Biomedikines 2014, 2, 149-162; doi: 10.

3390 / biomedicines2020149
biomedisin ISSN 2227-9059 www.mdpi.com/journal/biomedicines/ Tinjau

Terapi Gen Digunakan dalam Perawatan Kanker

Thomas Wirth 1, * dan Seppo Ylä-Herttuala 1,2
1 AI Virtanen Institute, Departemen Bioteknologi dan Molekuler Kedokteran,
Universitas Finlandia Timur; Neulaniementie 2, 70211 Kuopio, Finlandia; E-Mail:
seppo.ylaherttuala@uef.fi 2 Unit Penelitian dan Unit Terapi Gene, Rumah Sakit Universitas
Kuopio, 70210 Kuopio, Finlandia
* Penulis kepada siapa korespondensi harus ditangani; E-Mail: thomas.wirth@uef.fi;
Tel .: + 358-40-3553561.
Diterima: 15 Januari 2014; dalam bentuk yang direvisi: 12 Maret 2014 / Diterima: 18 Maret
2014 / Diterbitkan: 8 April 2014
Abstrak: Kanker telah, dari awal, merupakan target penelitian yang intens untuk pendekatan
terapi gen. Saat ini, lebih dari 60% dari semua percobaan terapi gen klinis yang sedang
berlangsung di seluruh dunia menargetkan kanker. Memang, ada kebutuhan medis yang belum
terpenuhi yang jelas untuk terapi baru. Hal ini selanjutnya didorong oleh fakta bahwa terapi
kanker konvensional saat ini sering terganggu oleh toksisitasnya. Strategi terapi gen yang
berbeda telah digunakan untuk kanker, seperti terapi gen yang mengaktifkan obat bius bunuh
diri, terapi gen anti-angiogenik, viroterapi onkolitik, modulasi kekebalan berbasis gen, koreksi /
kompensasi cacat gen, manipulasi genetik invasi apoptosis dan tumor jalur, antisense, dan
strategi RNAi. Jenis kanker, yang telah ditargetkan dengan terapi gen, termasuk otak, paru-paru,
payudara, pankreas, hati, kolorektal, prostat, kandung kemih, kepala dan leher, kulit, ovarium,
dan kanker ginjal. Saat ini, dua produk terapi gen kanker telah menerima persetujuan pasar,
keduanya di China. Selain itu, stimulasi sistem kekebalan tubuh tuan rumah, menggunakan
pendekatan terapi gen, telah mendapatkan minat yang besar. Tujuan dari tinjauan ini adalah
untuk menunjukkan vektor dan metode yang paling umum viral dan non-viral yang digunakan
dalam terapi gen kanker, serta menyoroti beberapa hasil kunci yang dicapai dalam uji klinis.
Kata kunci: kanker; glioma; terapi gen; transfer gen; vektor viral; vektor non-viral; keamanan;
uji klinis
AKSES TERBUKA
Biomedikines 2014, 2 150
1. Pendahuluan
Kanker adalah masalah utama kesehatan global, setiap tahun, selama lebih dari delapan juta
kematian secara global. Ini adalah penyakit kompleks multifaktorial yang melibatkan perubahan
genom, yang diatur oleh interaksi inang dan lingkungan [1]. Keunggulan kanker adalah
kemandirian dalam sinyal pertumbuhan, ketidakpekaan terhadap sinyal anti-pertumbuhan,
kemampuan untuk invasi jaringan dan metastasis, potensi replikatif tak terbatas, berkelanjutan
angiogenesis, dan penghindaran apoptosis [1]. Lingkungan mikro tumor, yang terdiri dari
berbagai sel non-ganas yang mengekspresikan berbagai protein pengatur, serta matriks
ekstraseluler, memainkan peran penting dalam inisiasi dan perkembangan kanker [2]. Terapi gen
bertujuan untuk memberikan materi genetik ke dalam sel target atau jaringan dan untuk
mengekspresikannya dengan maksud untuk mendapatkan efek terapeutik. Ini memiliki
keunggulan dibandingkan terapi konvensional karena fakta bahwa itu dapat diberikan secara
lokal, sehingga memberikan, secara lokal, dosis terapeutik yang tinggi tanpa risiko efek samping
sistemik. Selain itu, karena sebagian besar terapi gen adalah aplikasi waktu tunggal, mereka
dapat efektif dalam jangka panjang.
2. Terapi Gen untuk Kanker: Sebuah Tinjauan
Rogers et al. adalah salah satu yang pertama menunjukkan bukti awal konsep transfer gen
yang dimediasi virus. Apa yang dia tunjukkan adalah bahwa materi genetik asing dapat ditransfer
ke sel yang menarik dengan memanfaatkan virus [3]. Termotivasi oleh hasil dia melangkah lebih
jauh dan mengujinya pada manusia. Dengan eksperimen ini, Rogers menjadi yang pertama
melakukan uji coba terapi gen manusia. Dalam penelitian itu, Rogers menggunakan virus
papilloma Shope wild-type dengan maksud untuk memperkenalkan gen untuk arginase menjadi
dua gadis yang menderita gangguan siklus urea (yaitu, hyperargininemias) [4,5]. Dia berhipotesis
bahwa virus papiloma Shope secara alami akan mengkodekan gen untuk aktivitas arginase dan
bahwa gen ini dapat ditransfer dengan memasukkan virus ke pasien. Sayangnya, hasil
persidangan itu negatif. Tidak ada perubahan dalam tingkat arginine, juga tidak ada perubahan
dalam perjalanan klinis penyakit pada pasien ini. Meskipun Rogers “out of the box” berpikir
menarik, itu ditakdirkan gagal karena kemudian ternyata bahwa genom virus papilloma Shope
tidak menyandikan gen arginase.
Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS (FDA) menyetujui protokol terapi gen pertama,
yang dilakukan pada tahun 1989. Di sana, limfosit infiltrat tumor yang dikumpulkan dari pasien-
pasien melanoma yang canggih ex vivo ditransduksi dengan gen penanda (yaitu, bukan gen
terapeutik), diperluas secara in vitro, dan diinfuskan kembali ke pasien [6]. Percobaan klinis
pertama pada kanker dengan tujuan terapeutik dimulai pada tahun berikutnya, di mana pasien
dengan melanoma lanjut diobati dengan limfosit infiltrasi tumor yang dimodifikasi secara
genetik ex vivo untuk mengekspresikan tumor necrosis factor [6].
Tonggak penting lainnya dalam sejarah terapi gen adalah studi yang dilakukan oleh Kleine et
al. Cline mengobati pasien thalassemia, dimana ia mengekstraksi sel-sel sumsum tulang dari
pasien-pasien ini dan transfeksi ex vivo dengan plasmid yang mengandung gen globulin
manusia. Setelah sel ditransfeksikan mereka diberikan kembali ke pasien [7,8]. Alasan mengapa
penelitian ini menyajikan tonggak sejarah terapi gen bukan karena kegagalan penelitian itu
sendiri, tetapi karena penelitian dilakukan tanpa persetujuan untuk melakukan penelitian ini dari
University of California, Los Angeles (UCLA)
Biomedicines 2014, 2 151
Institutional Review Board. Kasus ini menunjukkan bahwa pengetahuan sangat terbatas dan
bahwa terapi gen manusia secara teknis, serta secara etis jauh lebih kompleks daripada yang
diharapkan.
3. Metode Transfer Gene dan Vektor yang Digunakan untuk Terapi Gen
Tantangan dalam terapi gen adalah untuk memberikan jumlah materi genetik yang memadai
ke dalam sel atau jaringan target dan untuk mempertahankan ekspresi gen selama periode waktu
yang diinginkan. Materi genetik dapat diperkenalkan ke sel target mereka atau jaringan melalui
metode pengiriman yang berbeda. Pada prinsipnya, kita dapat mengelompokkannya menjadi: (1)
fisik; (2) viral; (3) metode non-viral; dan (4) bakteri atau ragi.
Pengiriman elektroporasi, ultrasound, dan gen adalah contoh metode fisik yang telah
digunakan. Seperti namanya sudah, dengan vektor virus vektor biologis (yaitu, virus) digunakan
sebagai kendaraan untuk memberikan materi genetik ke dalam sel, sedangkan dengan metode
transfer gen non-virus pembawa sintetis (liposom atau nanopartikel) digunakan. Vektor yang
berbeda memiliki sifat yang berbeda dalam kaitannya dengan efisiensi transduksi mereka dan
keampuhan mereka untuk mengekspresikan gen yang diperkenalkan. Selain itu, mereka berbeda
dalam hal durasi ekspresi transgen, serta profil keamanan mereka. Tergantung pada persyaratan,
vektor yang berbeda dapat digunakan untuk tujuan terapeutik yang berbeda.
Saat ini, vektor viral dianggap sebagai yang paling efektif dari semua metode pengiriman gen
untuk transfer gen in vivo. Idealnya, vektor transfer gen harus mampu menargetkan jaringan
spesifik dengan efisiensi transduksi tinggi dan mempertahankan ekspresi gen yang stabil dan
teratur tanpa efek samping atau respons imunogenik. Sayangnya, tidak ada vektor pengiriman
gen yang digunakan saat ini memenuhi semua kriteria ini. Suntikan lokal dari suatu vektor
biasanya menghasilkan area efek yang terbatas, tetapi akurat. Sebaliknya, administrasi sistemik
dari vektor dapat menghasilkan ekspresi sistem yang luas. Akibatnya, vektor dan metode
administrasi mereka telah dimodifikasi untuk mencapai pengiriman yang ditargetkan, serta untuk
meningkatkan efisiensi transduksi [9]. Sebagian besar vektor virus memiliki, bagaimanapun,
sudah tropisme alami untuk jenis sel atau jaringan tertentu, yang dapat digunakan untuk
pendekatan terapeutik [10].
3.1. Vektor Viral Vektor virus yang
paling umum digunakan untuk transfer gen adalah adenovirus, lenti- dan retrovirus (termasuk
human immunodeficiency virus (HIV)), virus vaccinia, adeno associated viruses (AAV), dan
baculoviruses. Vektor ini berbeda satu sama lain mengenai tropisme sel mereka, profil ekspresi,
kapasitas transgen, imunogenisitas, serta durasi ekspresi transgen yang berbeda.
Selain asal mereka, vektor viral dapat dibagi menjadi vektor yang terintegrasi dan tidak
terintegrasi. Adenovirus dan baculovirus adalah contoh vektor yang tidak terintegrasi. Mereka
tidak memiliki kemampuan untuk mengintegrasikan genome mereka (dan, karenanya, dengan itu
juga transgen) ke dalam genom tuan rumah. Lenti- dan retrovirus, serta AAV, sebaliknya, adalah
contoh vektor yang melakukan integrasi ke dalam genom inang. Sementara ekspresi transgen
bersifat sementara dalam kasus vektor virus yang tidak terintegrasi (berkurang dalam beberapa
minggu), mengintegrasikan vektor biasanya menghasilkan ekspresi jangka panjang (bulan,
hingga tahun). Integrasi transgen ke dalam genom inang telah menimbulkan kekhawatiran
tentang keamanan vektor-vektor ini. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa integrasi telah diamati
dengan vektor retroviral kadang-kadang terjadi di situs yang secara aktif diekspresikan (yaitu,
mutagenesis insersional) [11-13].
Biomedikines 2014, 2 152
Materi genetik dapat disampaikan juga dengan pendekatan transfer gen ex vivo. Di sana,
materi genetik diperkenalkan ke sel di luar pasien (yaitu, ex vivo), ke sel-sel autolog yang
sebelumnya terisolasi, yang kemudian diperkenalkan kembali ke pasien.
Saat ini, adenovirus adalah vektor pengiriman gen paling dominan yang digunakan dalam
terapi gen. Lebih dari 50 serotipe yang berbeda telah diidentifikasi untuk adenovirus, yang dapat
dibagi lebih lanjut ke dalam enam subkelompok (A – F) [14]. Dari mereka, serotipe 2 dan 5
adalah yang paling umum digunakan dalam terapi gen. Faktor pembatas dengan adenovirus
adalah kenyataan bahwa tingkat antibodi yang sudah ada terdeteksi dapat ditemukan pada 97%
individu, yang berpotensi mempengaruhi efisiensi transduksi dan hasil terapeutik.
3.2. Vektor Non-Viral Vektor
virus telah terbukti menjadi alat transfer gen yang efisien. Namun demikian, kelemahan
seperti pembersihan cepat vektor virus dari aliran darah (ketika disuntikkan secara sistemik),
potensi imunogenik dan inflamasi mereka, telah mendesak pengembangan vektor pengiriman
gen sintetis baru. Bahkan, sistem pengiriman gen non-virus adalah topik yang saat ini sedang
dipelajari secara luas sebagai alternatif untuk sistem pengiriman virus. Bentuk paling sederhana
dari sistem non-viral adalah DNA plasmid yang telanjang. Keuntungan dari plasmid telanjang
adalah bahwa ia menimbulkan bentuk terendah toksisitas atau reaksi yang tidak diinginkan
lainnya. Selain itu, mudah diformulasikan dan tidak mahal untuk diproduksi. Namun,
kerugiannya adalah efisiensi transfeksi rendah dibandingkan dengan transfer gen yang dimediasi
oleh virus [15]. Sebagai hasilnya, untuk meningkatkan efisiensi transfeksi, polimer kationik, atau
formulasi lipid telah dikembangkan untuk memadatkan DNA plasmid untuk melindungi
degradasi DNA dan untuk meningkatkan penyerapan dan transfeksi plasmid [15]. Keuntungan
dengan formulasi tersebut adalah bahwa polimer atau lipid dapat secara komparatif dengan
mudah dirancang untuk mencapai sifat-sifat tertentu. Sebagai contoh, vektor non-viral dapat
dengan mudah ditargetkan ke jaringan atau sel target dengan menggandeng kelompok
penargetan sel atau jaringan khusus pada carrier. Selanjutnya, dengan menentukan ukuran mikro
atau nanopartikel biodistribusi, internalisasi seluler, dan perdagangan intraseluler dari mikro atau
nanopartikel dapat dipengaruhi [16]. Sayangnya, keberhasilan sistem pengiriman non-viral
dalam aplikasi klinis dalam terapi gen telah terbatas. Dibandingkan dengan vektor viral, vektor
non-viral tidak melalui proses evolusi waktu yang virus miliki, yang biasanya dapat dilihat
sebagai efisiensi transduksi rendah in vivo.
Keberhasilan terapi gen non-virus tergantung pada berbagai hambatan ekstra-dan intraseluler
yang mempengaruhi efektivitas semua sistem pengiriman gen, termasuk serapan seluler,
pelepasan endosomal, pengambilan nuklir, dan ekspresi gen [16-18].
4. Kegunaan Klinis Terapi Gen
Berbagai pendekatan terapi gen menggunakan vektor transfer gen yang berbeda telah
dipelajari untuk terapi gen kanker. Ini termasuk induksi apoptosis, oncolytic virotherapy,
modulasi kekebalan tubuh, terapi gen anti-angiogenik, koreksi cacat gen, penghambatan invasi
tumor, terapi gen untuk meningkatkan kemoterapi dan radioterapi, terapi gen myeloprotective,
antisense dan RNA interference (RNAi) berdasarkan strategi , dan terapi gen aktivasi / bunuh
diri pro-obat. Sayangnya, hanya beberapa dari strategi ini yang benar-benar berhasil ke klinik.
Salah satu strategi yang umum digunakan dalam terapi gen kanker adalah penggunaan mutasi
yang umum terjadi pada protein p53. Pada tahun 2003, Lang dkk. menggambarkan
Biomedikines 2014, 2 153
uji coba klinisfase I menggunakan pengkodean vektor adenoviral untuk gen penekan tumor TP53
untuk mengobati pasien dengan glioma ganas berulang, di mana 15 pasien harus menjalani
injeksi stereotaktik intratumoral dari vektor adenoviral melalui kateter implan, diikuti oleh en
blok reseksi tumor dan pengobatan rongga pasca-reseksi [19]. Karena desain penelitian, respon
tumor tidak dapat dinilai, tetapi penelitian menunjukkan toksisitas minimal. Tidak ada
penyebaran virus sistemik yang diamati dan dosis maksimum yang ditoleransi tidak tercapai
dalam penelitian ini. Selanjutnya, analisis spesimen tumor menunjukkan ekspresi transgen
terbatas yang dekat dengan tempat injeksi. Studi lain, dan mirip dengan virus yang digunakan
oleh Lang et al. adalah GendicineTM. GendicineTM adalah pengkodean adenovirus replikatif-
tidak kompeten untuk gen TP53 (sebagai ganti gen E1 virus) yang digunakan untuk pengobatan
berbagai jenis kanker. Apa yang membuat GendicineTM menarik adalah fakta bahwa itu
menjadi produk terapi gen pertama yang telah disetujui untuk penggunaan klinis [20]. Dalam uji
klinis fase I, dengan 12 pasien kanker laring, GendicineTM menunjukkan potensi terapeutik,
karena tidak ada pasien yang diobati dengan Gendicine TM mengalami relaps tumor selama lima
tahun follow-up setelah perawatan [21] Selain itu, GendicineTM menunjukkan profil keamanan
yang baik. , dicontohkan oleh percobaan fase II / III dengan 132 pasien karsinoma sel skuamosa
kepala dan leher. Di sana, 32% menunjukkan demam sebagai satu-satunya efek samping dari
pengobatan [22]. Ketika GendicineTM digunakan dalam kombinasi dengan radioterapi, 64%
pasien merespon dengan regresi lengkap dan 29% dengan regresi parsial sementara dengan
radioterapi saja, 19% menunjukkan regresi lengkap dan 60% regresi parsial, menunjukkan efek
sinergis dari kombinasi pengobatan [22].
Produk terapi gen kedua yang menerima persetujuan pasar oleh SFDA Cina adalah
OncorineTM, yang dikembangkan oleh China Shanghai Sunway Biotech. OncorineTM adalah
adenovirus adisi kondisional, yang diproduksi dengan menghapus gen adenoviral E1B 55K.
Penghapusan gen ini mencegah virus untuk mengikat dan menonaktifkan protein p53 tipe liar,
yang merupakan mekanisme pertahanan diri yang penting dari tuan rumah terhadap infeksi virus
[23]. Ketika aktivitas E1B 55K dihapus, replikasi dalam sel normal diblokir, hanya
memungkinkan replikasi pada sel p53-kekurangan. Dalam sel-sel ganas proliferasi virus
menyebabkan oncolysis, digunakan sebagai terapi kanker untuk mengobati tumor padat. Menarik
untuk produk ini adalah fakta bahwa ONYX-015 (dikembangkan oleh Onyx Pharmaceutical's),
yang analog dengan OncorineTM, tidak pernah menerima persetujuan pasar. Dibandingkan
dengan OncorineTM ONYX-015 tidak dapat menunjukkan manfaat terapeutik dalam pengaturan
klinis. Sebagai contoh, dalam fase I eskalasi dosis percobaan yang diterbitkan oleh Chiocca et
al., 24 pasien dengan glioma ganas berulang disuntik dengan virus oncolytic dalam total 10
suntikan ke 10 lokasi yang berbeda dari rongga tumor yang direseksi [24]. Meskipun penelitian
menunjukkan bahwa ONYX-015 aman dan tidak ada pasien yang mengalami efek samping
serius yang dapat dikaitkan dengan virus, semua pasien menunjukkan perkembangan tumor. Satu
pasien dengan astrocytoma anaplastik memiliki penyakit stabil dan dua pasien yang menjalani
reseksi kedua memiliki infiltrasi sel limfositik dan plasmacytoid di tempat injeksi.
 OncorineTM dan ONYX-015 telah bersama-sama memberikan sejumlah besar data keamanan
untuk berbagai jenis kanker, termasuk glioma, kepala dan leher, pankreas, dan kanker ovarium,
menunjukkan profil keamanan yang dapat diterima [20]. Komplikasi khas termasuk demam,
nyeri di tempat suntikan, mual, alopecia, leucopenia, dan gejala mirip flu [25].
Untuk meningkatkan efektivitas virus oncolytic, protein terapeutik tambahan telah
ditambahkan ke virus. Contoh untuk ini adalah Onco VEXGM-CSF, yang merupakan generasi
kedua virus herpes simpleks oncolytic (HSV), juga mengkode protein terapeutik granulosit
macrophage
Biomedicines 2014, 2 154
colony-stimulating factor. Sebuah studi keselamatan fase I menunjukkan bahwa Onco VEXGM-
CSF ditoleransi dengan baik dan aman ketika diberikan melalui injeksi intratumoral pada pasien
dengan deposit kulit atau subkutan payudara, kepala dan leher dan kanker gastrointestinal, dan
melanoma maligna yang telah gagal terapi sebelumnya [26]. Selain itu, bukti efek antitumor
terlihat dalam penelitian tersebut, yang selanjutnya didukung oleh Fase I / II, di mana Onco
VEXGM-CSF diberikan dalam kombinasi dengan radioterapi dan cisplatin untuk pasien dengan
kanker sel skuamosa stadium III / IV yang tidak diobati. kepala dan leher [27].
4.1. Pendekatan Terapi Gene untuk Merangsang Sistem Kekebalan Tubuh
Immunotherapy adalah topik yang mendapatkan banyak perhatian baru-baru ini. Biasanya,
dalam imunoterapi tujuannya adalah untuk meningkatkan pengenalan atau presentasi antigen
terkait tumor (TAA's). Sayangnya, ada tantangan umum yang dihadapi oleh imunoterapi,
termasuk toleransi alami terhadap TAA dan lingkungan mikro tumor yang sangat imunosupresif.
Khususnya, rekayasa genetika sel T telah menjadi penelitian yang intens [28]. Contoh untuk
rekayasa genetika sel T adalah pengenalan reseptor sel T (TCR) terhadap TAA yang diketahui.
Contoh pendekatan semacam itu adalah laporan klinis oleh Morgan et al., Di mana mereka
mentransduksi limfosit darah perifer normal (PBL) menggunakan vektor retroviral dengan anti-
MART1 TCR transgen yang diisolasi dari tumor infiltrasi limfosit (TIL) pasien dengan
melanoma [29]. Di sana, mereka menunjukkan engraftment tahan lama sel T pada 15 pasien pada
tingkat melebihi 10% limfosit darah perifer setidaknya dua bulan setelah infus sel. Selanjutnya,
mereka mengamati tingkat berkelanjutan yang tinggi dari PBL yang beredar dan direkayasa pada
satu tahun setelah infus pada dua pasien yang keduanya menunjukkan regresi objektif lesi
melanoma metastatik. Dalam uji klinis lain, sel T ditransduksi dengan TCR terhadap antigen
NY-ESO-1, antigen kanker / testis (CT) yang diekspresikan dalam berbagai jenis kanker [30].
Selain itu, dalam uji coba ini, respon klinis obyektif pada pasien diamati, memberikan bukti
bahwa pengenalan TCR yang menargetkan TAA merupakan pilihan yang layak untuk
pengobatan kanker.
Demikian pula untuk memperkenalkan TCR reseptor sel T buatan (biasanya disebut sebagai
reseptor antigen chimeric; CAR) dapat diperkenalkan ke sel T. Memanfaatkan CAR untuk
menargetkan sel T ke sel kanker telah menghasilkan tingkat respons yang mengesankan di klinik
terhadap keganasan hematologis [31]. Contohnya adalah penelitian yang dilakukan oleh
Kochenderfer et al., Yang dinilai dalam fase klinis I menguji potensi dan keamanan transfer
adoptif sel T yang dimodifikasi secara genetik yang mengekspresikan CAR terhadap CD19 [32].
Cara lain untuk meningkatkan respon kekebalan anti-tumor dievaluasi oleh Herman et al.
dalam uji coba klinis fase III acak di antara pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut [33].
Adenovirus replikasi-defisien generasi kedua dari serotipe 5 yang mengandung TNF-α cDNA di
bawah promotor respon pertumbuhan awal protein 1 (Egr-1) dinilai untuk tujuan ini. Egr-1
adalah promotor, yang diinduksi oleh radiasi pengion, sehingga membatasi ekspresi transgen ke
bidang radiasi. Dalam penelitian itu, 304 pasien secara acak diberi 2: 1 standar perawatan
ditambah terapi gen (yaitu, adenovirus encoding untuk TNF-α) dibandingkan standar perawatan
saja. Hasilnya mengungkapkan bahwa meskipun standar perawatan ditambah terapi gen aman itu
tidak menghasilkan manfaat kelangsungan hidup pada pasien dengan kanker pankreas stadium
lanjut [33]. Hasil yang lebih menjanjikan, sebaliknya, disajikan dalam sebuah penelitian oleh
Malmström et al., Di mana mereka mempelajari efek imunostimulasi terapi gen dengan vektor
adenoviral mengekspresikan ligan CD40 [34]. CD40L termasuk gen TNF
Biomedicines 2014, 2 155
superfamili dan dikenal sebagai stimulator imun yang poten dari sel T helper 1. Penelitian ini
merekrut delapan pasien dengan kanker kandung kemih invasif untuk percobaan fase I / IIa yang
mengevaluasi keamanan, kemanjuran transfer gen, efek imun, dan tanggapan antitumor [34].
Hasilnya menunjukkan bahwa keberadaan IFN-γ meningkat pada biopsi tumor, sedangkan kadar
sel pengatur T yang bersirkulasi berkurang. Evaluasi histologis lebih lanjut menunjukkan bahwa
terapi gen CD40L adenoviral mengurangi beban sel-sel ganas di kandung kemih.
Dalam penelitian lain yang dilakukan oleh Chiocca et al., 11 pasien disuntik dengan dosis
yang berbeda dari adenovirus interferon-β-ekspres mulai dari 2 × 1010 hingga 2 × 1011 partikel
virus stereotactically ke tumor [35]. Ini diikuti dengan operasi pengangkatan tumor empat hingga
delapan hari kemudian dengan suntikan tambahan adenovirus ke dalam tempat tidur tumor.
Sayangnya, semua pasien mengalami perkembangan penyakit dan / atau kekambuhan dalam
waktu empat bulan setelah perawatan. Median waktu untuk perkembangan tumor adalah 9,3
minggu dan kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-rata adalah 17,9 minggu.
Selain strategi yang disebutkan di atas, penggunaan terapi gen bunuh diri yang pro-obat
adalah pendekatan yang telah secara ekstensif dieksplorasi pra-klinis dan di klinik untuk terapi
kanker, yang akan dibahas secara lebih rinci di bawah ini.
4.2. Terapi Genetika Bunuh Diri Pro-Narkoba
Prinsip pro obat yang mengaktifkan terapi gen bunuh diri adalah dengan memperkenalkan
pengkodean transgen untuk enzim yang tidak ada dalam sel mamalia atau hadir dalam bentuk
yang sangat tidak aktif, ke dalam tumor. Enzim yang dihasilkan oleh sel yang ditransduksi akan
mengubah obat pro aktif yang tidak aktif menjadi bentuk aktifnya, membangkitkan kematian sel
yang mengekspresikan gen terapeutik. Di sana, efek pengamat (fenomena di mana juga sel-sel
non-transduksi yang berdekatan terbunuh) adalah fundamental untuk keberhasilan terapeutik
[36]. Dalam konsep ini, tumor otak memiliki beberapa fitur yang membuat mereka sangat cocok
untuk terapi gen pengaktifan pro-obat. Pertama-tama, tumor otak biasanya tunggal, lesi lokal dari
sel-sel yang membelah dengan cepat di latar belakang sel-sel yang tidak membelah. Selanjutnya,
kekambuhan biasanya terjadi di sekitar dekat lesi asli. Sayangnya, hasil pertama tidak terlalu
menjanjikan. Efisiensi transduksi adalah masalah utama yang mengakibatkan kemanjuran
terapeutik yang buruk. Penggunaan vektor retroviral dalam studi awal kemungkinan besar
merupakan alasan utama untuk efisiensi transduksi yang buruk. Dibandingkan dengan vektor
retroviral, vektor adenoviral telah terbukti memiliki khasiat transduksi yang jauh lebih tinggi
serta ekspresi transgen [37]. Salah satu alasannya adalah bahwa dibandingkan dengan retrovirus,
adenovirus bertransduksi baik sel-sel yang membelah dan diam. Fitur ini dapat memberikan
keuntungan penting, karena tidak semua sel kanker berproliferasi di dalam tumor pada titik
waktu tertentu. Pada tahun 1996, Eck dkk. menerbitkan uji klinis fase pertama I, di mana enzim
herpes simplex yang pro-obat yang mengaktifkan virus — thymidine kinase (HSV-tk) dikemas
dalam adenovirus digunakan dengan tujuan untuk mengobati pasien dengan glioma rekuren [38].
Percobaan selesai pertama menggunakan adenovirus HSV-tk pada pasien dengan glioma ganas,
bagaimanapun, diterbitkan oleh Sandmair et al. pada tahun 2000 [37]. Dalam penelitian itu,
Sandmair dkk. membandingkan keampuhan dari kedua sel pengemasan retrovirus untuk HSV-tk
dan terapi gen HSV-tk mediasi adenovirus untuk pengobatan glioma primer atau rekuren. Dua
puluh satu pasien terdaftar dalam penelitian itu. Waktu kelangsungan hidup rata-rata dalam
kelompok adenovirus HSV-tk adalah 15 bulan dan secara signifikan lebih lama bila
dibandingkan dengan 7,4 bulan waktu bertahan hidup dalam kelompok sel pengemasan
retrovirus. Kelompok kontrol, yang menerima adenovirus LacZ memiliki rata-rata
Biomedikines 2014, 2 156
waktu kelangsungan hidup 8,3 bulan. Meskipun pendekatan sel pengemasan retrovirus
ditemukan aman, tidak ada kemanjuran yang diamati. Efikasi transfer gen rendah dengan
retrovirus dan kurangnya respon pengobatan menunjukkan bahwa terapi gen HSV-tk retroviral
mungkin tidak cukup efisien dalam pengaturan klinis manusia. Kurangnya kemanjuran lebih
lanjut dikonfirmasi dalam uji coba klinis fase III kelompok acak, terbuka label pertama, paralel
dari 248 pasien, di mana HSV-tk diproduksi oleh sel memproduksi retroviral. Penelitian ini tidak
menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup [39]. Kemanjuran klinis terapi gen HSV-tk
pertama kali ditunjukkan dalam dua uji klinis fase II terpisah; percobaan fase IIa dan uji coba
fase IIb secara acak dan terkontrol [37,40]. Di dalamnya, 17 pasien dengan glioma ganas yang
dapat dioperasi atau berulang yang menerima terapi gen HSV-tk dari 36 pasien
mengimplikasikan keuntungan kelangsungan hidup dibandingkan pasien kontrol, yang tidak
menerima terapi gen HSV-tk [40]. Kelangsungan hidup rata-rata pasien yang diobati dengan
terapi gen HSV-tk secara signifikan lebih lama (p <0,0095) bila dibandingkan dengan kelompok
perawatan standar atau kelompok kontrol historis (p <0,0017). Penelitian ini juga secara historis
merupakan uji coba terkontrol secara acak pertama dengan vektor adenoviral menggunakan
HSV-tk pro-drug mengaktifkan gen bunuh diri, di mana manfaat kelangsungan hidup dapat
ditunjukkan. Didorong oleh hasil ini, uji coba klinis fase III yang dikelola secara multisenter,
perawatan standar, dan terkontrol dimulai. Di dalamnya, 250 pasien direkrut dan dialokasikan
secara acak, dimana 124 dialokasikan ke kelompok eksperimen dan 126 ke kelompok perawatan
standar. Median waktu sampai mati atau intervensi ulang lebih lama dalam kelompok
eksperimen (308 hari) daripada di kelompok kontrol (268 hari). Menariknya, dalam
subkelompok pasien dengan status non-metilasi dari gen perbaikan DNA MGMT (O6-
alkylguanine DNA alkyltransferase), rasio hazard (HR) adalah 1,72 (p = 0 · 008). Namun, tidak
ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan antara kelompok yang
diamati [41]. Meskipun penelitian ini tidak menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup
secara keseluruhan, temuan menunjukkan bahwa penggunaan terapi gen HSV-tk setelah reseksi
tumor dapat meningkatkan waktu hingga kematian atau re-intervensi pada pasien dengan
glioblastoma multiforme supratentorial yang baru didiagnosis. Lebih lanjut, penelitian ini
menunjukkan bahwa terapi gen yang diantarkan secara lokal untuk glioblastoma harus
dikembangkan lebih lanjut, terutama untuk pasien yang kemungkinan tidak menanggapi
kemoterapi standar. Penelitian ini, sejauh ini, satu-satunya penelitian vektor adenoviral yang
telah menyelesaikan uji klinis fase III, yang didasarkan pada terapi gen bunuh diri dengan HSV-
tk.
5. Keamanan Terapi Gen
Meskipun kasus tragis Jesse Gelsinger, yang meninggal akibat terapi gen menggunakan
vektor adenoviral, data keamanan yang dikumpulkan dari berbagai percobaan terapi gen manusia
telah memuaskan secara merata. Namun, harus ditunjukkan bahwa vektor viral yang digunakan
dalam terapi gen biasanya adalah patogen manusia, dan karenanya, antibodi yang sudah ada
sebelumnya terhadap vektor virus mungkin ada, yang mungkin menghasilkan respons imun yang
tidak diinginkan. Sebagai contoh, suntikan vektor adenoviral akan menghasilkan respons imun
awal yang tidak spesifik pada inang, yaitu pelepasan berbagai sitokin diikuti oleh antibodi
spesifik dan respon imun berperantara sel yang diarahkan terhadap sel yang ditransduksi.
Namun, respon terhadap adenovirus tergantung serotipe. Misalnya, sebuah studi oleh Thoma et
al. menunjukkan bahwa tanggapan sitokin segera makrofag setelah stimulasi adenovirus berbeda
antara serotipe adenovirus, karenanya, adalah serotipe-spesifik. Khususnya, dalam penelitian
jangka panjang, dimana adenovirus dari serotipe 11 (Ad11) atau 5 (Ad5) diberikan intra
peritoneally, Ad11 tidak menyebabkan / ringan dan Ad5 moderat / parah toksisitas [42].
Biomedikines 2014, 2 157
Secara umum, masih belum banyak data keamanan jangka panjang yang menggunakan vektor
virus pada manusia. Namun demikian, beberapa meta-analisis sudah ada untuk adenovirus yang
menunjukkan profil keamanan yang memadai pada manusia [41,43]. Toleransi terhadap vektor
adenoviral telah diterima dan efek samping sebagian besar bersifat ringan tanpa efek samping
serius yang terkait dengan terapi gen.
Berarti berbeda dengan tujuan meningkatkan keamanan terapi gen telah dilaksanakan. Salah
satu pendekatan adalah untuk mengembangkan strategi penargetan untuk meningkatkan
pengiriman vektor transfer gen, dan karenanya, untuk meningkatkan durasi dan kemanjuran
ekspresi gen. Secara umum, salah satu kekurangan utama dengan terapi gen adalah kurangnya
spesifisitas pada sel target mereka dan efisiensi transduksi mereka yang rendah. Meningkatkan
spesifisitas dan / atau keberhasilan transduksi akhirnya akan menghasilkan juga dalam profil
keamanan yang lebih baik. Akibatnya, peningkatan keberhasilan transduksi vektor transfer gen
telah datang bersama dengan perkembangan teknologi vektor, termasuk rekayasa ulang vektor
virus menggunakan penyisipan epitop, modifikasi kimia, dan evolusi molekuler [44]. Contoh
untuk ini ditunjukkan dalam uji klinis fase I oleh Kim et al., Di mana mereka memodifikasi knob
serat RGD pada adenovirus, sehingga meningkatkan infektivitas virus dari sel kanker [45].
Peran kekebalan bawaan, serta aktivasi sel T dan B sebagai respons terhadap vektor dan
produk transgennya adalah topik penelitian yang intens. Khususnya, efek yang mungkin dari
vektor pemindahan gen dan / atau protein yang diekspresikannya pada nodus limfatik lokal
adalah topik yang memerlukan evaluasi lebih lanjut. Kehadiran antibodi penetralisir (misalnya,
terhadap beberapa serotipe adenovirus atau AAV) telah diakui sudah cukup lama dan diketahui
bahwa antibodi penetralan yang sudah ada sebelumnya dapat mengurangi efisiensi transduksi
[46] secara substansial.
Untuk meningkatkan spesifisitas, serta efisiensi transduksi, protein permukaan viral telah
dimodifikasi, dihapus atau diganti. Sebagai contoh, vektor lentiviral telah dihasilkan, dimana
jenis sel ligan spesifik atau antibodi telah menyatu dengan amplop virus (yaitu, pseudotyping)
[47]. The downside of this has been that different modifications resulted in low vector titers
during lentivirus production [13]. Furthermore, it has been shown that targeting may also
potentially compromise the entry of the vector into the cell [13,47]. On the contrary to targeting
viral vectors to specific cells, pseudotyping can also be used to broaden tropism of the viral
vector to other cells. For example, retroviruses and lentiviruses are frequently pseudotyped with
the Vesicular Stomatitis virus G-protein (VSV-G) to widen their tropism and to increase their
yield in production [48].
Another approach to increase specificity of viral vectors to their target cells is the use of
tissue-specific or conditional promoters. An example for conditional dependent gene expression
is the use of hypoxia-specific regulatory systems, where gene expression is aimed to be induced
and restricted to ischemic tissues [49]. Commonly, these hypoxia-specific regulatory systems
have been applied to various ischemic disease models, including ischemic myocardium, stroke,
and injured spinal cord, but could also be used in cancer gene therapy [50]. Gene expression can
also be regulated based on a genotypic feature (eg, a mutated TP53 gene in cancer cells), which
has been discussed already above in case of OncorineTM.
The risk of insertional mutagenesis with integrating vectors is a safety risk. Retroviruses,
lentiviruses and AAVs are examples of viruses that integrate their genome into their host
chromosomes. By doing so, there is a chance that these vectors may integrate into gene
regulatory areas or into transcriptionally active areas, respectively, which potentially can
adversely result in insertional mutagenesis and oncogenesis. Several approaches have been
developed to circumvent these
Biomedicines 2014, 2 158
problems. Therefore, targeted integration of transgenes to predetermined genomic sites has been
one of the most important topics in current vector development. One of the most efficient
methods to achieve targeted integration into human cells is based on DNA double-strand break-
enhanced homologous recombination [51]. In addition, lentivirus/transposon hybrids have been
developed in order to reduce the risk of insertional mutagenesis [52]. For example, the Sleeping
Beauty transposon system is an attractive approach allowing stable integration of the transgene
through transposition into the target cell genome [53,54]. The advantage of the Sleeping Beauty
transposon system is that it does not exhibit a preference for integration within active genes and
the inverted repeats have only very low residual promoter/enhancer activity. The risk of
genotoxicity/mutagenesis caused by gene therapy has been one of the main arguments against
human gene therapy is. However, the fact, that conventional cancer therapies (ie, radiation
therapy and chemotherapy) also can cause genetic alterations is often disregarded. It is fact that
many chemotherapeutic drugs, as well as radiation therapy, may cause genetic alterations and
oncogenesis in patients [55–57].
In addition, by developing the manufacturing of gene transfer vectors (ie, development of
production cell lines, production methods, as well as the purification steps) the safety profile of
gene transfer vectors can be improved. For example, gutless adenoviral vectors are vectors,
where all other genes but those essential for virus production are removed and replaced with the
gene of interest, driven by a suitable promoter. As a result, gutless adenoviruses still exhibit high
transduction efficiency and similar tropism to previous vectors, but are less immunogenic than
the first generation adenoviral vectors. However, since gutless vectors are devoid of all viral
genes, co-infection with a helper adenovirus is required that provides proteins needed for its
genome replication, packaging, and capsid formation. As both helper and gutless vectors have
the same viral capsid, separation must be addressed before purification, which is laborious and
has not been without challenges [58].
6. Conclusions
Gene therapy is an intriguing and potential approach to treat various diseases, including
cancer. Currently most gene therapy protocols are limited to the local administration of the gene
transfer vector, or to ex vivo gene transfer approaches. One of the challenges in gene therapy is
still the low transduction efficiency and its minimal distribution of the vector within the tissue.
However, it should be emphasized that focus should not only be directed towards vector
development itself, but also towards the manufacturing of these vectors. The high cost involved
in viral vector manufacturing, which is the result of tedious downstream purifications steps, has
been challenging. In addition, the concept of using gene therapy as a single agent therapy has not
been as successful as being hoped. Consequently, combination therapy with existing
conventional modalities or other new therapies should be considered and may offer additional
benefit in cancer gene therapy.
Acknowledgments
 The authors would like to acknowledge the European Union's Seventh Framework
Programme, the Finnish Academy, the Kuopio University Hospital (EVO grant), the Spearhead
Project-programme of the University of Eastern Finland and the North-Savo Cancer Foundation.
Biomedicines 2014, 2 159
Conflicts of Interest
The authors declare no conflict of interest.
References
1. Hanahan, D.; Weinberg, RA The hallmarks of cancer. Cell 2000, 100, 57–70. 2. Bissell, MJ;
Hines, WC Why donʼt we get more cancer? A proposed role of the
microenvironment in restraining cancer progression. Nat. Med. 2011, 17, 320–329. 3.
Rogers, S.; Pfuderer, P. Use of viruses as carriers of added genetic information. Nature 1968,
219,
749–751. 4. Rogers, S.; Lowenthal, A.; Terheggen, HG; Columbo, JP Induction of arginase
activity with the Shope papilloma virus in tissue culture cells from an argininemic patient. J.
Exp. Med. 1973, 137, 1091–1096. 5. Terheggen, HG; Lowenthal, A.; Lavinha, F.; Colombo, JP;
Rogers, S. Unsuccessful trial of
gene replacement in arginase deficiency. Z. Kinderheilkd. 1975, 119, 1–3. 6. Rosenberg,
SA; Aebersold, P.; Cornetta, K.; Kasid, A.; Morgan, RA; Moen, R.; Karson, EM; Lotze, MT;
Yang, JC; Topalian, SL Gene transfer into humans—Immunotherapy of patients with advanced
melanoma, using tumor-infiltrating lymphocytes modified by retroviral gene transduction. N.
Engl. J. Med. 1990, 323, 570–578. 7. MacMillan, P. The Cline affair. Nurs. Times 1982, 78, 383.
8. Beutler, E. The Cline affair. Mol. Ther. 2001, 4, 396–397. 9. Raty, JK; Lesch, HP; Wirth, T.;
Yla-Herttuala, S. Improving safety of gene therapy.
Curr. Drug Saf. 2008, 3, 46–53. 10. Coughlan, L.; Alba, R.; Parker, AL; Bradshaw, AC;
McNeish, IA; Nicklin, SA; Baker, AH Tropism-modification strategies for targeted gene
delivery using adenoviral vectors. Viruses 2010, 2, 2290–2355. 11. Montini, E. Quest for safety
at AAValon. Blood 2011, 117, 3249–3250. 12. Biffi, A.; Bartolomae, CC; Cesana, D.; Cartier,
N.; Aubourg, P.; Ranzani, M.; Cesani, M.; Benedicenti, F.; Plati, T.; Rubagotti, E.; et al.
Lentiviral vector common integration sites in preclinical models and a clinical trial reflect a
benign integration bias and not oncogenic selection. Blood 2011, 117, 5332–5339. 13. Matrai, J.;
Chuah, MK; VandenDriessche, T. Recent advances in lentiviral vector development
and applications. Mol. Ther. 2010, 18, 477–490. 14. Sharma, A.; Li, X.; Bangari, DS;
Mittal, SK Adenovirus receptors and their implications in
gene delivery. Virus Res. 2009, 143, 184–194. 15. Heyde, M.; Partridge, KA; Oreffo, RO;
Howdle, SM; Shakesheff, KM; Garnett, MC
Gene therapy used for tissue engineering applications. J. Pharm. Pharmacol. 2007, 59, 329–
350. 16. Pathak, A.; Patnaik, S.; Gupta, KC Recent trends in non-viral vector-mediated gene
delivery.
Biotechnol. J. 2009, 4, 1559–1572. 17. Mudhakir, D.; Harashima, H. Learning from the
viral journey: How to enter cells and how to
overcome intracellular barriers to reach the nucleus. AAPS J. 2009, 11, 65–77.
Biomedicines 2014, 2 160
18. Escoffre, JM; Teissie, J.; Rols, MP Gene transfer: How can the biological barriers be
overcome? J. Membr. Biol. 2010, 236, 61–74. 19. Lang, FF; Bruner, JM; Fuller, GN;
Aldape, K.; Prados, MD; Chang, S.; Berger, MS; McDermott, MW; Kunwar, SM; Junck, LR; et
al. Phase I trial of adenovirus-mediated p53 gene therapy for recurrent glioma: Biological and
clinical results. J. Clin. Oncol. 2003, 21, 2508–2518. 20. Raty, JK; Pikkarainen, JT; Wirth, T.;
Yla-Herttuala, S. Gene therapy: the first approved gene-based medicines, molecular mechanisms
and clinical indications. Curr. Mol. Pharmacol. 2008, 1, 13–23. 21. Han, DM; Huang, ZG;
Zhang, W.; Yu, ZK; Wang, Q.; Ni, X.; Chen, XH; Pan, JH; Wang, H. Effectiveness of
recombinant adenovirus p53 injection on laryngeal cancer: Phase I clinical trial and follow up.
Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2003, 83, 2029–2032. 22. Peng, Z. Current status of gendicine in
China: Recombinant human Ad-p53 agent for treatment of
cancers. Bersenandung. Gene Ther. 2005, 16, 1016–1027. 23. Bischoff, JR; Kirn, DH;
Williams, A.; Heise, C.; Horn, S.; Muna, M.; Ng, L.; Nye, JA; Sampson-Johannes, A.; Fattaey,
A.; et al. An adenovirus mutant that replicates selectively in p53-deficient human tumor cells.
Science 1996, 274, 373–376. 24. Chiocca, EA; Abbed, KM; Tatter, S.; Louis, DN; Hochberg,
FH; Barker, F.; Kracher, J.; Grossman, SA; Fisher, JD; Carson, K.; et al. A phase I open-label,
dose-escalation, multi-institutional trial of injection with an E1B-Attenuated adenovirus, ONYX-
015, into the peritumoral region of recurrent malignant gliomas, in the adjuvant setting. Mol.
Ther. 2004, 10, 958–966. 25. Yu, W.; Fang, H. Clinical trials with oncolytic adenovirus in
China. Curr. Cancer. Drug Targets
2007, 7, 141–148. 26. Hu, JC; Coffin, RS; Davis, CJ; Graham, NJ; Groves, N.; Guest, PJ;
Harrington, KJ; James, ND; Love, CA; McNeish, I.; et al. A phase I study of OncoVEXGM-
CSF, a second-generation oncolytic herpes simplex virus expressing granulocyte macrophage
colony-stimulating factor. Clin. Cancer Res. 2006, 12, 6737–6747. 27. Harrington, KJ;
Hingorani, M.; Tanay, MA; Hickey, J.; Bhide, SA; Clarke, PM; Renouf, LC; Thway, K.; Sibtain,
A.; McNeish, IA; et al. Phase I/II study of oncolytic HSV GM-CSF in combination with
radiotherapy and cisplatin in untreated stage III/IV squamous cell cancer of the head and neck.
Clin. Cancer Res. 2010, 16, 4005–4015. 28. Kershaw, MH; Westwood, JA; Darcy, PK Gene-
engineered T cells for cancer therapy.
Nat. Rev. Cancer 2013, 13, 525–541. 29. Morgan, RA; Dudley, ME; Wunderlich, JR;
Hughes, MS; Yang, JC; Sherry, RM; Royal, RE; Topalian, SL; Kammula, US; Restifo, NP; et al.
Cancer regression in patients after transfer of genetically engineered lymphocytes. Science 2006,
314, 126–129. 30. Robbins, PF; Morgan, RA; Feldman, SA; Yang, JC; Sherry, RM; Dudley,
ME; Wunderlich, JR; Nahvi, AV; Helman, LJ; Mackall, CL; et al. Tumor regression in patients
with metastatic synovial cell sarcoma and melanoma using genetically engineered lymphocytes
reactive with NY-ESO-1. J. Clin. Oncol. 2011, 29, 917–924.
Biomedicines 2014, 2 161
31. Kochenderfer, JN; Rosenberg, SA Treating B-cell cancer with T cells expressing anti-CD19
chimeric antigen receptors. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2013, 10, 267–276. 32. Kochenderfer,
JN; Dudley, ME; Feldman, SA; Wilson, WH; Spaner, DE; Maric, I.; Stetler-Stevenson, M.;
Phan, GQ; Hughes, MS; Sherry, RM; et al. B-cell depletion and remissions of malignancy along
with cytokine-associated toxicity in a clinical trial of anti-CD19 chimeric-antigen-receptor-
transduced T cells. Blood 2012, 119, 2709–2720. 33. Herman, JM; Wild, AT; Wang, H.; Tran,
PT; Chang, KJ; Taylor, GE; Donehower, RC; Pawlik, TM; Ziegler, MA; Cai, H.; et al.
Randomized phase III multi-institutional study of TNFerade biologic with fluorouracil and
radiotherapy for locally advanced pancreatic cancer: Final results. J. Clin. Oncol. 2013, 31, 886–
894. 34. Malmstrom, PU; Loskog, AS; Lindqvist, CA; Mangsbo, SM; Fransson, M.; Wanders,
A.; Gardmark, T.; Totterman, TH AdCD40L immunogene therapy for bladder carcinoma—The
first phase I/IIa trial. Clin. Cancer Res. 2010, 16, 3279–3287. 35. Chiocca, EA; Smith, KM;
McKinney, B.; Palmer, CA; Rosenfeld, S.; Lillehei, K.; Hamilton, A.; DeMasters, BK; Judy, K.;
Kirn, D. A phase I trial of Ad.hIFN-beta gene therapy for glioma. Mol. Ther. 2008, 16, 618–626.
36. Freeman, SM; Abboud, CN; Whartenby, KA; Packman, CH; Koeplin, DS; Moolten, FL;
Abraham, GN The “bystander effect”: Tumor regression when a fraction of the tumor mass is
genetically modified. Cancer Res. 1993, 53, 5274–5283. 37. Sandmair, AM; Loimas, S.;
Puranen, P.; Immonen, A.; Kossila, M.; Puranen, M.; Hurskainen, H.; Tyynela, K.; Turunen, M.;
Vanninen, R.; et al. Thymidine kinase gene therapy for human malignant glioma, using
replication-deficient retroviruses or adenoviruses. Bersenandung. Gene Ther. 2000, 11, 2197–
2205. 38. Eck, SL; Alavi, JB; Alavi, A.; Davis, A.; Hackney, D.; Judy, K.; Mollman, J.; Phillips,
PC; Wheeldon, EB; Wilson, JM Treatment of advanced CNS malignancies with the recombinant
adenovirus H5.010RSVTK: a phase I trial. Bersenandung. Gene Ther. 1996, 7, 1465–1482. 39.
Rainov, NG A phase III clinical evaluation of herpes simplex virus type 1 thymidine kinase and
ganciclovir gene therapy as an adjuvant to surgical resection and radiation in adults with
previously untreated glioblastoma multiforme. Bersenandung. Gene Ther. 2000, 11, 2389–2401.
40. Immonen, A.; Vapalahti, M.; Tyynela, K.; Hurskainen, H.; Sandmair, A.; Vanninen, R.;
Langford, G.; Murray, N.; Yla-Herttuala, S. AdvHSV-tk gene therapy with intravenous
ganciclovir improves survival in human malignant glioma: A randomised, controlled study. Mol.
Ther. 2004, 10, 967–972. 41. Westphal, M.; Yla-Herttuala, S.; Martin, JF; Warnke, P.; Menei, P.;
Eckland, D.; Kinley, J.; Kay, R.; Ram, Z. Adenovirus-mediated gene therapy with stimagene
ceradenovec followed by intravenous ganciclovir for patients with operable high-grade glioma
(ASPECT): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013, in press. 42. Thoma,
C.; Bachy, V.; Seaton, P.; Green, NK; Greaves, DR; Klavinskis, L.; Seymour, LW; Morrison, J.
Adenovirus serotype 11 causes less long-term intraperitoneal inflammation than serotype 5:
Implications for ovarian cancer therapy. Virology 2013, 447, 74–83. 43. Wirth, T.; Hedman, M.;
Makinen, K.; Manninen, H.; Immonen, A.; Vapalahti, M.; Yla-Herttuala, S. Safety profile of
plasmid/liposomes and virus vectors in clinical gene therapy. Curr. Drug Saf. 2006, 1, 253–257.
Biomedicines 2014, 2 162
44. Wang, J.; Faust, SM; Rabinowitz, JE The next step in gene delivery: Molecular engineering
of
adeno-associated virus serotypes. J. Mol. Cell. Cardiol. 2011, 50, 793–802. 45. Kim, KH;
Ryan, MJ; Estep, JE; Miniard, BM; Rudge, TL; Peggins, JO; Broadt, TL; Wang, M.; Preuss,
MA; Siegal, GP; et al. A new generation of serotype chimeric infectivity-enhanced conditionally
replicative adenovirals: The safety profile of ad5/3-Delta24 in advance of a phase I clinical trial
in ovarian cancer patients. Bersenandung. Gene Ther. 2011, 22, 821–828. 46. Wang, L.;
Calcedo, R.; Bell, P.; Lin, J.; Grant, RL; Siegel, DL; Wilson, JM Impact of pre-existing
immunity on gene transfer to nonhuman primate liver with adeno-associated virus 8 vectors.
Bersenandung. Gene Ther. 2011, 22, 1389–1401. 47. Barnett, BG; Crews, CJ; Douglas, JT
Targeted adenoviral vectors. Biochim. Biophys. Acta
2002, 1575, 1–14. 48. Cronin, J.; Zhang, XY; Reiser, J. Altering the tropism of lentiviral
vectors through pseudotyping.
Curr. Gene Ther. 2005, 5, 387–398. 49. Kim, HA; Mahato, RI; Lee, M. Hypoxia-specific
gene expression for ischemic disease gene
therapy. Adv. Drug Deliv. Rev. 2009, 61, 614–622. 50. Harvey, TJ; Hennig, IM; Shnyder,
SD; Cooper, PA; Ingram, N.; Hall, GD; Selby, PJ; Chester, JD Adenovirus-mediated hypoxia-
targeted gene therapy using HSV thymidine kinase and bacterial nitroreductase prodrug-
activating genes in vitro and in vivo. Cancer Gene Ther. 2011, 18, 773–784. 51. Urnov, FD;
Rebar, EJ; Holmes, MC; Zhang, HS; Gregory, PD Genome editing with
engineered zinc finger nucleases. Nat. Rev. Genet. 2010, 11, 636–646. 52. Staunstrup, NH;
Moldt, B.; Mates, L.; Villesen, P.; Jakobsen, M.; Ivics, Z.; Izsvak, Z.; Mikkelsen, JG Hybrid
lentivirus-transposon vectors with a random integration profile in human cells. Mol. Ther. 2009,
17, 1205–1214. 53. Mates, L.; Chuah, MK; Belay, E.; Jerchow, B.; Manoj, N.; Acosta-Sanchez,
A.; Grzela, DP; Schmitt, A.; Becker, K.; Matrai, J.; et al. Molecular evolution of a novel
hyperactive Sleeping Beauty transposase enables robust stable gene transfer in vertebrates. Nat.
Genet. 2009, 41, 753–761. 54. VandenDriessche, T.; Ivics, Z.; Izsvak, Z.; Chuah, MK Emerging
potential of transposons for
gene therapy and generation of induced pluripotent stem cells. Blood 2009, 114, 1461–
1468. 55. Patel, SR Radiation-induced sarcoma. Curr. Treat. Options Oncol. 2000, 1, 258–261.
56. Harris, CC The carcinogenicity of anticancer drugs: A hazard in man. Cancer 1976, 37,
1014–1023. 57. Boffetta, P.; Kaldor, JM Secondary malignancies following cancer
chemotherapy. Acta Oncol.
1994, 33, 591–598. 58. Alba, R.; Bosch, A.; Chillon, M. Gutless adenovirus: Last-
generation adenovirus for gene therapy.
Gene Ther. 2005, 12, S18–S27.
© 2014 by the authors; licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article
distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution license
(http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).