Metbolisme kalsium

Kalsium adalah unsur kelima paling melimpah di manusia tubuh, dengan? 1000 g hadir pada
orang dewasa. Memainkan peran kunci dalam mineralisasi tulang, serta luas berbagai fungsi biologis.
Kalsium adalah elemen penting yang hanya tersedia bagi tubuh melalui sumber makanan.
Rekomendasi kalsium diet saat ini berkisar dari 1000 hingga 1500 mg / hari, tergantung pada usia
(1). Pada beberapa individu, khususnya orang tua (2), suplemen kalsium mungkin diperlukan untuk
mencapai asupan kalsium yang direkomendasikan. Kebutuhan kalsium tergantung pada keadaan
kalsium metabolisme, yang diatur oleh tiga mekanisme utama: penyerapan usus, reabsorpsi ginjal,
dan pergantian tulang. Ini pada gilirannya diatur oleh satu set hormon yang berinteraksi, termasuk
hormon paratiroid (PTH), 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25 (OH) 2D], kalsium terionisasi itu sendiri, dan
korespondensinya reseptor di usus, ginjal, dan tulang.
Ulasan singkat ini berfokus pada mekanisme utama dalam usus, ginjal, dan tulang yang
terlibat dalam regulasi metabolisme kalsium pada manusia. Ini memberikan gambaran
keseimbangan kalsium dan homeostasis dalam kesehatan. Karena hubungan yang saling tergantung
antara kalsium dan fosfor untuk mineralisasi di tulang dan jaringan lunak, ulasan ini juga membahas
interaksi antara keseimbangan kalsium dan fosfor dan homeostasis, yang disregulasi yang terjadi
pada penyakit ginjal kronis-mineral dan gangguan tulang (CKD-MBD) (3), dan dampak kalsium
suplementasi pada homeostasis fosfat.

Distribusi Kalsium
Kalsium memainkan peran penting dalam berbagai fungsi biologis, baik dalam bentuk ion
bebas atau kompleks terikat. Satu dari fungsi yang paling penting sebagai kalsium terikat adalah
dalam kerangka mineralisasi. Sebagian besar kalsium tubuh total (> 99%) hadir dalam kerangka
sebagai kompleks kalsium-fosfat, terutama sebagai hidroksiapatit, yang bertanggung jawab untuk
sebagian besar sifat material tulang (4). Dalam tulang, kalsium melayani dua tujuan utama: ini
memberikan kekuatan kerangka dan, secara bersamaan, menyediakan toko yang dinamis untuk
mempertahankan intra dan ekstraseluler kolam kalsium.
Kalsium non tulang mewakili > 1% dari total kalsium tubuh (~ 10 g pada orang dewasa).
Namun, ini konstan dan cepat tukar dalam berbagai sumber kalsium dan bertanggung jawab untuk
berbagai fungsi penting, termasuk ekstra dan pensinyalan intraseluler, transmisi impuls saraf, dan
kontraksi otot (5,6). Kalsium serum berkisar dari ~8,8 hingga 10,4 mg / dl (2,2 hingga 2,6 mM) pada
subyek sehat. Terdiri dari ion bebas (~ 51%), kompleks terikat protein (~ 40%), dan kompleks ionik (~
9%) (7). Untuk menghindari keracunan kalsium, itu konsentrasi serum kalsium terionisasi dijaga
dengan ketat dalam kisaran fisiologis 4,4 hingga 5,4 mg / dl (1,10 hingga 1,35 mM). Kalsium non-ion
terikat pada berbagai protein dan anion di kolam ekstra dan intraseluler. Calciumbinding utama
protein termasuk albumin dan globulin dalam serum dan kalmodulin dan protein pengikat kalsium
lainnya dalam sel. Itu kompleks ionik utama dalam serum adalah kalsium fosfat, kalsium karbonat,
dan kalsium oksalat.

Keseimbangan Kalsium
Keseimbangan kalsium mengacu pada keadaan penyimpanan tubuh kalsium pada
kesetimbangan selama beberapa periode waktu yang panjang (biasanya beberapa hari, minggu, atau
bulan). Ini hasil dari efek bersih dari penyerapan usus dan kelenjar ginjal, usus, dan keringat ekskresi
pada kalsium tulang, kelompok kalsium yang dominan. Tulang menyeimbangkan perubahan
sepanjang umur normal, tergantung pada tingkat relatif pembentukan dan resorpsi tulang. Anak-
anak berada dalam keseimbangan tulang positif (pembentukan> resorpsi), yang memastikan
pertumbuhan tulang yang sehat. Dewasa muda yang sehat berada di keseimbangan tulang netral
(pembentukan= resorpsi) dan miliki mencapai massa tulang puncak. Individu lanjut usia biasanya
dalam keseimbangan tulang negatif (pembentukan< resorpsi), yang menyebabkan keropos tulang
terkait usia. Faktor yang mempromosikan positif keseimbangan tulang pada orang dewasa termasuk
olahraga, anabolik dan antiresorptif obat-obatan, dan kondisi yang mendorong pembentukan tulang
over resorpsi tulang (mis., sindrom "tulang lapar", kanker prostat osteoblastik). Di sisi lain,
imobilisasi, berat badan, dan defisiensi steroid jenis kelamin yang lain, menghasilkan keseimbangan
tulang negatif.
Konten mineral tulang, yang diukur dengan teknik pencitraan seperti dual x-ray
absorptiometry dan computed tomography, memberikan perkiraan total kalsium tubuh yang baik.
Diukur lebih jangka waktu yang lama (biasanya > 1 tahun), mineral tulang konten mengukur
keseimbangan kalsium jangka panjang. Konten mineral tulang meningkat sepanjang masa kanak-
kanak (8), puncak pada masa remaja (9), tetap relatif konstan di awal / akhir dewasa (10), dan
menurun di usia tua (Basis Data Penduduk Normal, DPX-IQ Manual Rujukan, Versi Dokumentasi
5/96; Lunar Corporation, Madison, WI).
Pengukuran longitudinal untuk kandungan mineral tulang informasi tentang perubahan
keseimbangan kalsium tetapi tidak menilai mekanisme yang terlibat dalam menjaga keseimbangan
kalsium. Ini membutuhkan studi keseimbangan metabolisme kalsium yang mengukur asupan dan
ekskresi (11). Ketika keseimbangan kalsium dikombinasikan dengan kinetika kalsium, tindakan
langsung pembentukan tulang, resorpsi tulang, dan sekresi usus endogen dapat diukur (12).
Misalnya, keseimbangan kalsium positif pada remaja (mis., usia rata-rata 13 tahun) dicapai dengan
tingkat pembentukan tulang yang lebih tinggi, resorpsi, retensi dan penyerapan kalsium tulang
bersih dan kalsium urin lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa muda (mis., usia rata-rata
22 tahun) dalam keseimbangan netral (Gambar 1A). Jenis Kelamin (13) dan ras (14) variasi
keseimbangan kalsium pada remaja juga telah diidentifikasi. Ini bisa dilihat pada remaja kulit hitam
Amerika, yang memiliki tingkat penyerapan kalsium yang lebih tinggi, meningkat bersih retensi
kalsium skeletal, dan kalsium urin lebih rendah dari putih Remaja Amerika (Gambar 1B) (14).
Perbedaan seperti itu mungkin menjelaskan massa tulang yang lebih tinggi pada orang Amerika kulit
hitam dibandingkan dengan orang kulit putih Amerika yang terjadi di masa kecil (15,16) dan dewasa
(17) dan berlanjut hingga usia lanjut (2). Asupan kalsium makanan merupakan penentu utama
kalsium menyeimbangkan, terutama selama masa remaja, periode puncak pertambahan massa
tulang. Suplemen kalsium untuk diet lansia mencegah keropos tulang terkait usia (18) dan terbentuk
terapi untuk pencegahan osteoporosis terkait usia.
Gambar 1. (A) Transportasi kalsium
pada wanita dan anak perempuan.
Penyerapan usus, deposisi tulang,
resorpsi tulang, dan retensi tulang
secara signifikan lebih rendah,
sedangkan ekskresi urin secara
signifikan lebih tinggi pada wanita (n 11;
usia rata-rata, 22 tahun) dibandingkan
anak perempuan (n 14; usia rata-rata,
13 tahun) (12). (B) Perbedaan ras dalam
kalsium transportasi pada gadis-gadis
Amerika. Deposisi tulang dan retensi
tulang secara signifikan lebih rendah,
sedangkan ekskresi urin adalah secara
signifikan lebih tinggi pada anak
perempuan kulit putih (n 14; usia rata-
rata, 13,7 tahun) versus gadis kulit hitam
(n 14; usia rata-rata, 12,8 tahun). Nilai-
nilai itu berarti SD (mg / d). * Perbedaan
signifikan dalam nilai rata-rata (14).
Homeostasis Kalsium
Homeostasis kalsium sebagian besar diatur melalui terintegrasi sistem hormonal yang
mengontrol transportasi kalsium dalam usus, ginjal, dan tulang. Ini melibatkan dua hormon pengatur
kalsium utama dan reseptornya — PTH dan reseptor PTH (PTHR) (19) dan 1,25 (OH) 2D dan reseptor
vitamin D (VDR) (20) —sebagai mana kalsium serum terionisasi dan penginderaan kalsium reseptor
(CaR) (Gambar 2) (21).
Homeostasis kalsium serum telah berevolusi secara bersamaan mempertahankan kadar
kalsium terionisasi ekstraseluler dalam fisiologis Kisaran sementara memungkinkan aliran kalsium ke
dan dari esensial toko. Penurunan kalsium serum menonaktifkan CaR di kelenjar paratiroid untuk
meningkatkan sekresi PTH, yang bekerja pada PTHR di ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium
tubular, dan dalam tulang untuk meningkatkan penyerapan tulang bersih. Peningkatan PTH juga
merangsang ginjal untuk meningkatkan sekresi 1,25 (OH) 2D, yang mengaktifkan VDR dalam usus
untuk meningkatkan penyerapan kalsium, di kelenjar paratiroid untuk mengurangi sekresi PTH, dan
di tulang untuk meningkatkan resorpsi. Penurunan kalsium serum mungkin juga menonaktifkan CaR
di ginjal untuk meningkatkan kalsium reabsorpsi dan mempotensiasi efek PTH. Ini terintegrasi
respons hormonal mengembalikan kalsium serum dan menutup yang negative umpan balik. Dengan
peningkatan kalsium serum, tindakan ini dibalik, dan respons hormon terintegrasi berkurang kalsium
serum. Bersama-sama, mekanisme umpan balik negatif ini membantu mempertahankan kadar
kalsium serum total pada orang sehat dalam kisaran fisiologis yang relatif sempit ~ 10%.

Gambar 2. Regulasi homeostasis kalsium serum.

Kalsium serum homeostasis diatur oleh umpan balik
negatif yang cepat jalur hormonal yang melibatkan
konsentrasi kalsium terionisasi dalam serum (Ca,
panah hijau) dan sekresi paratiroid hormon (PTH,
panah biru) dari paratiroid. Sebuah air terjun dalam
kalsium serum (2 Ca) menonaktifkan reseptor
kalsium dalam sel paratiroid (CaR; lingkaran hijau)
dan meningkatkan sekresi PTH (1 PTH), yang
mengembalikan kalsium serum (1 Ca) dengan
mengaktifkan reseptor paratiroid (PTHR; lingkaran
biru) di tulang, meningkat resorpsi kalsium, dan di
ginjal, meningkatkan tubular reabsorpsi kalsium. Di
ginjal, peningkatan sekresi PTH menambah efek
restoratif kalsium dengan meningkatkan sekresi dari
1,25-dihydroxyvitamin D (1,25D; panah merah), yang
bertindak pada reseptor vitamin D (VDR, lingkaran
merah) dalam usus, meningkat penyerapan kalsium
aktif dan meningkatkan penyerapan kalsium pada
tulang.
Hipokalsemia dan Hiperkalsemia
Hipokalsemia dan hiperkalsemia adalah istilah yang digunakan untuk klinis merujuk pada
konsentrasi kalsium serum rendah dan tinggi yang tidak normal. Perlu dicatat bahwa, karena sekitar
setengah dari serum kalsium terikat protein, kalsium serum abnormal, seperti yang diukur dengan
kalsium serum total, dapat terjadi sekunder akibat gangguan protein serum daripada sebagai
konsekuensi dari perubahan dalam kalsium terionisasi. Hiperkalsemia dan hipokalsemia
mengindikasikan gangguan serius homeostasis kalsium tetapi jangan pada mereka sendiri
mencerminkan keseimbangan kalsium. Mereka dapat diklasifikasikan oleh utama organ yang
bertanggung jawab atas gangguan homeostasis kalsium, meskipun secara klinis lebih dari satu
mekanisme selalu terjadi terlibat.

Penyerapan Kalsium di Intestinal

Asupan dan penyerapan makanan sangat penting untuk mencukupi kalsium untuk menjaga
simpanan tubuh yang sehat. Sekitar 30% dari kalsium diet yang dikonsumsi pada orang dewasa yang
sehat diserap oleh usus kecil. Penyerapan kalsium adalah fungsi aktif transportasi yang dikendalikan
oleh 1,25 (OH) 2D, yang khususnya penting pada asupan kalsium rendah, dan difusi pasif, yang
mendominasi pada asupan kalsium tinggi. Biasanya, pada kalsium normal asupan, 1,25 (OH)
transportasi 2D bergantung pada mayoritas penyerapan, sedangkan hanya 8 hingga 23% dari
keseluruhan penyerapan kalsium disebabkan oleh difusi pasif (22).
Karena hampir semua asupan kalsium dari makanan diserap Usus atas, makanan sering atau
suplemen oral mempromosikan penyerapan kalsium bersih. Ketersediaan hayati dari makanan
kalsium bisa ditingkatkan. Aluminium hidroksida, yang mengikat diet fosfat (23), bila dikonsumsi
berlebihan menyebabkan hiperkalsururia dari peningkatan penyerapan kalsium (24). Di sisi lain
tangan, penyerapan kalsium diturunkan jika ketersediaan hayati kalsium diet diturunkan oleh agen
pengikat kalsium seperti selulosa, fosfat, dan oksalat. Berbagai penyakit usus kecil, termasuk
sariawan dan sindrom usus pendek, bisa mengakibatkan malabsorpsi kalsium yang parah.
Penyerapan Kalsium yang tinggi terjadi dari kondisi yang meningkatkan level serum 2D
1,25 (OH) seperti yang terjadi pada sarkoidosis, meningkatkan kadar serum 25 (OH) D dari keracunan
vitamin D, atau asupan kalsitriol atau analognya yang berlebihan. Penyerapan kalsium yang tinggi
mudah berkembang pada anak-anak dan pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) ketika mereka
menerima jumlah kalsium diet yang melebihi kemampuan ginjal mereka untuk menyaring dan
mengeluarkan beban kalsium (25).
Penyerapan Kalsium yang rendah yang disebabkan hanya oleh pola makan rendah kalsium
jarang terjadi, karena mekanisme homeostatisnya sangat efisien dan mempertahankan kalsium
serum dalam fisiologis rendah kisaran dengan menambah simpanan kalsium dalam tulang. Namun,
penyerapan kalsium yang rendah sering terjadi pada keadaan serum 1,25 (OH) 2D rendah, atau tidak
sesuai, seperti yang terjadi pada Kekurangan vitamin D kronis, osteomalacia, dan rakhitis atau pada
gangguan 1,25 (OH) produksi 2D seperti yang terjadi pada CKD.

Pembentukan Kalsium Tulang

Tulang secara terus menerus berubah dengan mekanisme seluler yang terkoordinasi untuk
menyesuaikan kekuatannya dengan perubahan kebutuhan pertumbuhan dan latihan fisik (26).
Tulang tua, rusak, dan tidak dibutuhkan adalah dihapus oleh resorpsi, dan tulang baru kemudian
diendapkan dengan formasi. Penyakit yang mempengaruhi salah satu atau keduanya proses
menyebabkan homeostasis kalsium terganggu.
Pembentukan kalsium yang tinggi adalah hasil dari meningkatnya proses penyerapan ulang jaringan
tulang seperti yang terjadi pada metastasis kanker tulang osteoklastik, hiperparatiroidisme primer,
dan keracunan vitamin D. Pada pasien CKD dengan penyakit tulang adinamik, hiperkalsemia segera
terproduksi karena tulang tidak dapat mengambil kalsium (27).
Pembentukan kalsium yang rendah adalah hasil dari bertambahnya bentukan jaringan tulang
seperti yang terjadi pada "tulang lapar", postparatiroidektomi primer dan metastasis kanker tulang
osteoblastik. Hipotesis yang ada adalah bahwa tulang dapat melepaskan, dan menghilangkan
kalsium dari, sirkulasi oleh mekanisme aktif terpisah dari sistem pembentukan(28). Namun,
meskipun tulang berperan sebagai buffer sementara untuk mengambil dan melepaskan kalsium
serum, yang Mekanisme ini sebagian besar pasif dan didorong oleh kalsium serum konsentrasi itu
sendiri.
Ekskresi Kalsium Ginjal
Ekskresi kalsium pada ginjal diatur oleh dua mekanisme utama: reabsorpsi kalsium tubulus
dan menyaring beban kalsium (29) Gangguan pada salah satu atau kedua mekanisme ini
menyebabkan homeostasis kalsium abnormal. Pada CKD, gangguan pada kalsium homeostasis
adalah umum dan, ketika GFR menurun, gangguan dalam kalsium homeostasis meningkat (30).
Hypercalcemia reabsorptive tubular muncul dari berkelanjutan peningkatan reabsorpsi kalsium
tubular seperti yang terjadi pada primer hiperparatiroidisme, penipisan natrium, obat tiazid, dan
menonaktifkan mutasi pada CaR.
Hipokalsemia reabsorpsi tubular timbul dari berkelanjutan penurunan reabsorpsi kalsium tubular
seperti yang terjadi pada pascaoperasi hipoparatiroidisme, kelainan pada kompleks PTHR, dan
mengaktifkan mutasi CaR.
Hiperkalsemia GFR terjadi ketika input kalsium menjadi sirkulasi melebihi pengangkatannya dengan
penyaringan ginjal tingkat independen dari tingkat reabsorpsi kalsium tubular (29). Ini mudah terjadi
pada anak-anak dan pasien dengan CKD (25). Di keadaan GFR berkurang, bahkan masukan kalsium
normal ke dalam sirkulasi dari usus atau tulang dapat menyebabkan hiperkalsemia. Ini Juga penting
untuk dicatat bahwa hiperkalsemia itu sendiri merugikan fungsi ginjal, dan penurunan GFR sering
merupakan komponen penting hiperkalsemia apa pun.

Interaksi kalsium dan fosfat

Kalsium dan fosfat (fosfor anorganik) berinteraksi di beberapa proses mendasar. Dalam kerangka itu,
kalsium dan metabolisme fosfat bekerja dalam kelompok dengan osteoblas, osteosit, dan protein
matriks ekstraseluler (31) untuk termineralisasi osteoid seperti yang disimpan. Di sisi lain,
nonskeletal jaringan, ada sistem regulasi yang kurang dipahami yang mencegah endapan berbahaya
kompleks kalsium-fosfat dalam jaringan lunak (32,33). Pada CKD, kalsifikasi jaringan lunak sering
terjadi. Kalsifikasi dalam pembuluh darah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas (34), yang dapat
diprediksi dari kadar serum produk fosfat dan kalsium-fosfat (35).
Ada lebih sedikit studi keseimbangan fosfat daripada kalsium studi, sebagian karena isotop fosfor
kurang setuju dengan studi kinetik dan juga karena fosfor yang sebelumnya dianggap sebagai
pendamping kalsium yang pasif fluks di usus dan tulang. Pemahaman tentang regulasi PT
homeostasis fosfat juga tertinggal dari kalsium. Namun, dengan penjelasan peran fosfatonin (36) dan
transporter fosfat yang tergantung-natrium (37) di metabolisme fosfat, pengaturan serum dan fosfat
interaksinya dengan homeostasis kalsium menjadi lebih jelas. Sistem hormonal yang mengatur
homeostasis fosfat melibatkan dua hormon utama: fibroblast growth factor 23 (FGF- 23) dan
kompleks reseptor FGF / Klotho dan PTH dan PTHR (Gambar 3).
Peningkatan serum fosfat merangsang sekresi FGF-23 dari tulang, yang bekerja pada ko-transporter
Na / Pi II pada proksimal sel tubular ginjal untuk mengurangi reabsorpsi fosfat (38) Bersamaan, FGF-
23 mengurangi sekresi ginjal 1,25 (OH) 2D, yang mengurangi penyerapan fosfat usus. Efek
keseluruhannya adalah mengurangi serum fosfat menjadi normal level. Pengurangan serum fosfat
memiliki tindakan yang berlawanan dan, dengan mengurangi serum FGF-23, mengarah pada
pemulihan serum fosfat.
Level serum PTH, yang merupakan pusat homeostasis kalsium, juga memainkan peran kunci dalam
homeostasis fosfat. Peningkatan serum PTH yang bekerja pada co-transporter ginjal Na / Pi ll (39)
menurun reabsorpsi fosfat ginjal dan serum fosfat, sedangkan penurunan PTH meningkatkan
reabsorpsi fosfat ginjal dan serum fosfat. Perlu dicatat bahwa PTH memiliki efek pada sekresi 2D
1,25 (OH) yang berlawanan dengan FGF-23. Meningkat PTH merangsang sekresi 1,25 (OH) 2D,
sedangkan meningkat FGF-23 mengurangi sekresi 2D 1,25 (OH). Sebaliknya, penurunan PTH
mengurangi sekresi 2D 1,25 (OH), sedangkan penurunan FGF-23 meningkatkan sekresi 2D 1,25 (OH).
Dengan demikian, ada koordinasi canggih antara kalsium dan homeostasis fosfat. Gangguan
koordinasi ini oleh penyakit (seperti CKD) memiliki implikasi penting dalam regulasi kalsium serum
dan fosfat dan kecenderungan untuk mengembangkan kalsifikasi jaringan ektopik.
Ketika fungsi ginjal menurun dan CKD berkembang, meningkat retensi fosfat menghasilkan
peningkatan serum fosfat dan Level FGF-23 (40). Sementara itu, pengurangan penyerapan kalsium
disebabkan oleh penurunan sekresi 2D 1,25 (OH) menyebabkan penurunan kalsium serum dan
peningkatan PTH. Dengan demikian, kecenderungan untuk berkembang hiperfosfatemia pada CKD
tertunda untuk waktu yang lama FGF-23 dan PTH, yang mengimbangi dengan mengurangi ginjal
reabsorpsi fosfat dan mengurangi penyerapan fosfat usus. Namun, akhirnya, ketika fungsi ginjal
terus menurun, hiperfosfatemia frank berkembang. Risiko ektopik kalsifikasi dan produk kalsium-
fosfat yang meningkat tetap ada relatif rendah selama kalsium serum tetap rendah. Namun, setiap
peningkatan kadar kalsium serum yang disebabkan oleh kondisi seperti itu sebagai pengembangan
hiperparatiroidisme tersier atau overtreatment dengan suplemen kalsium dan vitamin D sangat
meningkatkan risiko kalsifikasi ektopik.

Keseimbangan Fosfor
Keseimbangan fosfor meliputi organik dan anorganik formulir. Keseimbangan fosfor, seperti kalsium,
juga dipertahankan oleh penyerapan usus, ekskresi ginjal, dan akresi tulang. Namun, ada beberapa
perbedaan penting antara fosfor dan keseimbangan kalsium. Penyerapan fosfor jarang terbatas.
Fosfor diet, yang sejajar dengan protein diet, adalah hadir dalam kelimpahan di sebagian besar
makanan; ini berbeda dengan kalsium, yang terbatas pada beberapa item makanan. Diet fosfor
diserap hampir dua kali lebih efisien dari makanan kalsium. Jadi, penyerapan fosfor, tidak seperti
kalsium, jarang terjadi masalah gizi. Memang, di CKD, di mana renal fosfat ekskresi terganggu, fosfor
makanan berkurang diperlukan penyerapan untuk menghindari hiperfosfatemia.
Tulang adalah toko utama untuk fosfor dan kalsium. Namun, ada banyak toko fosfor yang lebih besar
daripada kalsium dalam jaringan lunak, mencerminkan peran sentral fosfor dalam metabolisme
energi, pensinyalan intraseluler, dan struktur sel. Orang dewasa yang sehat memiliki 1400 mg fosfor
dalam makanan. Dari jumlah ini, 900 mg jaring diserap. Dalam keseimbangan netral, 200 mg fosfor
memasuki tulang dan daun dengan jumlah yang sama formasi dan resorpsi, masing-masing, dengan
900 mg iekskresikan dalam urin.

Homeostasis Fosfat
Homeostasis fosfat memiliki beberapa perbedaan penting dari homeostasis kalsium. Pertama,
reseptor yang merasakan level serum fosfat belum diidentifikasi. Kedua, perubahan konsentrasi
serum fosfat mudah ditoleransi; kisaran fisiologisnya luas, ada fluktuasi yang ditandai dalam kadar
serum dengan makanan, dan anak-anak memiliki jauh lebih tinggi nilai dari orang dewasa. Akhirnya,
respons dosis antar serum konsentrasi fosfat dan FGF-23 jauh lebih cepat daripada bahwa antara
kalsium dan hormon pengaturnya. Di sisi lain, ekskresi fosfat ginjal diatur dengan ketat kalsium, dan
ginjal adalah organ utama yang mengatur keduanya kalsium (29) dan fosfat homeostasis (41).
Hipofosfatemia dan Hiperfosfatemia
Seperti kalsium, hiperfosfatemia, dan hipofosfatemia jangan mencerminkan keseimbangan fosfor.
Ini dapat diklasifikasikan oleh organ utama yang bertanggung jawab atas gangguan homeostasis.
Penyerapan Fosfat Usus
Hiperfosfatemia dan hipofosfatemia jarang bersifat serap asalnya, karena sebagian besar fosfor
diserap secara pasif dan tidak oleh transport aktif yang bergantung pada 1,25 (OH) 2D sistem.
Namun, bioavailabilitas fosfor dapat terjadi dikurangi dengan penggunaan berlebihan senyawa yang
mengikat fosfat makanan, seperti aluminium hidroksida (23), dan dapat menghasilkan osteomalacia
hipofosfatemia simptomatik.
Renovasi Fosfat Tulang
Abnormalitas remodeling tulang didominasi oleh perubahan homeostasis kalsium dan jarang
menimbulkan relevan secara klinis gangguan pada homeostasis fosfat.
Ekskresi Fosfat Ginjal
Ekskresi fosfat ginjal diatur oleh reabsorpsi tubular dan beban fosfat yang disaring. Mirip dengan
kalsium, perubahan dalam salah satu dari mekanisme ini menghasilkan fosfat abnormal
homeostasis.
Hyperphosphatemia reabsorptive terjadi pada penyakit dengan penurunan Sekresi PTH, termasuk
berbagai bentuk hipoparatiroidisme, dan biasanya tanpa gejala. Sebaliknya, secara turun temurun
penyakit di mana reseptor FGF-23 / reseptor Klotho kompleks terganggu (36), hiperfosfatemia
ditandai dan menyebabkan kalsifikasi jaringan lunak ektopik.
Hipofosfatemia reabsortif terjadi pada penyakit dengan peningkatan Sekresi PTH, termasuk
hiperparatiroidisme primer dan sekunder. Hipofosfatemia biasanya ringan dan tanpa gejala. Pada
penyakit dengan peningkatan serum FGF-23, termasuk osteomalacia onkogenik dan berbagai bentuk
herediter osteomalacia, hipofosfatemia adalah gejala dan menyebabkan kegagalan mineralisasi di
tulang.
GFR hyperphosphatemia terjadi pada CKD karena ketidakmampuan ginjal untuk mengeluarkan
beban fosfor makanan independen dari tingkat reabsorpsi fosfat tubular dan terjadi pada wajah
peningkatan konsentrasi serum keduanya PTH dan FGF-23.

Suplemen Kalsium dan Vitamin D

Suplemen Kalsium
Asupan referensi diet, dikembangkan pada tahun 1997, merekomendasikan asupan kalsium 1000
hingga 1500 mg / hari pada orang sehat, tergantung pada usia (1). Nilai-nilai ini mewakili minimum
jumlah kalsium yang dibutuhkan untuk mencapai retensi maksimal berdasarkan studi keseimbangan
kalsium pada berbagai kelompok umur. Itu beralasan bahwa mencapai retensi maksimal harus
mengoptimalkan tulang massa selama puncak pertumbuhan tulang di masa kanak-kanak,
mempromosikan tulang konsolidasi di masa dewasa, dan meminimalkan keropos tulang di usia tua.
Kepercayaan yang berlaku adalah bahwa setiap kalsium lebih dari asupan retensi maksimal akan
mencapai tidak ada peningkatan retensi, tidak menawarkan manfaat tambahan, dan tidak akan
merugikan.
Suplemen kalsium dengan atau tanpa vitamin D sudah lama telah digunakan untuk memperlambat
kehilangan tulang dan perkembangan osteoporosis pada orang dewasa (42). Ini sangat umum pada
orang tua, diet yang sering tidak mencukupi untuk memenuhi diet asupan referensi. Suplemen
kalsium yang membalikkan kalsium insufisiensi menurunkan kehilangan tulang pada orang yang
lebih tua (2,42). Dalam CKD-MBD, suplemen kalsium digunakan sebagai fosfat pengikat (23)
dianggap juga bermanfaat bagi kesehatan tulang. Namun, ada beberapa langkah dari uji klinis atau
kalsium Studi keseimbangan yang menunjukkan suplemen kalsium meningkat massa tulang pada
pasien CKD-MBD. Diperlukan studi semacam itu menentukan efek dari peningkatan kalsium diet
hususnya di pasien-pasien ini.
Suplemen Vitamin D
Penggunaan 1,25 (OH) 2D dan analognya di CKD-MBD baik didirikan dalam pengelolaan
hiperparatiroidisme sekunder dan komponen osteomalacic dari tulang metabolic penyakit. Baru-
baru ini, ada peningkatan minat dalam mempertahankan serum 25 (OH) kadar vitamin D di atas
kekurangan kisaran (mis., 10 hingga 30 ng / ml) untuk mencegah hilangnya massa tulang di populasi
lansia yang sehat. Karena pasien dengan CKD-MBD cenderung berada dalam kisaran kekurangan
vitamin D dari kekurangan sinar matahari dan asupan vitamin D yang buruk, sudah ada minat besar
oleh ahli nefrologi dalam menambah populasi ini dengan vitamin D oral untuk efek potensial pada
kedua tulang kesehatan massa dan umum (43). Namun, ada beberapa penelitian mendukung
pendekatan ini (44). Jadi, ada kebutuhan mendesak untuk itu menetapkan kebutuhan dan tingkat
suplementasi vitamin D pada pasien CKD-MBD.

Manfaat / Risiko Kalsium

Meski kecil namun jelas manfaat kalsium dan vitamin D suplementasi pada massa tulang pada lansia,
sudah tepat untuk mempertimbangkan kemungkinan dampak buruknya. Risiko vascular dan
kalsifikasi jaringan lunak yang terkait dengan kalsium dan vitamin Suplementasi D belum memadai.
Sebuah uji klinis besar pada wanita pascamenopause yang sehat baru-baru ini melaporkan hubungan
antara suplementasi kalsium dan peningkatan angka kejadian kardiovaskular (45). Kebutuhan untuk
studi bahkan lebih mendesak pada pasien CKD yang berada di risiko hiperkalsemia dan
hiperfosfatemia dan pada siapa kalsifikasi jaringan lunak adalah faktor risiko utama untuk
peningkatan mortalitas. Sejumlah penelitian berbasis kalsium versus bebas kalsium pengikat fosfat
pada pasien dengan gagal ginjal menunjukkan adanya kaitan antara penggunaan kalsium dan
kalsifikasi jaringan lunak, terutama kalsifikasi pembuluh darah koroner (46). Selain itu, pilihan
pengikat fosfat terus menghasilkan perdebatan yang sedang berlangsung, dan lebih banyak bukti
diperlukan dari uji klinis acak untuk mengkonfirmasi risiko kardiovaskular yang terkait dengan
kalsium yang digunakan sebagai pengikat fosfat pada pasien dengan CKD (47,48).
Sampai konsensus data dari studi klinis menetapkan penggunaan kalsium yang paling tepat baik
untuk non-CKD maupun CKD pasien, adalah bijaksana untuk mempertimbangkan manfaat relatif
dengan hati-hati dan risiko asupan kalsium tinggi. Telah disarankan (49) bahwa tidak diperlukan
perubahan asupan kalsium pada anak-anak, remaja, atau orang dewasa muda hingga setengah baya.
Namun, simpatisan ini hati-hati, pada pasien berisiko tinggi kardiovaskular penyakit (mereka yang
berumur 70 tahun), suplementasi kalsium harus dibatasi untuk mencegah total asupan makanan
berlebih asupan rujukan diet (yaitu, sumber-sumber kalsium makanan lainnya daripada dari
suplemen harus diperhitungkan). Ini tepat untuk mempertimbangkan tindakan pencegahan serupa
saat menentukan asupan kalsium pada pasien CKD tetapi dengan peringatan tambahan bahwa
sumber kalsium lebih lanjut, termasuk diet, dialisat, dan pengikat fosfat, juga harus dimasukkan.