FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANNTAN TIMUR ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK Jl. Ir. H. Juanda No. 15 Samarinda Telpon / Fax (0541-748511)

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian 26 Februari 2019
A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Ny.G Pendidikan terakhir : SD

Tempat / Tgl lahir : Samarinda Diagnosa Medis
(bila ada) : Hipertensi
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Sungai Dama
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
.

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :

 Nama : Tn. S
 Alamat : Jl. Sungai Dama jembatan 2
 No. Telf. :-
 Hub. Dengan klien : Saudara Kandung
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
 Pekerjaan saat ini : Tidak Ada (Tinggal di Wisma)
 Pekerjaan sebelumnya : Mencuci gelas plastik
 Sumber pendapatan : Pemerintah
 Kecukupan pendapatan : Mencukupi
4. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : Jalan-Jalan disekitar Panti
 Bepergian/wisata : Tidak Ada
 Keanggotaan organisasi : Tidak Ada.
 Lain-lain : -.
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini keterangan

1. Tn. N Meninggal Adik Klien
2. Ny. S Meninggal Adik Klien
3. Ny. N Meninggal Adik Klien
4. Tn. A Meninggal Adik Klien
5. Tn. S Hidup Adik Klien

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) : Tidak Ada

Nama : -:

Umur : - ......

Penyebab kematian : - ...

c. Kunjungan keluarga : Klien sering dikujungi adik kandungnya

B. Pola Kebiasaan Sehari hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 x Sehari
 Nafsu makan : Baik, klien mengatakan tidak ada gangguan nafsu makan
 Jenis makanan : Lauk Pauk
 Kebiasaan sebelum makan : Tidak Ada
 Makanan yg tidak disukai : Tempe
 Alergi terhadap makanan : Tidak Ada
Pantangan makan : Tidak Ada
 Keluhan yang berhubungan dengan makan : Tidak Ada
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 5-6 kali sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : 1-2 Kali sehari sebelum tidur
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak Ada
 b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1-2 kali sehari pada pagi hari

 Konsistensi : Agak encer dan kecoklatan

 Keluhan yg berhubungan dengan BAB : Tidak Ada
 Pengalaman memakai laxantif/Pencahar : Tidak Ada
3. Personal Higiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : 2 Kali sejari pagi dan sore
 Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2 kali sehari pada saat mandi pagi dan sore
 Menggunakan pasta gig : Ya
c. Cuci Rambut
 Frekuensi : 1 kali sehari pada saat mandi pagi
 Penggunaan shampo (ya/tidak) : Ya
d. Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku : 1 kali seminggu
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Klien mencuci tangan pakai sabun

ketika makan dan setelah BAB

4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam : 8 jam
 Lama tidur siang : 2 Jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak Ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga : Klien mengatakan setiap pagiklien selalu jalan pagi sekitar
panti dan setiap hari rabu serta jum’at klien selalu mengikuti
senam di Panti
 Nonton TV : Klien tidak menonton Tv karena Tv di wisma rusak
 Memasak : Klien tidak memasak karena makanan telah disediakan di Panti
 Lain-lain : Klien mengikuti kegiatan panti seperti pengajian dan latihan
keterampilan
 5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai):
 Merokok (ya / tidak) : Tidak
 Minuman keras/alcohol (ya / tidak) : Tidak
 Ketergantungan terhadap obat (ya / tidak): Tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

No Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1 Bangun tidur

2 Merapikan tempat tidur 5 menit

3 Mandi 5 menit

4 Sarapan 5 menit

5 Duduk santai di depan wisma 2 jam

dan jalan-jalan sekitar wisma

6 Mengikuti kegiatan 2 Jam

panti(misalnya senam,
pengajian atau mengasah
keterampilan)

7 Tidur siang 2 jam

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengatakan kadang pusing karena
tekanan darah naik
b. Gejala yang dirasakan : klien pusing dan kepala terasa berat
c. Faktor pencetus : Beraktivitas Berat
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : kurang lebih 6 tahun yang lalu
f. Upaya mengatasi :

 Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik : Klien medatangi klinik panti

 Pergi ke bidan/perawat : Ya, Klien mendatangi perawat diklinik panti
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri : Klien mengkonsumsi obat yang diberikan
dokter panti
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional : Tidak
 Lain- lain : Tidak Ada
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Klien tidak memiliki riwayat penyakit lain
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain-lain) : Tidak Ada
c. Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan tidak pernah masuk RS
e. Riwayat pemakaian obat : Tidah Pernah

3. Pengkajian/pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan

palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) :
1) TD : 130/80 mmHg

2) Nadi : 85x/mnt

3) Respirasi : 20x/mnt

4) Temperatur : 36,50 C

b. BB/TB : 49./ maka IMT saat ini =.KET. :.Normal

c. Kepala : tidak ada benjolan/nyeri tekan, rambut berwarna hitam, tersebar merata dan
bersih.
d. Mata : Klien mengatakan penglihatan tidak jelas (kabur)
 Konjungtiva : anemis
 Palpebra : Simetris, normal
 Sclera : Tidak ikterik
 Pupil : isokor
e. Telinga : bersih, simetris kanak kiri, bisa mendengar dengan baik

f. Mulut :
 Lidah : simetris, normal
 Bibir : lembab, normal
 Gigi : tidak ada gigi palsu dan bersih

g. Dada :
 Inspeksi = tidak ada memar, bentuk dada normal, pengembangan didnding dada
sama kiri dan kanan
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, traktil fremitus terasa sama
antara kiri dan kanan
 Perkusi = sonor
 Auskultasi = suara nafas normal, vesikuler
 h. Jantung :
 Inspeksi = Tidak ada nampak ictus cordis
 Palpasi = letak IC tidak bergeser. ada pada spatium intercostal (SIC) V
disebelah medial linea midklavikularis sinistra
 Perkusi = Terdengar pekak didaerah jantung
 Auskultasi = BJ I dan II. Tidak ada bunyi tambahan dan teratur (reguler)

i. Abdomen :
 Inspeksi = Tidak ada luka/ lesi, simetris, tidak ascites.
 Auskultasi = Bising usus 21 x/mnt
 Palpasi = Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi = Tympani

j. Kulit : lembab, turgor kulit kurang dari 3 dtk

k. Ekstremitas atas : kekuatan otot tangan kiri dan kanan 5, tidak ada lesi atau nyeri
l. Ekstremitas bawah : kekuatan otot ektermitas bawah 5, tidak ada lesi atau nyeri

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis :Tidak ada masalah kesehatan kronis

2. Fungsi kognitif : Gangguan kognitif sedang

3. Status fungsional :Mandiri

4. Status psikologis (skala depresi) :Normal

5. Dukungan keluarga :Klien kadang dikunjungi adiknya

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan Ruangan:
Ruangan lingkungan rapi, bersih, tidak ada bau menyengat, namun lantai kandang licin.
2. Penerangan :
Sangat terang, banyak jendela dan pintu, pada malam hari ada lampu sebagai penerang.
3. Sirkulasi udara :
Sirkulasi baik, ventilasi ada, udara dapat keluar masuk dengan bebas.
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
Kamar mandi bersih , tidak ada bau menyengat, lantai tidak ada antislip yang
menyebabkan lantai licing.
5. Pembuangan air kotor :
Saluran pembuangan tersusun rapi, air kotor mengaluir melalui pembuangan yang ada.
6. Sumber air minum :
 Dari galon air bersih.
7. Pembuangan sampah :
Ada tempat sampah didepan dan dibelakang wisma
8. Sumber pencemaran :
Tidak ada karena sampah dibuang pada tempatnya.
9. Penataan halaman (kalau ada) :
Tidak ada halaman
10. Privasi :
Kamar ditempati ada yang satu orang dan ada yang 4 orang
11. Risiko Injuri :

Data Penunjang
1. Laboratorium : Tidak Ada
2. Radiologi : Tidak Ada
3. EKG : Tidak Ada
4. USG : Tidak Ada
5. CT Scan : Tidak Ada
6. Obat-obatan:
 ANALISA DATA

No. Data Subyektif dan Obyektif Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DS : Klien mengatakan terkadang Ortostatis Resiko Ketidakstabilan

pusing, lemas dan cepat lelah Tekanan Darah
ketika beraktivitas
DO :
 TD = 130/80 mmHg
 Nadi = 85 x/i
 RR = 20 x/i
 T = 36.50 C

2 DS : Gangguan Fungsi Kognitif Resiko Jatuh

 Klien mengatakan pandangan
nya kurang jelas (kabur)
 Klien mengatakan kadang
terasa pusing, lemas dan cepat
lelah
DO :
 Klien berusia 60 tahun
 Lantai terkadang licin dan
tidak ada antislip dikamar
mandi
 Gangguan kognitif sedang
3 DS : Deprivasi Emosional Resiko Kesepian
 Klien mengatakan
merindukan adiknya
 Klien mengatakan jarang
bersosialisasi dengan orang
lain
DO : Klien setelah mengikuti
kegiatan panti hanya duduk
sendiri
 Prioritas Masalah

1. Resiko ketidakstabilan tekanan darah dengan faktor resiko ortostatis

2. Resiko jatuh dengan faktor resiko gangguan fungsi kognitif

3.Resiko kesepian dengan faktor resiko deprivasi emosional

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan  Monitor Vital Sign
tekanan darah dengan kepaerawatan selama 3 x 8 1.1 Monitor TD, Nadi,
faktor resiko ortostatis Jam, maka diharapkan suhu dan RR
masalah keperawatan 1.2 Monitor TD, Nadi,
teratasi dengan KH : suhu dan RR sebelum
 Status Sirkulasi dan setelah aktivitas
1. Tekanan darah sistol 1.3 Identifikasi penyebab
12 3 4 5 dari perubahan vital
2. Tekanan darah diastol sign
1 2 3 4 5  Pengajaran : Latihan
3. Frekuensi Nadi dan 1.4 Kaji tingkat latihan
pernafasan pasien atau adanya
1 2 3 4 5 keterbatasan gerak
Ket : 1.5 Instruksikan pasien
1. Deviasi berat dari bagaimana
kisaran normal melakukan latihan
2. Deviasi cukup berat gerak
dari kisaran normal 1.6 Informasikan pasien
3. Deviasi sedang dari mengenai aktivitas
kisaran normal yang sesuai dengan
4. Deviasi ringan dari kondisi fisiknya
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
2 Resiko jatuh dengan Setelah dilakukan tindakan • Fall Prevention
faktor resiko kepaerawatan selama 3 x 8 2.1 Identifikasi defisit
gangguan fungsi Jam, maka diharapkan kognitif atau fisik
kognitif masalah keperawatan pasien yang dapat
teratasi dengan KH : meningkatkan
 Kejadian Jatuh potensi jatuh dalam
1. Jatuh saat berdiri lingkungan tertentu
 1 2 3 4 5 2.2 Identifikasi
2. Jatuh saat berjalan
karakteristik
1 2 3 4 5
3. Jatuh saat duduk lingkungan yang
1 2 3 4 5
dapat meningkatkan
Ket :
1 : 10 dan lebih potensi untuk jatuh
2 : 7-9
2.3 Tempatkan artikel
3 : 4-6
4 : 1-3 mudah dijangkau dari
5 : Tidak Ada
pasien
2.4 Berikan pencahayaan
yang memadai untuk
meningkatkan
visibilitas
2.5 Ajarkan pasien
tentang faktor yang
berkontribusi
terhadap jatuh dan
bagaimana mereka
dapat menurukan
resiko tersebut
3 Resiko kesepian Setelah dilakukan tindakan  Membangun
hubungan kompleks
dengan faktor resiko kepaerawatan selama 3 x 8
3.1 Indetifikasi dan
deprivasi emosional Jam, maka diharapkan sesuaikan sikap diri
masalah keperawatan terhadap kondisi daan
situasi pasien
teratasi dengan KH :
 Keparahan Kesepian 3.2 Yakinkan pasien
bahwa dia tertarik
1. Rasa kehilangan
akibat terpisah 3.3 Berikan kenyamanan
fisik sebelum
1 2 3 4 5
interaksi
2. Kesulitan membuat
3.4 Gunakan komunikasi
kontak dengan orang
terbuka yang dapat
lain mengungkapkan diri
1 2 3 4 5
 Terapi Reminiscence
Ket :
1. Berat 3.5 Identifikasi bersama
2. Cukup Berat pasien, tema untuk
3. Sedang sesi

4. Ringan 3.6 Gunakan alat peraga

5. Tidak Ada 3.7 Dukung ekspresi
verbal terkait dengan
perasan positif
terhadapkejadian
masa lalu

3.8 Berikan dukungan,

kekuatan dan
motivasi pada klien
IMPLEMENTASI I

Tgl/ No. Implementasi Respon TTD

Jam Dx
1 1.1 Memonitor TD, Nadi, S: -
suhu dan RR O : TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.5 oC
1.2 Memonitor TD, Nadi, S : -
suhu dan RR sebelum O : Sebelum :
dan setelah aktivitas TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.5 oC
Setelah
TD : 130/90 mmHg
N : 85 x/i
RR : 22 x/i
T : 36.5 oC
1.3 Mengidentifikasi S : Klien mengatakan cepat lelah
penyebab dari ketika berktivitas dan merasa
perubahan vital sign pusing
O : nafas klien cepat setelah
beraktifita, jika TD klien
meningkat klien lemas (TD :
130/90 mmHg)
2.1 Mengidentifikasi defisit S : Klien mengatakan pandang
kognitif atau fisik mata atau pengllihatan sudah
pasien yang dapat tidak jelas lagi (kabur), tulang
meningkatkan potensi kadang terasa sakit, pusing dan
jatuh dalam lingkungan lemas.
tertentu O:
  Klien berusia 60 tahun
 Gangguan kogntif sedang
2.2 Mendentifikasi S : Klien mengatakan lantai toilet
karakteristik licin
lingkungan yang dapat O:
meningkatkan potensi  tidak ada pegangan di kamar
untuk jatuh mandi
 Lantai terkadang licin dan
tidak ada antislip dikamar
mandi
\

S : Klien mengatakan pencahayan

2.4 Memberikan diwisma cukup dan
pencahayaan yang mempermudah klien untuk
memadai untuk melakukan kegiatan
meningkatkan visibilitas O : Klien tenang dan mampu
melakukan kegiatan mandiri
3.1 Mengindetifikasi dan S : klien mengatakan saat ini ia
sesuaikan sikap diri merasa kesepian dan bosan di
terhadap kondisi daan
wisma karena keluarganya
situasi pasien
tidak ada yang menjenguk dan
klien merasa senang ketika ada
mahasiswa yang sedang dinas
O : klien selalu duduk di ruang
tamu wisma dan jarang
berinteraksi dengan orang lain.
Perawat mengajak klien
3.3 Meberikan kenyamanan berinteraksi
fisik sebelum interaksi S: klien mengatakan nyaman saat di
ajak berbincang
O:
 klieen kooperatif
 klien mampu menjawab apa
 yang ditanyakan.
EVALUASI I

Jam No Evaluasi TTD

.dx
1 S : Klien mengatakan cepat lelah ketika berktivitas, merasa pusing dan

terkadang berdebar

O : TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.5 oC
nafas klien cepat setelah beraktifitas, jika TD klien meningkat
klien lemas .
A : 1. Tekanan darah sistol (4)
2. Tekanan darah diastol (5)
3. Frekuensi Nadi dan pernafasan (5)
Masalah keperawatan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan tidak pernah jatuh namun kesulitan dalam

melihat dan terkadang lantai toilet licin

O : Tidak ada keluhan jatuh, tidak ada pegangan di kamar mandi, tidak
ada antislip dikamar mandi
A:
1. Jatuh saat berdiri (5)
2. Jatuh saat berjalan (5)
3. Jatuh saat duduk (5)
Masalah keperawatan teratasi

P : Pertahankan intervensi
3 S : klien mengatakan senang di ajak bercerita ketika duduk di teras
wisma, namun klien masih sedih karena terpisah dari adiknya

O : klien bercerita dengan perawat, Klien kooperatif, klien menunduk

ketika menceritakan adiknya
A : 1.Rasa kehilangan akibat terpisah (3)
 2. Kesulitan membuat kontak dengan orang lain (4)
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

IMPLEMENTASI II

Tgl/ No. Implementasi Respon TTD

Jam Dx
1 1.1 Memonitor TD, Nadi, S: -
suhu dan RR O : TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/i
RR : 19 x/i
T : 36.5 oC
1.2 Memonitor TD, Nadi, S : -
suhu dan RR sebelum O : Sebelum :
dan setelah aktivitas TD : 130/80 mmHg
N : 79 x/i
RR : 19 x/i
T : 36.5 oC
Setelah
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/i
RR : 21 x/i
T : 36.5 oC
1.4 Mengkaji tingkat latihan S : Klien mengatakan biasanya
pasien atau adanya berjalan saat pagi dan mampu
keterbatasan gerak menggerakan semua anggota
tubuh
O : Klien mampu menggerakan
anggota tubuh ,tidak ada nyeri
tekan
1.5 Menginstruksikan pasien S : Klien mengatakan memahami
bagaimana melakukan instruksi perawat dan merasa
latihan gerak nyaman dan senang setelah
melakukan latihan
O : Klien mampu mengikuti semua
gerakan yang diinstruksikan,
klien kooperatif
1.6 Menginformasikan S : Klien mengatakan memahami
pasien mengenai dan akan mengikuti yang
aktivitas yang sesuai dianjurkan perawat
 dengan kondisi fisiknya O : Klien mampu mengulang dan
menyebutkan kembali yang
telah dijelaskan perawat.

2.3 Menempatkan artikel S : Klien mengatakan memahami

mudah dijangkau dari dengan penjelasan dan anjuran
pasien perawat.
O : Perawat memindahkan alat
kebutuhan klien lebih dekat
dan mudah dijangkau oleh
klien

3.1 Mengindetifikasi dan S : klien mengatakan saat ini ia

sesuaikan sikap diri merasa senang dan terhibur
terhadap kondisi daan karena ada yang mau
situasi pasien mendengarkan ceritanya,
namun klien merindukan
adiknya
 : klien duduk di ruang tamu
wisma didampingi perawat
dan berinteraksi dengan
perawat. Perawat mengajak
klien berinteraksi
3.3 Meberikan kenyamanan
fisik sebelum interaksi
S: klien mengatakan nyaman saat di
ajak berbincang
O:
 klieen kooperatif
 klien mampu menjawab apa
3.4 Mengunakan yang ditanyakan
komunikasi terbuka
.S : Klien merasa senang bercerita
yang dapat
mengungkapkan diri dengan perawat
O : Klien bercerita mengenai
perasaan dan kejadian
 sebelum masuk panti, klien
kooperatif

EVALUASI II

Jam No Evaluasi TTD

.dx
1 S : Klien mengatakan cepat lelah ketika berktivitas, tidak pusing lagi

dan merasa segar

O : TD : 130/80 mmHg
N : 81 x/i
RR : 19 x/i
T : 36.5 oC
A : 1. Tekanan darah sistol (4)
2. Tekanan darah diastol (5)
3. Frekuensi Nadi dan pernafasan (5)
Masalah keperawatan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan tidak pernah jatuh namun kesulitan dalam
 melihat dan terkadang lantai toilet licin, klien merasa lebih nyaman

untuk memenuhi kegiatan harian

O : Tidak ada keluhan jatuh,klien mampu melakukan aktivitas secara

mandiri
A:
4. Jatuh saat berdiri (5)
5. Jatuh saat berjalan (5)
6. Jatuh saat duduk (5)
Masalah keperawatan teratasi

P : Pertahankan intervensi
3 S : klien mengatakan senang di ajak bercerita ketika duduk di teras
wisma, namun klien masih sedih karena terpisah dari adiknya

O : klien bercerita dengan perawat, Klien kooperatif, klien tenang,

klien berjabat tangan dengan perawat
A : 1.Rasa kehilangan akibat terpisah (3)
2. Kesulitan membuat kontak dengan orang lain (4)
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
IMPLEMENTASI III

Tgl/ No. Implementasi Respon TTD

Jam Dx
1 1.1 Memonitor TD, Nadi, S: -
suhu dan RR O : TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/i
RR : 19 x/i
T : 36.5 oC
1.2 Memonitor TD, Nadi, S : -
suhu dan RR sebelum O : Sebelum :
dan setelah aktivitas TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 19 x/i
T : 36.5 oC
Setelah
TD : 130/80 mmHg
N : 81 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.5 oC
1.5 Menginstruksikan pasien S : Klien mengatakan memahami
bagaimana melakukan instruksi perawat dan merasa
latihan gerak nyaman dan senang setelah
melakukan latihan
O : Klien mampu mengikuti dan
mempraktekan semua gerakan
yang diinstruksikan, klien
kooperatif
2.5 Mengajarkan pasien S : Klien mengatakan memahami
tentang faktor yang dengan penjelasan dan anjuran
berkontribusi terhadap perawat.
jatuh dan bagaimana O : Klien mampu mengulang
mereka dapat penjelasan perawat, klien
menurukan resiko mengikuti instruksi perawat
 tersebut seperti menggunakan sendal
yang tidak licin.
3.5 Mengidentifikasi S : klien mengatakan ingin
bersama pasien, tema menceritakan kenangan saat
untuk sesi lebaran dengan adiknya dan
kebiasaan yang biasa
dilakukan
O : Klien kooperatif dan mau
berbagi cerita dengan klien
lain di wisma
3.6 Menggunakan alat
peraga S: -
O: Menggunakan foto dan alat
masak
3.7 Mendukung ekspresi
verbal terkait dengan .S : Klien mengatakan senang
perasan positif setelah bercerita
terhadapkejadian masa O : Klien menceritakan dengan
lalu tenang, klien mau menjawab
pertanyaan dari klien lain,
klien kooperatif
3.8 Meberikan dukungan,
kekuatan dan motivasi S : Klien mengatakan senang dan
pada klien merasa terhibur dan memiliki
teman untuk bercerita
O : Klien kooperatif dan tenang

EVALUASI III

Jam No Evaluasi TTD

.dx
1 S : Klien mengatakan cepat lelah ketika berktivitas berat, tidak pusing

lagi dan merasa segar, klien merasa nyaman

O : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 19 x/i
T : 36.5 oC
A : 1. Tekanan darah sistol (5)
2. Tekanan darah diastol (5)
3. Frekuensi Nadi dan pernafasan (5)
Masalah keperawatan teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan tidak pernah jatuh dan klien merasa lebih

nyaman untuk memenuhi kegiatan harian

O : Tidak ada keluhan jatuh,klien mampu melakukan aktivitas secara

mandiri
A:
7. Jatuh saat berdiri (5)
8. Jatuh saat berjalan (5)
9. Jatuh saat duduk (5)
Masalah keperawatan teratasi

P : Pertahankan intervensi
3 S : klien mengatakan senang bisa bercerita kepada perawat dan teman
wisma, klien merasa terhibur dan mempunyai teman baru

O : klien bercerita dengan perawat dan teman satu wisma, Klien

kooperatif, klien tenang, klien berjabat tangan dengan perawat.
A : 1.Rasa kehilangan akibat terpisah (4)
2. Kesulitan membuat kontak dengan orang lain (5)
Masalah keperawatan teratasi
P :Pertahankan Intervensi
 LAMPIRAN 1

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

N Keluhan kesehatan atau gejala yg dirasakan klien dalam Selalu Sering Jarang Tidak
O waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (3) (2) (1) pernah
(0)
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B. Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C. Fungsi Paru (Pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas
8. Berdahak / sputum
D. Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E. Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit)
F. Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang
18. Nyeri persendian/bengkak
H. Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
 20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/Tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
I. Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol)
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skor : < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d. masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
LAMPIRAN 2

2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan
daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

a. Form SPMSQ ((Short Portable Mental Status Questioner)

Petunjuk : Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respons klien

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang?
Jawab :.......................................................................
2 Tahun berapa sekarang?
Jawab..........................................................................
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab..........................................................................
4 Berapa umur Bapak / Ibu sekarang?
Jawab..........................................................................
5 Di mana alamat Bapak / Ibu sekarang?
6 Apa Nama Tempat ini ?
Jawab………………………………………………..
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Jawab..........................................................................
8 Tahun Berapa hari Kemerdekaan Indonesia?
Jawab..........................................................................
9 Siapa nama ibu anda ?
Jawab..........................................................................
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
Jawab..........................................................................

Score total =

Analisa Hasil :

Skore Benar : 8-10 : Tidak Ada Gangguan

Skore Benar : 0-7 : Ada Gangguan
 b. Form Mini Mental Status Exam (MMSE),

ASPEK NILAI NILAI

NO. KRITERIA
KOGNITIF MAX. KLIEN
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
Orientasi 5 3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
1. Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara Indonesia
2. Wilayah ….(Propinsi Kaltim)
Orientasi 5 3. Kota …..(Samarinda)
4. PSTW ….(Nazaret)
5. Wisma …………
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa). 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
2. Registrasi 3 1. Obyek……
2. Obyek……
3. Obyek……
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/ tingkat.
1. 93
Perhatian dan
3. 5 2. 86
Kalkulasi 3. 79
4. 72
5. 65

Minta klien untuk mengulang ketiga obyek pada No. 2

4. Mengingat 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada

klien.
1. (missal jam tangan)
2. (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada jika, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
5. Baha sa 9 3. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”
4. Ambil kertas di tangan Anda
5. Lipat dua
6. Taruh di lantai
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah, nilai 1 point)
7. “Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
8. Tulis satu kalimat
9. Menyalin gambar

Total Score untuk nilai Klien = Interpretasi Hasil :24 – 30 :Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :Gangguan kognitif sedang
0 – 17 :Gangguan kognitif berat
Lampiran 3

STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi indeks kemandirian KATZ

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas (nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan
Dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis)
5 Buang Air besar di WC
(membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7 Buang Air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)

JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :

Point : 13– 17 : Mandiri

Point : 0– 12 : Ketergantungan
Lampiran 4

4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)

No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek/nenek) dalam satu minggu terakhir :

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ? Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu Anda ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang Tidak
bermanfaat ?
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan Tidak
orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada Anda ? Tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya
No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek, nenek) dalam satu minggu terakhir :
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisa Hasil :
: terganggu = nilai 1

: Normal = nilai 0
Nilai : 0 – 5 : Normal
Nilai : 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai :16 – 30 : Depresi berat