Meningkat : hipertiroidisme, subakut tiroiditis, kanker
tiroid yang tidak diterapi, penyakit Graves, tumor
benigna, kista tiroid.
- Menurun : hipotiroidisme neonatal.
 Antibodi Mikrosomal
Nilai rujukan : hasil tes negatif
Interpretasi :
Adanya antibodi mikrosomal menunjukkan penyakit tiroid
autoimun, juga dapat ditemukan pada kanker tiroid. Pada
penderita dengan pengobatan tiroksin, bila ditemukan
antibodi tiroid memberi petunjuk kegagalan fungsi tiroid.
 TS Ab
Nilai rujukan: hasil tes negatif
 Interpretasi :
TSAb ditemukan pada 70-80% penderita Graves yang tidak
mendapat pengobatan, 15% pada penyakit Hashimoto,
60% pada penderita Graves oftalmik dan pada beberapa
penderita kanker tiroid.

Tes Untuk Monitoring Terapi

Untuk memonitoring terapi tiroid maka diperlukan tes T4
Total, T3 , FT4, FT3 dan TSH seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Tujuan tes monitoring terapi untuk melihat
perkembangan terapi berdasarkan status tiroid.2

Diagnosis
Diagnosis pasti dari suatu penyakit hampir diawali oleh
kecurigaan klinis. Pemeriksaan minimal yang harus dikerjakan
bila ada kecurigaan hipertiroid adalah FT4 dan TSHs. Apabila
didapatkan peningkatan FT4 dan penurunan TSHs maka
hipertiroid dapat ditegakkan.
Apabila FT4 dan TSHs keduanya meningkat maka harus
dicurigai adanya tumor pituitari yang memproduksi TSH. Apabila
FT4 normal sedangkan TSHs rendah maka FT3 harus diperiksa,
diagnosis Grave’s disease stadium awal dan T3-secreting toxic
nodules dapat ditegakkan apabila FT3 meningkat. Apabila FT3
rendah didapat pada euthyroid sick sindrom atau pada penderita
yang mendapatkan terapi dopamin atau kortikosteroid. 1

Tatalaksana
Prinsip pengobatan tergantung dari etiologi tirotoksikosis,
usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas
pengobatan, situasi pasien (ingin mempunyai anak/tidak), resiko
pengobatan, dsb1. Pengobatan Tirotoksikosis dapat
dikelompokkan menjadi Tirostatika, Tiroidektomi, Yodium
radioaktif.1
1. Tirostatika (OAT-Obat Anti Tiroid)
PTU (Propyl thiouracil), pada umumnya dosis awal adalah 100-
150 mg setiap 6 jam, setelah 4-8 minggu dosis diturunkan
menjadi 50-200 mg sekali atau dua kali dalam sehari.
Keuntungan PTU dibanding methimazole adalah bahwa PTU
dapat menghambat konversi T4 menjadi T3 sehingga lebih
efektif dalam menurunkan hormon tiroid secara cepat.
Methimazole, mempunyai duration of action yang lebih
panjang sehingga lebih banyak digunakan sebagai single dose.
Methimazole berada dalam folikel ±20 jam. Dosis awal dimulai
dengan 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan dan selanjutnya
dosis diturunkan menjadi 5-20 mg setiap pagi sebagai dosis
rumatan.
2. Tiroidektomi
Biasanya dilakukan subtotal tiroidektomi dan merupakan pilihan
untuk penderita dengan pembesaran kelenjar gondok yang sangat
besar atau multinoduler. Operasi hanya dilakukan setelah penderita
euthyroid (biasanya setelah 6 minggu setelah pemberian OAT) dan
dua minggu sebelumnya harus dipersiapkan dengan pemberian
larutan kalium yodida (lugol) 5 tetes 2 kali sehari (dianggap dapat
mengurangi vaskularisasi sehingga mempermudah operasi)
3. Terapi Yodium Radioaktif (I)
Pemberian radiasi secara oral (minum) dilakukan apabila ada kontra
indikasi pemberian obat OAT, tidak berespon dan sering relaps
dengan OAT. Radioaktif harus diberikan bila fungsi jantung normal
dan dikontraindikasikan pada penderita hamil. Terapi radiasi
dianggap dapat menghentikan proses autoimmune pada penyakit
Graves’ namun mempunyai efek samping hipotiroidisme yang
permanent.
4. Pilihan obat lainnya
 Beta blocker. Propranolol 10 – 40 mg/hari (tid) berfungsi untuk
mengontrol gejala tahikardia, hipertensi dan fibrilasi atrium. Dapat
pula sebagai obat pembantu OAT oleh karena juga menghambat
konversi T4 ke T3.
Phenobarbital digunakan sebagai obat penenang (sedataif) dan juga
dapat mempercepat metabolisme T4 sehingga dapat menurunkan
kadar T4 dalam darah.2
Komplikasi
1. Penyakit jantung tiroid (PJT) . Diagnosis ditegakkan bila terdapat
tanda-tanda dekompensasi jantung (sesak, edem dll), hipertiroid
dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan adanya atrium
fibrilasi.
2. Tiroid (Thyroid Storm). Merupakan suatu keadaan akut berat yang
dialami oleh penderita tiritoksikosis (life-threatening severity).
Biasanya dipicu oleh faktor stress (infeksi berat, operasi dll). Gejala
klinik yang khas adalah hiperpireksia, mengamuk dan tanda tanda-
tanda hipertiroid berat yang terjadi secara tiba-tiba.
3. Periodic paralysis thyrotocsicosis ( PPT). Terjadinya kelumpuhan
secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya
bersifat sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya
hipokalemi akibat kalium terlalu banyak masuk kedalam sel otot.
Itulah sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita
makan (karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan
kedalam selh oleh insulin bersama-sama dengan kalium (K channel
ATP-ase).
4. Komplikasi akibat pengobatan. Komplikasi ini biasanya akibat
overtreatment (hipotiroidisme) dan akibat efek samping obat
(agranulositosis, hepatotoksik).²

Referensi :
1. Aru W. Sudowo et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (PAPDI),
Dalam : R. Djokomoeljanto, Hipertiroidisme dan Tirotoksikosis
Edisi 6 Jilid 2, Jakarta : Interna Publishing 2014.

2. Djokomoeljanto R. Pengelolaan Hipotiroidisme dan

hipertiroidisme secara umum. Naskah lengkap Endokrinologi
Klinis IV.Eds Johan S.Masjhur dan Sri Hartini KS Kariadi. Perkeni
Bandung 2002.