LAPORAN JAGA

SELASA MALAM 11 OKTOBER 2016

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : Kompos Mentis, GCS = E4 M6 V5 = 15
BB : 64 kg, TB : 168 cm  BMI 22,67 (normoweight)
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah = 140/80 mmHg
Frekuensi Nadi = 88x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas = 22x/menit

Suhu Axila = 36,5 oC

Kepala : turgor kulit cukup, edem wajah (-), wajah risus sardonicus
Mata : tampak ptosis, Konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-), deviasi septum ( -)
Mulut : trismus (+)
Leher : kaku (+), trakea di tengah, pembesaran noduli limfatici coli (-), venektasi
vena leher (-), JVP R+0 cmH2O, kelenjar tiroid tak membesar, hipertrofi
SCM (-)
Kulit : turgor kulit cukup
Thorax : Bentuk normal, simetris statis dan dinamis, retraksi intercostalis (-), sela
iga melebar (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis, retraksi intercostal(-)
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler paru kanan dan kiri, Ronkhi basah kasar (-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di spatium intercostal V 2 cm lateral linea
midclavicula sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi parasternal
(-), pulsasi epigastrial (-) sterna lift (-)
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-), venektasi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : perut seperti papan (+) minimal, nyeri tekan (+), Hepar dan Lien tak
teraba

Ekstremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Clubbing finger -/- -/-

Status lokalis :
Regio cruris sinistra 1/3 distal tampak diskontinuitas jaringan kulit dengan ukuran diameter
1,5 cm, hiperemis (+), edema (+)