KATA PENGANTAR

Alhamdulillah karena atas rahmat dan taufikNya kami dapat menyelesaikan peodman tata naskah.
Dokumen ini kami susun sebaai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
pelaksanaan persiapan pelaksanaan akreditasi UPTD Puskesmas Kunjang

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan memlui

dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi seluruh kegiatan harus tertulis dan
apa yang tertulis harus dilaksanakan.

Semoga dokumen ini mampu memberikan arahan yang cukup bagi internal UPTD Puskesmas
Kunjang.

Kunjang, Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kunjang

Dr. Soenariadi
 DAFTAR ISI

Sistematika penulisan naskah secara umum

a. Dokumen
b. Pengendalian dokumen
c. Penomoran dokumen
d. Daftar induk dokumen

Sistematika tata naskah :

a. Format Pedoman mutu

b. Format Surat undangan
c. Format Notulen
d. Format Surat keputusan
e. Format Standar Prosedur Operasional (SPO)
f. Format Kerangka Acuan Kerja
Dokumen

Dokumen adalah suatu catatan tertulis diatas kertas yang memuat berbagai macam informasi. Salah
satu unsur penting dan vital adalah pendokumentasian dokumen. Sehingga dokumen berfungsi
sebagai alat bukti mengenai bagaimana sistem dan tata kelola suatu instansi.

Pengendalian dokumen

Dokumen dikendalikan oleh suatu instansi agar dapat bermanfaat baik secara intenal maupun
eksternal serta supaya kerahasiaan negara tetap terjaga.
a. Dokumen induk
Adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh kepala UPTD Puskesmas
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang telah didistibusikan secara internal kepada seluruh pemangku
kepentingan di tingkat UPTD Puskesmas. Dokumen ini harus diberi tanda “TERKENDALI”
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kentingan pihak eksternal.
d. Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang telah tidak berlaku karena telah mengalami perubahan dan sedianya
dokumen yang telah didistrbusikan secara internal harus ditarik dan dimusnahkan.

Penomoran dokumen

Penomoran dokumen penting untuk dapat memberikan indeks bagi penanggung jawab sekretariat
guna melakukan telusur dan memudahkanuntuk melakukan pengendalian.
Dokumen yang membutuhkan penomoran adalah :
a. Surat Keputusan yang memiliki format : 188/x.yyyy/418.48.3.100 / 2016
X adalah kode pokja dimana I adalah pokja admnistrasi dan menejemen, II adalah pokja
usaha kesehatan masyarakat dan III adalah pokja usaha kesehatan perorangan.
Y adalah nomor urut dokumen surat keputusan
b. Standar Prosedur Operasional memiliki format :ppp/PKM-KJG/SOP-sss/2016
P adalah nomor urut SPO, S adalah kode unit yang membuat SOP, misal unit farmasi diberi
kode FAR.
Surat Undangan
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNJANG

JL. SUKARNO HATTA 135 KEC. KUNJANG
Telp. (0354) 529 736

No :
Hal :
Lampiran :
KEPADA
Yth Bapak/Ibu Anggota
Tim Kelompok Kerja........

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakan rapat akreditasi, maka kami mengharap
kehadiran Bapak/Ibu pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Agenda :

Atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Kunjang

Dr. Soenariadi
19560618 198612 1 001
Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

“Tema Standar Prosedur Operasional”

No. Dokumen :
No. Revisi : xx
SPO Tanggal terbit : tt/bb/tttt
Halaman : .../..
Dr. Soenariadi
UPTD PUSKESMAS
1956061819861201001
KUNJANG
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Langkah-
langkah
7. Hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait

9. Dokumen
terkait
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNJANG

JL. SUKARNO HATTA 135 KEC. KUNJANG
Telp. (0354) 529 736

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUNJANG

KABUPATEN KEDIRI
NOMOR : 440 / .... / 418.48.3.100 / 2016

“tema Surat Keputusan”

UPTD PUSKESMAS KUNJANG TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNJANG,

Menimbang : a.

b.

c.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
2.
Dst..
3

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNJANG TENTANG
PENETAPAN “tema Surat Keputusan”
KESATU :
KEDUA :
Ditetapkan di Kunjang
Pada tanggal “tt bulan 2016”
Kepala UPTD Puskesmas Kunjang

SOENARIADI
Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNJANG

JL. SUKARNO HATTA 135 KEC. KUNJANG
Telp. (0354) 529 736

Notulen Pertemuan

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi
Daftar Hadir

No Nama Tanda- tangan.

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11.

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26 13.

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
FORMAT KERANGKA ACUAN KERJA

JUDUL

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
VI. JADWAL KEGIATAN
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Keterangan

a. Cara melaksanakan kegiatan adalah metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
b. Evaluasi pelaksanaan adalah evaluasi terhadap kesesuaian atara jadwal dengan pelaksanaan
nyata/riel dan hendaknya dicantumkan bagaimana laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut dibuat serta ditujukan kepada siapa.
c. Sistematika penulisan hendaknya ditulis dengan font calibri 12 dan spasi 1.5