Audit Internal Akreditasi KESLING Puskesm

Nama Unit yang di Audit : KESLING

Auditor :
Waktu Pelaksanaaan :
Instrumen Audit :

No Uraian Kegiatan Ada

1 Input ( Dasar hukum, SDM, Bangunan, Tenaga, Alat) 10
a. Dasar Hukum/Pedoman
- Permenkes RI nomor : 876/MENKES/ VIII/ 2001 Tentang
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1428/ MENKES/
- SK/ XII/ 2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan √
Kesehatan Lingkungan Puskesmas
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan

b. SOP
SOP Pendidikan/ Penyuluhan Pasien
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal √
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
SOP Pemeriksaan Kualitas Air
- SOP Pengolahan Limbah Medis
- SOP Pelayanan Klinik Sanitasi √
- SOP Pemeriksaan TTU dan TPM √
- SOP Pemicuan STBM
SOP Pengolahan IPAL
c KAK
d Pedoman internal

e. SDM
 - Jumlah petugas Kesling √
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau
- Teknik Kesehatan Lingkungan √

f Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi

- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
g Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Ketersediaan Air bersih √
- Ketersediaan air untuk petugas dan pengunjung 15-20 liter/
√
orang/ hr
- Ketersediaan air bersih sesuai syarat fisik, kimia,
√
bakteriologis sesua dengan kepentingan yang berlaku
- Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja √
- Memiliki kamar mandi √
- Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki-laki,
perempuan, karyawan, dan pengunjung
- Tersedia cukup air bersih dan sabun
- Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
- Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan
√
langsung dengan udara luar
- Ada himbauan dan peringatan untuk memelihara
kebersihan
- Kamar mandi dan WC tidak menjadi tempat perindukan
vektor
- Tempat pembuangan tinja berfungsi dengan baik √
- Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) √
- Tersedia septic tank yang memenuhi syarat kesehatan √
- Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah √
- Pembuangan air limbah dengan cara diresapkan ke dalam
√
tanah
- Sampah √
- Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non
√
infeksius
- Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang
dilengkapi dengan kantong plastik ( Infeksius warna kuning, √
domestik dengan warna hitam )
- Benda tajam & jarum ditampung pada wanah seperti botol/
√
savety box
- Sampah infeksius dimusnahkan di dalam incenerator √
- Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, ataupun diangkut
√
di TPA
- Wastafel dengan air mengalir √
 - Tersedia di setiap ruangan
- Berfungsi dengan baik √
- dilengkapi sabun dan zat antiseptik
- Tersedia pengering tangan / Hand tissue
- Terpelihara & bersih √
- Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya
- Water tower tertutup √
- Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR) √
- Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan perlengkapan
kebersihan
- Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan data
- program Puskesmas √

Menyusun rencana kegiatan pembinaan kesling yang

meliputi pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan
- pembinaan JAGA, pengawasan dan pembinaan TTU/TPM,
pestisida, pelayanan koordinasi lintas program terkait sesuai
dengan prosedur/ SOP

Ada
10
b. Do/ Pelaksanaan
Melakukan pemantauan sasaran program penyehatan
-
lingkungan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
- kegiatan kesling sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada kepala Puskesmas
Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
- pengamatan perilaku, serta konseling sesuai dengan
penyakit/masalah yang ada

- Pelaksanaan Penyampaian Pendidikan/ Penyuluhan Pasien

sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan Kualitas Air sesuai SOP √
- Pelaksanaan Pengolahan Limbah Medis sesuai SOP √
- Pelaksanaan Pelayanan Klinik Sanitasi sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan TTU dan TPM sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemicuan STBM sesuai SOP
- Formulir kunjungan lapangan
- Media penyuluhan
 Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarga
- tentang jadwal kunjungan lapangan

c. Check / Pemantauan:
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
- data kegiatan kesling

- Bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,

pengamatan perilaku, serta konseling
- Pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
- perbaikan

d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara
- keseluruhan
- Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyalit yang diderita

3 Output
- Data hasil pemeriksaan kualitas air
- Data KK yang memiliki jamban
- Hasil cakupan program TPM
- Daftar pencapaian target pemeriksaan dan pengawasan
terhadap pemeliharaan sanitasi TTU
- Daftar pencapaian target kegiatan
- Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:

Keterangan :
Standar :
Capaian:
kreditasi KESLING Puskesmas Kunciran

Tidak Evaluasi hasil tindak

Sebagian Analisa Tindak lanjut
ada lanjut
5 0

√
√
√

√
√
 √
√
√
√

√
√
√

√
 √

√
√

√
√

Tidak
Sebagian
ada
5 0

√
√
√
√
√
 √

√
√
√

√
√
√
√
√
√

……………..