FORMULIR PENDAFTARAN

Kompetisi Debat Sastra Tingkat SMA

Komunitas Salihara 2019

Nama Kelompok :
Mewakili Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kontak Penanggungjawab Kelompok (bisa guru atau wakil siswa)
No telepon :
Email :
Jumlah Peserta :
Data Guru Pembimbing/Wali Orangtua Murid
- Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Email :
No telepon :
Data Peserta (diisi sesuai jumlah peserta siswa, minimal 3 dan maksimal 7)
1. Nama Lengkap Siswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Siswa :
Tingkat (yang berlaku hingga
final kompetisi 19 Oktober 2019) :
Email :
No telepon :

2. Nama Lengkap Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Siswa :
Tingkat (yang berlaku hingga
final kompetisi 19 Oktober 2019) :
Email :
No telepon :

3. Nama Lengkap Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :
 Nomor Induk Siswa :
Tingkat (yang berlaku hingga
final kompetisi 19 Oktober 2019) :
Email :
No telepon :

4. Nama Lengkap Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Siswa :
Tingkat (yang berlaku hingga
final kompetisi 19 Oktober 2019) :
Email :
No telepon :

5. Nama Lengkap Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Siswa :
Tingkat (yang berlaku hingga
final kompetisi 19 Oktober 2019) :
Email :
No telepon :

6. Nama Lengkap Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Siswa :
Tingkat (yang berlaku hingga
final kompetisi 19 Oktober 2019) :
Email :
No telepon :

7. Nama Lengkap Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Siswa :
Tingkat (yang berlaku hingga
final kompetisi 19 Oktober 2019) :
Email :
No telepon :

Dengan ini menyatakan mengikuti Kompetisi Debat Sastra Tingkat SMA 2019 yang
diselenggarakan oleh Komunitas Salihara. Serta menyetujui dan melengkapi segala syarat dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Komunitas Salihara dalam proses penyelenggaraan
Kompetisi Debat Sastra Tingkat SMA 2019. Pihak peserta menyetujui batas waktu pengiriman
karya pada tanggal 3 September 2019 pkl 23.59 WIB. Apabila tidak memenuhi syarat dan
ketentuan tersebut atau mengundurkan diri dari kompetisi ini, wajib melapor pada Pihak
Penyelenggara sebelum penutupan pendaftaran atau tanggal 17 Agustus 2019. Pengunduran
diri dari Pihak Peserta akan menyebabkan kehilangan akses pada seluruh materi karya yang
diberikan Pihak Penyelenggara.
Terlampir bersama formulir ini, fotokopi KTP/Kartu Pelajar peserta siswa dan guru
pembimbing/wali orangtua murid serta surat persetujuan mengikuti Kompetisi Debat Sastra
Tingkat SMA 2019 dari pihak sekolah ___________(sebutkan nama sekolah) atau orangtua
murid siswa peserta atas nama _____(sebutkan nama orangtua)*

*pilih salah satu

Perwakilan Kelompok ___(sebutkan nama kelompok)

Ttd
Nama dan jabatan