PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jalan Mayor Memet SastrawiryaNo. 29 Lawang Kidul
Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Emaill :puskesmasboombaru@ymail.com

DAFTAR TILIK AUDIT

Unit : Gizi

NO PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

DOKUMEN

1 Apakah ada indicator mutu?

2 Apakah indicator mutu sudah tercapai?

3 Apakah dokumen SOP sudah lengkap?

Apakah petugas gizi sudah paham

4 dengan SOP?

5 Apakah dokumen SK sudah lengkap?

6 Apakah sudah ada kerangka acuan?

7 Apakah sudah ada pedoman?

Apakah semua dokumen tertata dengan

8 rapi?

Apakah ada buku register untuk

9 pencatatan kunjungan pasien gizi?

PELAYANAN

Apakah penanganan balita mal nutrisi

dan penanganan KEK sesuai SOP mal
10 nutrisi?

Apakah tersedia leaflet untuk konsul gizi

11 ke pasien?
 Apakah petugas melakukan tindakan dan
12 melayani pasien sesuai dengan SOP?

Apakah pemberian vitamin A pada balita,

TK/PAUD sesuai SOP pemberian vitamin
13 A?

Apakah petugas sudah elakukan alur

14 pelayanan sesuai SOP alur pelayanan?

PERILAKU

15 Apakah petugas dating tepat waktu?

16 Apakah petugas memakai nametag?

17 Apakah petugas berseragam rapi?

18 Apakah petugas melakukan 5S?

LINGKUNGAN

Apakah secara keseluruhan ruang unit

19 gizi sudah terlihat rapi dan bersih?

Apakah hordeng jendela dan lantai dalam

20 keadaan bersih dan tidak berdebu?

apakah tersedia tissue dan sabun cuci

21 tangan di wastafel?

Apakah tersedia kotak sampah di

22 ruangan sesuai fungsinya?

auditor auditee

( ) ( )