LAPORAN HARIAN KMB

Nama Mahasiswa : Cynthia Rangga Sukma

Tempat Praktek : Hemodialisa
Tanggal Praktek : 17 juni 2019

Nama : Tn. Suyono

Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien di kakinya ada bengkak dan nyeri bila ditekan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit CKD sebelumnya. Klien masuk
tanggal 17 juni dengan keluhan sesak nafas. Kedua kaki bengkak dan pipis banyak.
Pengkajian saat ini :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CM
a. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam dan sedikit kotor
Tak ada nyeri tekan dan masa
b. Mata : Inspeksi : Bentuk simetris kanan kiri. Konjungtiva tidak anemis.
Sklera tak ikterik.
Palpasi : tidak teraba adanya peningkatan intraokuler
c. Hidung : Inspeksi : bentuk simetris tak ada penumpukan cairan
d. Kulit : Sedikit kering dan turgor <3 detik
e. Genetalia dan Perianal :bersih, tidak ada kelainan
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis
1. Thorax
a. Paru-paru
 I : bentuk dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan sama,
tidak terdapat luka

P: vocal fremitus teraba sama kanan dan kiri

P : perkusi dada kanan dan kiri sonor
A : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
P: tidak ada nyeri tekan
P : pekak, tidak ada pembesaran batas jantunng
A : suara jantung regular tidak ada suara jantung tambahan
2. Abdomen
I : tidak ada edema, tidak ada kemerahan pada luka, tidak ada
pembesaran abdomen
A: bising usus terdengar 14x/menit
P :perkusi abdomen timpani, tidak ada pembesaran hati, agak
kembung
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3. Ekstremitas :
Ekstermitas atas : terpasang infus di tangan kanan dan kiri.
a. Kekuatan otot :
4 4
4 4
Keterangan:
0= tidak ada gerakan
1= kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
2= otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
3= gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa melawan
tahanan pemeriksa
4= gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat
melawan gaya berat
 5= gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa.
Odema : terdapat oedem kedua kaki ekstremitas bawah
a) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulasi/ROM V

KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total

b) Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Buang air besar Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan - -
Berapa kali 2x/minggu 1x/minggu
Jumlah @BAB 100cc 100cc
Konsistensi Lembek padat
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu

b. Buang air kecil

Buang air kecil Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
Berapa kali 6-7 kali 8-9 kali
Jumlah 1000cc 1300 cc
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu

c) Pola nutrisi/metabolic :

Program diit RS :
Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

Keluhan - -

Berapa kali 3x 3x

Jumlah makanan 1 porsi 4 sendok

Makanan selingan kacang roti

Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Bubur, air putih

Makanan yang disukai - -

Kebiasaan makan - -

A. Antropometri
Selama sakit BB : 50 kg TB : 160 cm LILA: 23 cm
23
% LILA = 28,5 𝑥100 =(80, 70 = underweight)
𝐵𝐵 50
IMT :
(𝑚))2
= = 15,6
(𝑇𝐵 (1,6𝑥1,6)

Interpretasi:

IMT KATEGORI HASIL

< 18,5 Berat Badan Kurang 15,6

18,5 – 22,9 Berat Badan Normal

≥ 23,0 Kelebihan Berat Badan

23,0 – 24,9 Beresiko menjadi Obesitas

25,0 - 29,9 Obesitas Grade I

≥ 30,0 Obesitas Grade II

%LILA Kategori
>120 % Obesitas
110 – 120 % Overweight
90 – 110 % Normal
< 90 % Underweight

d) Cairan dan elektrolit

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan - mual

Berapa kali 7-8 kali 6 kali

Jumlah minuman 1400- 1600 cc 800

Minuman selingan Air putih Air putih

Kebiasaan minum Air putih, teh Ait putih

Minuman yang disukai Teh -

Minuman yang tidak - -

disukai
Balance Cairan
Input : infus Nacl 0,9 % 20 tpm : 1440 cc
Obat : Ranitidin 2 ccx 2 : 4 cc
Profolat 1xi
Amlud 10 mg x 1
Diovon 80 mg x 1
 Makan dan minum total : 820
Output : urin dalam 24 jam : 800 cc
50 𝑘𝑔 𝑥 10 𝑥 24
IWL : 500
24
BC : input – output
2264 –1800 = + 464

S: Klien mengatakan kaki bengkak dan terasa nyeri saat ditekan

O: TD : 171/89 mmHg
S : 36,7c
N : 80x/menit
R : 22x/menit
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
A: 1. Kelebihan volume cairan dan elektrolit b.d kelebihan asupan cairan
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
P:
No. Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
keperawatan
1 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
volume cairan tindakan 2. Kaji lokasi dan keadaan klien
dan elektrolit keperawatan selama luas oedema 2. Mengetahui
b.d kelebihan 1x8 jam diharapkan 3. Monitor karakteristik oedem
asupan cairan cairan dan elektrolit masukan 3. Mengetahui intake
klien terpenuhi makanan dan input dan output
dengan cairan klien
Kriteria Hasil : 4. Edukasi 4. Mengurangi
1. Tanda vital keluarga dalam kelebihan cairan
dalam rentan pembatasan 5. Memenuhi
normal cairan oral yang kebutuhan elektroit
2. Tebebas dari masuk; klien melalui terapi
oedema 5. Kolaborasi
3. Terbebas dari dalam
kecemasan dan pemberian
kebingungan terapi dengan
dokter
2 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui keadaan
aktivitas b.d tindakan 1×8 jam 2. Kaji klien
kelemahan diharapkan pasien kemampuan 2. Mengetahui
umum Toleran terhadap aktivitas klien kemampuan klien
akitivitas teratasi 3. Anjurkan dalam beraktifitas
Kriteria hasil: keluarga untuk 3. 3. Membantu klien
1. Tanda-tanda membantu dalam pemenuhan
vital (4) aktivitas klien aktivitasnya
2. Frekuensi 4. Kolaborasi 4. Meningkatkan
pernafasan untuk kemampuan klien
ketika mnentukan dalam beraktivitas
beraktivitas(4) program latihan
3. Kemudahan yang tepat
dalam dengan tim
melakukan medis
aktivitas (4)

I:
Hari/Tgl/Jam No Dx Tindakan TandaTangan
Senin, 17 Juni 1,2 1. Mengobservasi tanda vital Cyn
2019
07.00 2 2. Mengkaji kemampuan aktivitas klien Cyn
08.00 1 3. Mengkaji lokasi dan luas oedema Cyn
08.30 1 4. Memonitor masukan makanan dan cairan Cyn
09.00 2 5. Menganjurkan keluarga untuk membantu Cyn
10.00 aktivitas klien
11.00 1 6. Melakukan pendidikan kesehatan pada Cyn
klien dan keluarga dalam membatasi
cairan yang masuk lewat oral Cyn
11.30 1 7. Kolaborasi dalam pemberian terapi
Cyn
11.30 2 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi aktivitas yang tepat

E:
S: - Klien mengatakan kakinya bengkak dan nyeri saat ditekan
- Klien mengatakan mau diberikan terapi aktivitas
- Klien mengatakan mau diberikan terapi farmakologis
- Klien mengatakan kesulitan beraktivitas lebih banyak karna lemah
 - Klien mengatakan mobilisasi di kasur dan aktivitasnya dibantu keluarga
- Klien dan keluarga mengerti apa yang dianjurkan perawat
O: TD : 170/90 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,8c
R : 22x/menit
- Input cairan klien 1444 cc yang terdiri dari cairan infus, injeksi, minuman dan
makanan selama 24 jam perawatan
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Klien meringis saat kaki ditekan
- Terdapat oedem pada ekstremitas bawah dengan luas kedalaman derajat I
Ket :
Derajat I : Kedalaman 1 - 3 mm, waktu kembali 3 detik
Derajat II : Kedalaman 3 - 5 mm, waktu kembali 5 detik
Derajat III : Kedalaman 5 - 7 mm, waktu kembali 7 detik
Derajat IV : Kedalaman 7, waktu kembali 7 detik
A : Masalah Kelebihan cairan dan elektrolit teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Observasi tanda vital
2. Monitor mual dan muntah
3. Ingatkan tentang jadwal HD selanjutnya