FR-04

IDENTITAS MAHASISWA
I. DATA MAHASISWA
1. Nama : Novendra Farhan
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Nomor ujian / Jalur Seleksi : 032-6316/ UMPN
4. Program Studi/Program : Teknik Elektronika (DIII) / Kelas Pagi
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon/ 01 November 2000
6. Jenis Kelamin : PRIA
7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
8. Agama : Islam
9. Golongan darah :O
10. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi 166 Cm, Berat47 Kg
11. Alamat : Jl. Angkatan 66 Lr. Harapan 1 No.1917
RT/RW024/007 Telp.081222762775 HP.081222762775 Email : novendrafarhan@gmail.com
Kabupaten/Kota PALEMBANG Kode Pos 30128
13. Tahun Masuk : 2019
14. Asal Sekolah a. SMA /MA/SMK : SMA NEGERI 3 PALEMBANG
b. Lulus Tahun : 2019
c. Nomor Ijazah :0
d. Data Nilai :
1. Nomor SKHUN : 0
2. Nilai rata-rata ujian sekolah : 8.60
3. Nilai rata-rata ujian nasional : 5.33

II. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA

1. Ayah
a. Nama : Rovinus Hutapea
b. Tempat/Tgl lahir : Cirebon/ 23 Maret 1973
c. Pendidikan : Tamat SMTA
d. Pekerjaan : Lain - lain
e. Penghasilan Ortu/Bulan : 0 s.d Rp 1.000.000
f. Alamat : Blok Puncel
Desa Karangwangi, Kec. Depok
RT/RW007/003 Telp.+6281222762775
Kabupaten/Kota KABUPATEN CIREBON Kode Pos 45653
2. Ibu
a. Nama : Romlah
b. Tempat/Tgl lahir : Cirebon/ 07 April 1972
c. Pendidikan : Tamat SMTA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Blok Puncel
Desa Karangwangi, Kec. Depok
RT/RW007/003 Telp.+6281222762775
Kabupaten/Kota KABUPATEN CIREBON Kode Pos 45653
Palembang, 02 Juli 2019

...................................
 FR-05
SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Novendra Farhan
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon/ 01 November 2000
Jurusan/Prodi : Teknik Elektronika (DIII)
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Jl. Angkatan 66 Lr. Harapan 1 No.1917, PALEMBANG RT. 024 RW. 007
KODE POS. 30128 TELP. 081222762775
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik Negeri
Sriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang berlaku di
Politeknik Negeri Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 02 Juli 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

................................... NOVENDRA FARHAN

 FR-06
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rovinus Hutapea
Hubungan Keluarga : Ayah
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon/ 23 Maret 1973
Pekerjaan : Lain - lain
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Blok Puncel
Desa Karangwangi, Kec. Depok, KABUPATEN CIREBON RT. 007 RW.
003
Kode Pos. 45653 TELP. +6281222762775
adalah orang tua / wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya ;
Nama : Novendra Farhan
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon/ 01 November 2000
Jurusan : Teknik Elektronika (DIII)
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Jl. Angkatan 66 Lr. Harapan 1 No.1917, PALEMBANG RT. 024 RW. 007
Kode Pos. 30128 TELP. 081222762775
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik
Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya
dikeluarkan dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik
Politeknik Negeri Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri
Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 02 Juli 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Calon Mahasiswa Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

NOVENDRA FARHAN .............................

(tandatangan dan nama terang)
 FR-07
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rovinus Hutapea
Alamat : Blok Puncel
Desa Karangwangi, Kec. Depok, KABUPATEN CIREBON RT. 007 RW.
003
Kode Pos. 45653 TELP. +6281222762775
Adalah orang tua calon mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2019/2020 yang masuk melalui
Jalur Penerimaan Ujian Masuk Politeknik Negeri (UMPN) :
Nama : Novendra Farhan
No Ujian : 032-6316
Lulus di Program Studi : Teknik Elektronika (DIII)
Asal Sekolah : SMA NEGERI 3 PALEMBANG
Alamat : Jl. Angkatan 66 Lr. Harapan 1 No.1917, PALEMBANG RT. 024 RW. 007
Kode Pos. 30128 TELP. 081222762775
Email : novendrafarhan@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa putra/putri kami yang sudah melakukan pendaftaran ulang (registrasi)
sebagai Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2019/2020, bersedia untuk :
1. Tidak akan MENGUNDURKAN DIRI sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya. Apabila
mengundurkan diri maka sekolah asal akan diberi sanksi;
2. Jika mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Polieknik Negeri Sriwijaya dengan alasan apapun, tidak
menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan;
3. Membayar SPP setiap semester tepat pada waktunya;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab.

Palembang, 02 Juli 2019

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

......................................
(tanda tangan dan nama terang)
 FR-08

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DASAR KEDISIPLINAN (DIKSARLIN)
YANG DIIKUTI CALON MAHASISWA BARU
TAHUN 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rovinus Hutapea

Alamat : Blok Puncel
Desa Karangwangi, Kec. Depok, KABUPATEN CIREBON RT. 007 RW. 003
Kode Pos. 45653 TELP. +6281222762775

Orang tua/wali dari Calon Mahasiswa :

Nama : Novendra Farhan

No Peserta : 032-6316
Lulus di Program Studi : Teknik Elektronika (DIII)
Alamat : Jl. Angkatan 66 Lr. Harapan 1 No.1917, PALEMBANG RT. 024 RW. 007
Email : novendrafarhan@gmail.com
Telepon : 081222762775

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Anak saya tersebut diatas sehat jasmani dan rohani sesuai dengan hasil pemeriksaan dari rumah sakit atau
puskesmas (terlampir).
2. Saya memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Diksarlin tahun 2019, sesuai
dengan Peraturan Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya No.1 Tahun 2018 tentang Peraturan Akademik dan Tata
Tertib Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya.
3. Saya telah memahami dan mengetahui Peraturan Direktu Politeknik Negeri Sriwijaya Nomor 1 Tahun 2019
tantang Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan Dasar Kedisiplinan Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya pada
Pasal 22 sebagai berikut:
(1) Kelulusan peserta kegiatan Diksarlin dikategorikan sebagai berikut:
a. Lulus;
b. Lulus bersyarat; dan
c. Tidak lulus
(2) Kategori lulus ditetapkan jika peserta memenuhi kehadiran kegiatanDIksarlin secaea penuh dan kewajiban
sebagaimana dimaksud pada pasal 15;
(3) Kategori lulus bersyarat diklasifikasikan atas:
a. Lulus bersyarat kategori ringan, ditetapkan jika 1 (satu) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan/atau tidak
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;
b. Lulus bersyarat kategori sedang , ditetapkam jika 2(dua) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan /atau tiak
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;dan
c. Lulus bersyarat kategori berat, ditetapka jika 3 (tiga) kali tidak mengisi daftar kehadiran atau dalam satu hari
dengan alas an izin atau sakit dan/atau tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15
4. Kategori tidak lulus, ditetapkan jika tidak hadir lrbih dari 1 (satu) hari penuh dan /atau tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud pada Pasal 15.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Palembang, 02 Juli 2019
Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000
......................................
(tanda tangan dan nama terang)