YAYASAN RAUDLATUL ULUM KETABANG

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

“RAUDLATUL ULUM”
Dusun Ketabang Desa Tundosoro Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Telepon 085755965130 Kode Pos 67172

SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap dengan gelar : AMIRUDDIN

No. Identitas KTP : 3514061702800002

Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 17 Februari 1980

NPWP : Kepala Madrasah

Alamat Rumah : Dsn. Ketabang RT/RW 019/008 Desa Tundosoro

Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas
penerimaan dana kemaslahatan dan akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan
dana yang kami terima sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan BPKH dan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana atau tidak
sesuai dengan rencana penggunaan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, 1 Juli 2019

Kepala Madrasah Diniyah
Raudlatul Ulum

Amiruddin