Historia Clinica obstetrica

Datos Generales:

Nombre completo: Jenny Carolina Aguiar Romero

Fecha de nacimiento: 16/04/1989

Edad: 30 años

C.I: 18.458.917

Ocupaciòn: Ama de casa

Direccion: Edo Miranda Municipio Brion Parroquia Higuerote Poblado de Curiepe parte baja
casa nª 47.

MC: Perdida de liquidos por la vagina

HEA: Se trata de pct multigesta con 25 años, de raza mestiza y procedencia urbana, con
antecedentes de fractura de pelvis y por ello se le han practicado 2 partos distocicos ademas
que al ultimo parto se añadia un embarazo gemelar, la misma acude al "HospitalMaterno-Infantil
Cirila Vega" por presentar perdida de liquidos y mucosidad con restos sanguineos por via
vaginal, ademas refiere dolor abdominal que se irradia en forma de cinturon alrededor del
abdomen, dolor que es intermitente y se alivia cada 30 minutos expontaneamente y le hace
pensar que esta en trabajo de parto aunque ya tiene una cesarea programada en 2 semanas por
tal motivo se procedece a su evaluacion fisica para mejor diagnostico y tratamiento.

APP: No refiere

AO:

Menarquia 12 años

Periodos mentruales: 5/28 dias

Edad de primera relacion sexual: 18 años

Numero de parejas: 1

Metodos anticoncetivos: Preservativos

G: 3 P:0 A:0 C:2

Fecha de ultima menstruacion: 18/10/2018

Fecha probable de parto: 25/07/2019

ETS: No refiere

APF: Madre viva con HTA

Padre fallecido por tromboembolismo pulmonar

Inmunizaciòn: Esquema de vacunacion completo

Habitos toxicos: Cafè : 2 tazas diarias

Traumtismos: Factura de cadera hace 10 años por accidentes automovilistico

Intervenciones quirurgicas: 2 cesareas, la primera a los 20 años y la segundo de embarazo

gemelar a los 23 años sin compliccaiones.

Historia Psicosocial:

Pct femenina nacida de un parto eutocico, es la 5ta hija del matrimonio entre Marlene y Manuel
Aguiar, la misma presento un desarrollo psicomotor normal, curso estudios de primaria y
secundaria sin ninguna dificultad, no culmino estudios universitarios a consecuencia del primer
embarazo, se muda a casa de los padres de su actual pareja y padre de sus 3 hijos mas el que
viene en camino, ha convivido en armonia junto a sus suegros y aun recibe apoyo de sus padres
por la cercania de las casas, hoy en dìa vive junto a sus suegros, su pareja, sus 3 hijos y 2
cuñadas, ademas poseen 2 perros y un gato, las condiciones higienico-sanitarias son regulares, la
estructura de la casa es de techo de placa y piso de cemento, posee 5 cuartos y 3 baños, es
servicio del agua por acueducto es deficiente, elaseo urbano es regular y demas servicios basicos
presentes.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

SR: No refiere sintomas respiratorios

SCV: No refiere sintomas cardiovasculares

SD: Refiere dolor en la pared abdominal

SGU: Refiere perdida de un liquido serosos y mucosoor via vaginal

SHLP: Refiere ligera astenia

SEM: No refiere ningun sintoma endocrino-metabolico

SOMA: No refiere sintomas oste-mioaticulares

SNC: No refiere ninguno

Examen fisico

Examen fisico general

Pct normolinea con facie ansiosa y dolorosa, marcha lenta que adopta un decubito activo en
posicion supina de manera independiente,a demas su actitup de pie y sentada erecta y correcta.
Piel y mucosas humedas y normocoloreadas sin lesiones y con buena higiene con pelo de buena
implantacion, distribucion y coloracion correspondiente a su edad, sexo y raza, uñas de forma y
coloracion normal. Llenado capilar menor de segundos, tejido elular subcutaneo no infiltradopor
edemas y con un paniculo adiposo acorde. SOMA sin alteraciones.

Peso: 58 kilos Talla: 1,56 centimetros Temperatura a: 37,3 C IMC: 23.8

Examen fisico regional:

Cabeza: Craneo y cara normoconfigurados, boca con arcos dentales integros sin caries

Cuello: Normoconfigurado, no tumoraciones ni adenomegalias, tiroides no palpables ni visibles.

Torax: Region anterior Infraclavicular y supraclavicular sin alteraciones, region axilar si

adenomegalias y region posterior sin alteraciones

Abdomen: Abdomen globoso que siguelos movimientos respiratorios, linea alba marcada,
cicatriz infraumbilical de 10cm de cesareas anteriores y piel con escasas estrias atroficas, RsHsAs
activos, AU: 36 CM, dorso fetal: derecho, presentacion: cefalico y encajamiento: grado III, FCF:
135 LPM

Columna vertebral: Sin lesiones

Miembros superiores e inferiores: Simetricos, no presenta deformidades articulares ,ni

musculares ni oseos.

Examen fisico por sistemas

SR: Respiracion con esfuerzo en decubito supino, FR: 18 RPM, expansibilidad toracica conservad
y vibrciones vocales normales, MV conservado no se auscultas estertores.

SCV: Ruidos cardiacos ritmicos y con buen tono, FC: 85 LPM Y TA: 110/70 mmHg

SD: Abdomen globoso que siguelos movimientos respiratorios, linea alba marcada y piel con
escasas estrias atroficas, RsHsAs activos, AU: 36 CM, dorso fetal: derecho, presentacion: cefalico
y encajamiento: grado III, FCF: 135 LPM y movimientos fetales presentes.

SGU: Se observa fluido transparente con restos sanguineos y tacto vaginal cuello dilatado 4 cm
de permeabilidad, mamas simetrica e hipertroficas

SHLP: No se palpan adenomegalias ni se observan lesiones purpuricas.

SOMA: Miembros superiores e inferiores simetricos, con buen trofismo y sin lesiones, columna
vertebral con curvaturas fisiologicas y sin lesiones.

SNC: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoia retrogada y anterograda que
respode con clareza y oherencia al interrogatorio, reflejos osteo-tendinosos, praxia, taxia y pares
craneales en funcionamiento optimo.

Discusion diagnostica:

Fecha 22-07-2019

Hora: 22:00 PM

MI: incompetencia pelvica

HEA: Se trata de pct multigesta con 25 años, de raza mestiza y procedencia urbana, con
antecedente de aparente salud la cual acude al "HospitalMaterno-Infantil Cirila Vega" por
presentar perdida de liquidos y mucosidad con restos sanguineos por via vaginal, ademas refiere
dolor abdominal que se irradia en forma de cinturon alrededor del abdomen, dolor que es
intermitente y se alivia cada 30 minutos expontaneamente, la pct refiere antecedentes de
traumatismo de pelvis hace 10 años y 2 partos distocicos por tal motivo se decide su ingreso
hospitalario para su pronta cesarea

Datos positivos al interrogatorio

Dolor irradiado a la pared abdominal y perdida de liquido transparente por via vaginal

Datos positivos al examen fisico:

Mamas hipertroficas, abdomen globoso, AU: 36 CM, dorso fetal: derecho, presentacion: cefalico
y encajamiento: grado III, FCF: 135 LPM y movimientos fetales presentes,TV: Cuello permeable 4
cm.

Reumen sindromico:

Sindrome ginecologico

Diagnostico nosologico

Embarazo simple de 35 semanas mas 2 dias

Conducta seguir:

Ingreso hospitalario
control de signos vitales

medidas preoperatorias

examens coplementarios

hemograma completo:

vih/ vdrl

grupo y factor sanguineo

cuagulograma minimo

eco obstetrico

tratamiento

no farmacologico

psicoprofilaxis obstetrica

dieta blanda y ayuno de 8 horas antes de la intervencion quirurgica