ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KASUS SYOK HIPOVOLEMIK

Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat I

Semester Genap 2018/2019

Di susun oleh :

1. Putri Anja Lestari (04.16.4329)

2. Rikani (04.16.4330)
3. Sabrina Hanifah (04.16.4331)
4. Siti Nur Hidayah (04.16.4332)
5. Siti Saidah (04.16.4333)
6. Sriwinarti (04.16.4334)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA

2019
 BAB I

LATAR BELAKANG

Pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit tentunya butuh
pertolongan yang cepat dan tepat, untuk itu perlu adanya standar dalam memberikan
pelayanan gawat darurat sesuai dengan kompetensi dan kemampuannya sehingga dapat
menjamin suatu penanganan gawat darurat dengan respons time yang cepat dan tepat
(KepMenKes, 2009).

Sebagai salah satu penyedia layanan pertolongan, dokter dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang cepat dan tepat agar dapat menangani kasus-kasus
kegawatdaruratan (Herkutanto, 2007; Napitupulu, 2015). Salah satu kasus kegawatdaruratan
yang memerlukan tindakan segera adalah syok. Syok merupakan gangguan sirkulasi yang
diartikan sebagai tidak adekuatnya transpor oksigen ke jaringan yang disebabkan oleh
gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan
vaskuler sistemik, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel, dan sangat
kecilnya curah jantung. Berdasarkan bermacam-macam sebab dan kesamaan mekanisme
terjadinya, syok dapat dikelompokkan menjadi empat macam yaitu syok hipovolemik, syok
distributif, syok obstruktif, dan syok kardiogenik (Hardisman, 2013).

Syok hipovolemik yang disebabkan oleh terjadinya kehilangan darah secara akut
(syok hemoragik) sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di
negara-negara dengan mobilitas penduduk yang tinggi. Salah satu penyebab terjadinya syok
hemoragik tersebut diantaranya adalah cedera akibat kecelakaan.

Menurut World Health Organization (WHO) cedera akibat kecelakaan setiap tahunnya
menyebabkan terjadinya 5 juta kematian diseluruh dunia. Angka kematian pada pasien trauma
yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan tingkat pelayanan yang lengkap
mencapai 6%. Sedangkan angka kematian akibat trauma yang mengalami syok hipovolemik
di rumah sakit dengan peralatan yang kurang memadai mencapai 36% (Diantoro, 2014).

Syok hipovolemik juga terjadi pada wanita dengan perdarahan karena kasus obstetri,
angka kematian akibat syok hipovolemik mencapai 500.000 per tahun dan 99% kematian
tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagian besar penderita syok hipovolemik akibat
perdarahan meninggal setelah beberapa jam terjadinya perdarahan karena tidak mendapat
penatalaksanaan yang tepat dan adekuat. Diare pada balita juga merupakan salah satu
penyebab terjadinya syok hipovolemik. Menurut WHO, angka kematian akibat diare yang
disertai syok hipovolemik pada balita di Brazil mencapai 800.000 jiwa. Sebagian besar
penderita meninggal karena tidak mendapat penanganan pada waktu yang tepat (Diantoro,
2014).

Apabila syok hipovolemik berkepanjangan tanpa penanganan yang baik maka

mekanisme kompensasi akan gagal mempertahankan curah jantung dan isi sekuncup yang
adekuat sehingga menimbulkan gangguan sirkulasi/perfusi jaringan, hipotensi, dan kegagalan
organ. Pada keadaan ini kondisi pasien sangat buruk dan tingkat mortalitas sangat tinggi.
Apabila syok hipovolemik tidak ditangani segera akan menimbulkan kerusakan permanen dan
bahkan kematian. Perlu pemahaman yang baik mengenai syok dan penanganannya guna
menghindari kerusakan organ lebih lanjut (Danusantoso, 2014).
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KASUS
Seorang wanita uisa 23 tahun datang ke IGD bersama suaminya dengan
penurunan kesadaran. Pasien dalam keadaan hamil 24 minggu anak pertama. Suami
mengatakan istri jatuh ketika ke kamar mandi dan mengeluarkan darah. Setelah
dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil : Akral teraba dingin. E : 2, M: 3, V : 2.
TTV TD: 90/60 mmHg, N: 55x/menit, RR: 35x/menit, S: 350C, DJJ : 60x/menit,
CRT : 4 detik. SPO2 80 %, tampak sianosis dan menggunakan otot bantu
pernafasan saat bernafas.
B. Pengertian

Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan

tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Syok hipovolemik disebut juga
dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler baik
oleh karena perdarahan maupun oleh karena hilangnya cairan tubuh. Syok
hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan penurunan
volume intravascular. Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen intraselular dan
ekstraseluler. Cairan intra seluler menempati hamper 2/3 dari air tubuh total
sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu kompartemen
intravascular dan intersisial.
Volume cairan interstitial adalah kira-kira 3-4x dari cairan intravascular.
Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume intavaskuler 15% sampai
25%. Hal ini akanmenggambarkan kehilangan 750 ml sampai 1300 ml pada pria
dgn berat badan 70 kg. Paling sering, syok hipovolemik merupakan akibat
kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik).

C. Derajat Syok
1. Syok Ringan
Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti kulit, lemak,
otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat hidup lebih lama dengan perfusi
rendah, tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap (irreversible). Kesadaran
 tidak terganggu, produksi urin normal atau hanya sedikit menurun, asidosis
metabolik tidak ada atau ringan.
2. Syok Sedang
Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal). Organ-
organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti pada lemak, kulit
dan otot. Pada keadaan ini terdapat oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan
asidosis metabolik. Akan tetapi kesadaran relatif masih baik.
3. Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi
untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi
vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat,
gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah
jantung menurun).
Stadium syok hipovolemik :
Stadium syok hipovolemik ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan klinis tersebut
a. Stadium I Anticipation Stage adalah syok hipovolemik yang terjadi pada
kehilangan darah hingga maksimal 15% dari total volume darah. Pada stadium
ini tubuh mengkompensasi dengan dengan vasokontriksi perifer sehingga
terjadi penurunan refiling kapiler. Pada saat ini pasien juga menjadi sedikit
cemas atau gelisah, namun tekanan darah dan tekanan nadi rata-rata, frekuensi
nadi dan nafas masih dalam kedaan normal.
b. Stadium II Pre-Shock Slide adalah jika terjadi perdarahan sekitar 15-30%.
Pada stadium ini vasokontriksi arteri tidak lagi mampu menkompensasi fungsi
kardiosirkulasi, sehingga terjadi takikardi, penurunan tekanan darah terutama
sistolik dan tekanan nadi, refiling kapiler yang melambat, peningkatan
frekuensi nafas dan pasien menjadi lebih cemas.
c. Stadium III Compensated Shock : bila terjadi perdarahan sebanyak 30-40%.
Gejala-gejala yang muncul pada stadium II menjadi semakin berat. Frekuensi
nadi terus meningkat hingga diatas 120 kali permenit, peningkatan frekuensi
nafas hingga diatas 30 kali permenit, tekanan nadi dan tekanan darah sistolik
sangat menurun, refiling kapiler yang sangat lambat.
d. Stadium IV Decompensated Shock adalah syok hipovolemik pada kehilangan
darah lebih dari 40%. Pada saat ini takikardi lebih dari 140 kali permenit
dengan pengisian lemah sampai tidak teraba, dengan gejala-gejala klinis pada
 stadium III terus memburuk. Kehilangan volume sirkulasi lebih dari 40%
menyebabkan terjadinya hipotensi berat, tekanan nadi semakin kecil dan
disertai dengan penurunan kesadaran atau letargik.
D. Etiologi
Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh
hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:
1. Kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar
tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu
2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah
yang besar. Misalnya: fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan
atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.
3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan
protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:
a. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenterit
b. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison
c. Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis
E. Manifestasi Klinis
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi
premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung.
Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi.
Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan
jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup
besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat
ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau
singkat.Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan
hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam
beberapa menit.
Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:
- Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler
selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
- Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon
homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah
ke homeostasis penting untuk hopovolemia. Peningkatan kecepatan aliran
darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
 - Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah
sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial
dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat
dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.
- Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik.
Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

F. Patofisiologi
Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu :
1. Kompensasi
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga
timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk menimbulkan
gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi
untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan
aliran darah ke tempat yang kurang vital. Faktor humoral dilepaskan untuk
menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi
air. Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di
daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan
kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan
respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal
menurun, tetapi karena ginjal mempunyai cara regulasi sendiri untuk
mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah menurun,
maka filtrasi glomeruler juga menurun.
2. Fase Progresif
Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi
kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung
tidak lagi mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada
saat tekanan darah arteri menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan
bertambah nyata, gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk
metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh
darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena,
vena balik (venous return) menurun. Relaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan
aliran darah ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat
menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa
 yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya aliran
darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak.
Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia menyebabkan
terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin)
yang ikut memperjelek syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung).
Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus,
pelepasan toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan
penurunan fungsi detoksikasi hepar memperjelek keadaan. Dapat timbul sepsis,
DIC bertambah nyata, integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro
sirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan
metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis
metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam
karbonat di jaringan.
3. Fase Irevesibel
Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak dapat
diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas syok.
Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang
cukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun,
dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea
G. Pathway

H. Intervensi kegawatdaruratan
1. mengembalikan tanda-tanda vital dan hemodinamik kepada kondisi dalam batas
normal. Selanjutnya kondisi tersebut dipertahankan dan dijaga agar tetap pada
kondisi stabil. Penatalaksanaan syok hipovolemik tersebut yang utama terapi
cairan sebagai pengganti cairan tubuh atau darah yang hilang. Jika ditemukan
oleh petugas dokter atau petugas medis, maka penatalaksanaan syok harus
dilakukan secara komprehensif yang meliputi penatalaksanaan sebelum. dan di
tempat pelayanan kesehatan atau rumah sakit.
2. Penatalaksanaan sebelum di tempat pelayanan kesehatan harus memperhatikan
prinsip-prinsip tahapan resusitasi. Selanjutnya bila kondisi jantung, jalan nafas
dan respirasi dapat dipertahankan, tindakan selanjutnya adalah adalah
menghentikan trauma penyebab perdarahan yang terjadi dan mencegah
 perdarahan berlanjut. Menghentikan perdarahan sumber perdarahan dan jika
memungkinkan melakukan resusitasi cairan secepat mungkin. Selanjutnya
dibawa ke tempat pelayaan kesehatan, dan yang perlu diperhatikan juga adalah
teknik mobilisai dan pemantauan selama perjalanan. Perlu juga diperhatikan
posisi pasien yang dapat membantu mencegah kondisi syok menjadi lebih
buruk, misalnya posisi pasien trauma agartidak memperberat trauma dan
perdarahan yang terjadi, pada wanita hamil dimiringkan kearah kiri agar
kehamilannya tidak menekan vena cava inferior yang dapat memperburuh
fungsi sirkulasi. Sedangkan saat ini posisi tredelenberg tidak dianjurkan lagi
karenajustru dapat memperburuk fungsi ventilasi paru.
3. Pada pusat layanan kesehatan atau dapat dimulai sebelumnya harus dilakukan
pemasangan infus intravena. Cairan resusitasi yang digunakan adalah cairan
isotonik NaCl 0,9% atau ringer laktat. Pemberian awal adalah dengan tetesan
cepat sekitar 20 ml/KgBB pada anak atau sekitar 1-2 liter pada orang dewasa.
Pemberian cairan terus dilanjutkan bersamaan dengan pemantauan tanda vital
dan hemodinamiknya. Jika terdapat perbaikan hemodinamik, maka pemberian
kristaloid terus dilanjutnya. Pemberian cairan kristaloid sekitar 5 kali lipat
perkiraan volume darah yang hilang dalam waktu satu jam, karena istribusi
cairan koloid lebih cepat berpindah dari intravaskuler ke ruang intersisial. Jika
tidak terjadi perbaikan hemodinamik maka pilihannya adalah dengan pemberian
koloid, dan dipersiapkan pemberian darah segera.
4. Yang perlu diperhatikan Pastikan jalan nafas pasien dan nafas dan sirkulasi
dipertahankan. Beri bantuan ventilator tambahan sesuai kebutuhan.
5. Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat
sesuai ketentuan untuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki
hipotensi, dan mempertahankan perfusi jaringan.
a. Kateter tekan vena sentra dimasukkan dalam atau didekat atrium kanan
untuk bertindak sebagai petunjuk penggantian cairan. Pembacaan tekanan
vena sentral kontinu (CVP) memberi petunjuk dan derajat perubahan dari
pembacaan data dasar; kateter juga sebagai alat untuk penggantian volume
cairan darurat.
b. Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena perifer. Dua
atau lebih kateter mungkin perlu untuk penggantiaqn cairan cepat dan
 pengembalian ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada penggantian
volume.
1) Buat jalur IV diameter besar dimasukkan ke vena periver. Dua tau lebih
kateter mungkin perlu untuk penggantian cairan cepat dan pengembalian
ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.
2) Ambil darah untuk spesimen; garis darah arteri, pemeriksaan kimia,
golongan darah dan pencocokan silang, dan hemtokrit.
3) Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada tingkat pada
tingkat yang memuaskan diatas pengukuran dasar atau sampai terdapat
perbaikan pada kondisi klinis pasien.
c. Infus larutan Ringer Laktat digunakan pada awal penangana karena cairan
ini mendekati komposisi elektrolit plasma, begitu juga dengan
osmolalitasnya, sediakan waktu untuk pemeriksaan golongan darah danm
pencocockan silang, perbaiki sirkulasi, dan bertindak sebgai tambahan
terapi komponen darah.
d. Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program, khususnya saat
kehilangan darah telah parah atau pasien terus mengalami hemoragi.
e. Kontrol hemoragi; hemoragi menyertai status syok. Lakukan pemeriksaan
hematokrit sering bila dicurigai berlanjutnya perdarahan
f. Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang memuaskan dengan
memberi cairan dan darah sesuai ketentuan.
1) Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine setiap 15-30
menit, volume urine menunjukkan keadekuatan perfusi ginjal.
2) Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan penyebab syok.
3) Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap pasien total-
tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, suhu kulit, warna, CVP,
EKG, hematokrit, Hb, gambaran koagulasi, elektrolit, haluaran urine-
untuk mengkaji respon pasien terhadap tindakan. Pertahankan lembar
alur tentang parameter ini; analisis kecenderungan menytakan perbaikan
atau pentimpangan pasien.
4) Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral lebih baik
dan mendorong aliran darah vena kembali kejantung (posisi ini
kontraindikasi pada pasien dengan cidera kepala). Hindarkan gejala yang
tidak perlu.
 5) Berikan obat khusus yang telah diresepkan (misalnya inotropik seperti
dopamen) untuk meningkatkan kerja kardiovaskuler.
6) Dukung mekanisme devensif tubuh :
a) Tenangkan dan nyamankan pasien: sedasi mungkin perlu untuk
menghilangkan rasa khawatir.
b) Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan analgesik atau
narkotik.
c) Pertahankan suhu tubuh.
d) Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang merupakan
mekanisme kompensasi tubuh dari vasokontriksi dan meningkatnya
hilangnya caiiran karena perspirasi.Pasien yang mengalami septik
harus dijaga tetap dingin: demam tinggi meningkatkan efek
metabolik selular terhadap syok

I. Pemeriksaan Penunjang
Untuk pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan pemeriksaan berikut, antara lain
(Kolecki dan Menckhoff, 2014):
1. Ultrasonografi, jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis.
2. Endoskopi dan gastric lavage, jika dicuriga adanya perdarahan
gastrointestinal.
3. Pemeriksaan FAST, jika dicurigai terjadi cedera abdomen.
4. Pemeriksaan radiologi, jika dicuriga terjadi fraktur.

J. Komplikasi
Komplikasi dari syok hipovolemik meliputi sepsis, sindrom gawat napas akut,
koagulasi intravaskular diseminata, kegagalan multiorgan, hingga kematian
(Greenberg, 2005).
 BAB III

RESUME KEPERAWATAN

No. RM : 014398 Diagnosa Medis : syok hipovolemik

I Nama : Ny. A Jenis Kelamin :P
D Tanggal lahir : 01-01-1996 Umur : 23 th
E Agama : Islam Status pernikahan : Nikah Pendidikan : SMA
N Pekerjaan: Ibu rumah tangga Status informasi : - Alamat: Potorono
T Tanggal pengkajian : 3 Mei 2019
I Jam : 10.25 wib
T
A
S
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, tampak
Perdarahan keluar dari vagina pasien

Mekanisme Cidera : jatuh ketika ke kamar mandi

Primery AIRWAY Diagnosa Keperawatan : -

Survey
Jalan nafas : jalan nafas efektif,
nafas spontan
Obstruksi : tidak ada sumbatan
jalan nafas
Suara nafas : vesikuler
Keluhan lain : -
BREATHING Diagnosa Keperawatan : ketidak efektifan pola nafas
Gerakan dada : simetris
Irama nafas : ireguler
Pola nafas : Takipneu
Retraksi otot dada : ada
retraksi otot dada,
RR: 35x/menit
Bunyi nafas: Vesikuler

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan : resiko syok berhubungan

dengan hipovolemi
Nadi : 55x/menit
Sianosis : sianosis
CRT : >4 detik
Perdarahan : terdapat
perdarahan
Akral : teraba dingin
Spo2 : 80%
Mukosa bibir kering, turgor
kulit tidak elastis
Keluhan lain : -
DISABILITY Diagnosa Keperawatan : resiko jatuh b/d gangguan
keseimbangan
Respon : Tidak Kooperatif
GCS : E:2, V:3, M:2
Kesadaran : semi koma
Pupil : isokor
Reflek cahaya : adanya reflek
cahaya
Keluhan lain : -
EXPOSURE Diagnosa keperawatan : -
Deformitas : tidak adanya
deformitas
Contusion : tidak ada
contusion
Abrasi : tidak ada abrasi
Penetrasi : tidak ada penetrasi
Laserasi : tidak ada laserasi
Edema : tidak adanya edema
Keluhan lain : -

ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran

Alergi
pasien tidak memiliki riwayat alergi
Medikasi

Makan dan minum terakhir -

Peristiwa penyebab Pasien makan dan minum terakhir 2 jam sebelum ke

IGD

Tanda –tanda vital

Terjadi 2 jam yang lalu

TD : TD: 90/60 mmhg, N: 55x/menit, RR:

35x/menit, S: 35oC.
Secondary Pemeriksaan Fisik

survey Kepala

I : tidak ada lesi, simetris

P : tidak ada nyeri tekan

Leher

I : simetris

P : tidak ada nyeri tekan, tidak

ada benjolan

Dada ( paru-paru )

I : simetris, pergerakan dinding

dada baik

P :tidak ada nyeri tekan

P : bunyi paru sonor

A : bunyi nafas vesikuler

( jantung )

I : simetris

P : tidak ada benjolan, tidak

ada nyeri tekan
P : normal

A : suara jantung normal ( lub-

dub)

Abdomen

I : simetris, sedang hamil

A: bunyi bising usus (+)

P: bunyi timpani

P; ada nyeri tekan

Ekstermitas

Atas : pada ekstermitas atas,

tangan dapat di gerakkan
dengan baik

Bawah : pada ekstermitas

bawah, kaki dapat di gerakkan,
tidak ada lesi dan pembekakan.

Genetalia

I : simetris, terpasang kateter

P : tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Dianostic Tanda tangan pengkaji

- Laboratorium :
 HB : 9
 Trombosit : 42
 Leukosit : 56 Nama terang :

 Darah sewaktu :
201
B. ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS : - Hiperventilasi Ketidakefektifan Pola Nafas
DO : sesak nafas, RR
35x/menit, SpO2 80 %,
CRT>4 detik dan irama nafas
irregular
DS :- Hipovolemi Resiko Syok
DO : adanya perdarahan
melalui vagiana, akral teraba
dingin, TD : 90/60 mmHg,
Nadi : 55x/menit RR:
35x/menit Suhu : 360C,
mukosa bibir kering, turgor
kulit tidak elastis
DS : - Gangguan Keseimbangan Resiko Jatuh
DO : pasien tidak sadarkan
diri, GCS E:2, V:3, M:2,
tingkat kesadaran semi koma

C. DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan pasien

ksesak nafas, RR 35x/menit, irama nafas irregular dan menggunakan otot bantu
pernafasan
2. Resiko syok berhubungan dengan hipovolemi ditandai dengan adanya perdarahan
melalui vagina akral teraba dingin TD : 90/60 mmHg, Nadi : 55x/menit RR:
35x/menit Suhu : 350C SpO2 80% dan CRT > 4 detik
3. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan ditandai dengan pasien
tidak sadar, tingkat kesadaran semi koma
D. INTERVENSI

DIAGNOSA NOC NIC PARAF

Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (3140)
berhubungan
hiperventilasi
dengan keperawatan selama 2x24 jam
ditandai diharapkan pasien dapat
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi dan TTV
sebagaiman mestinya
Թ
dengan pasien sesak nafas bernafas dengan normal dengan 2. Posisikan semi fowler untuk meringankan sesak
RR 35x/menit, irama nafas kriteria hasil nafas
irregular dan menggunakan Status Penafasan : Ventilasi 3. Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan klien
otot bantu pernafasan (0403) 4. Edukasi untuk melakukan teknik relaksasi
1. Frekuensi pernafasan dalam
batas normal 16-24x/menit
2. Irama pernafasan regular
3. Tidak menggunakan otot
bantu pernafasan saat
bernafas
Resiko syok berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok (4260)
dengan hipovolemia ditandai keperawatan selama 3x24 jam
dengan akral teraba dingin, diharapkan kebutuhan cairan
1. Monitor status sirkulasi (misalnya tekanan darah,
warna kulit, temperature kullit, bunyi jantung, nadi
Թ
TD : 90/60 mmHg, Nadi : pasien terpenuhi dengan kriteria dan irama, kekuatan dan kualitas nadi perifer dan
55x/menit RR: 35x/menit hasil pengisian kapiler)
Suhu : 350C, SpO2 80% Status Sirkulasi (0401) 2. Monitor tekanan oksimetri
CRT > 4 detik 1. TTV dalam batas normal 3. Berikan cairan melauli IV dan atau oral, sesuai
2. Saturasi oksigen dalam oksigen
batas normal 95-100 % 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
3. CRT < 2 detik sesuai dengan kebutuhans

Resiko jatuh behubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (6490)

dengan
keseimbangan
gangguan keperawatan selama 1x24 jam 1. identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik
ditandai diharapkan resiko jatuh dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi
Թ
dengan pasien tidak berkurang dengan kriteria hasil jatuh pada lingkungan tetentu
sadarkan diri, GCS E:2, V:3, 1. Pasien tidak jatuh 2. kunci kursi roda ada tempat tidur selama
M:2, tingkat kesadaran semi 2. Lingkungan dalam kondisi melakukan pemindahan pasien
koma baik 3. kolaborasi dengan keluarga pasien untuk
mengawasi pasien
E. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PARAF

I Jumat, 3 mei 2019 Melakukan pemeriksaan TTV dan DS : -
jam 10.30 memonitor status pernafasan DO : TD : 90/60 mmHg, Nadi ; 50
x/menit, suhu 350 C, RR : 30 x/menit
Թ
II 10.32 Memasang saturasi oksigen dan DS : -
mengecek CRT DO : SPO2 : 80 %, CRT > 4 detik
Թ
III 10.33 Menilai GCS dan respon pasien DS : Mengerang
D0 : tingkat kesadaran somnolen,
GCS 7 saat di bangunkan tidur lagi Թ
I 10.34 Memposisikan pasien elevasi DS : -
DO : Pasien tampak lebih nyaman Թ
I 10.35 Melakukan pemasangan oksigenasi 3 L/ DS : Pasien mengatakan lebih
menit dengan menggunakan nasal kanul nyaman
DO : pasien tampak lebih rileks,
Թ
pernafasan mulai teratur

II 10.36 Melakukan resusitasi cairan dengan DS : Pasien mengatakan sudah mulai

memasang infus dan memberikan cairan tidak lemas
Թ
RL 20-40 cc /kgbb selama 10-15 menit DO : Pasien tampak lebih baik,
sudah tidak lemas
I 10.38 Mengedukasi kelurga pasien dan pasien DS : pasien mengatakan mengerti Թ
untuk nafas dalam untuk mengurangi dan akan mencoba untuk melakukan
sesak nafas teknik relaksasi
DO : pasien tampak menuruti
perintah dan melakukan nafas dalam
II 10.40 Menganjurkan keluarga untuk DS : Keluarga pasien mengatakan
memberikan minum air putih kepada mengerti dan bertanya tentang

Թ
pasien untuk mengganti cairan yang jumlah air minum yang harus
hilang dikonsumsi
DO : kelurga pasien tampak
kooperatif
II 11.00 Berkolaborasi dengan dokter untuk DS : pasien menanyakan tentang
memberikan injeksi asam tranexamat obat yang diberikan
melalui IV DO : injeksi melalui IV, obat
Թ
tranexamat

III 11.05 Menganjurkan kepada keluarga pasien DS : keluarga pasien mengatakan iya
untuk menjaga dan mengawasi pasien DO : Keluarga pasien tampak
untuk mengurangi resiko jatuh menunggu pasien di samping bed.

Թ
F. EVALUASI

DIAGNOSA HARI/TANGGAL EVALUASI PARAF

I Jumat 3 Mei 2019 S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
11.15 O : irama pernafasan normal, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, RR : 26x/menit
Թ
A : masalah teratasi sebagian
1. Irama pernafasan regular
2. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan saat
bernafas
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi dan TTV
sebagaiman mestinya
2. Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan

II 11.15 S : pasien mengatakan masih lemas

O : pasien tampak lemas, TD : 90/60 mmHg, nadi : 55 x
menit, RR: 26 x/menit, Suhu 360C, SpO2 95 %
Թ
A : Masalah teratasi sebagian
1. Saturasi oksigen dalam batas normal 95-100 %
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status sirkulasi (misalnya tekanan darah,
 warna kulit, temperature kullit, bunyi jantung, nadi
dan irama, kekuatan dan kualitas nadi perifer dan
pengisian kapiler)
2. Monitor tekanan oksimetri
3. Berikan cairan melalui IV dan oral sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

III 11.15 S : pasien mengatakan sudah tidak lemas

O : pasien tampak lebih membaik, tingkat kesadaran
komposmentis GCS 13
Թ
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi