BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

Sekretariat : Jl. H.Mistarcokrokusumo No.1A RT.01 Sei.Besar Banjarbaru
Kalimantan Selatan 70714 Telp.0511 4773267

Banjarbaru, Juli 2019

Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua

Yth. Orangtua/Wali Mahasiswa(i)

Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan PKKMB (Pengenalan Kehidupan
Kampus Mahasiswa Baru) di Poltekkes Kemenkes Banjarmasin, yang Insha Allah akan dilaksanakan
pada :

Tangga : 29-31 Juli 2019

Tempat : Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
Kegiatan : PKKMB (Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru)

Maka kami mengharapkan orangtua/wali mahasiswa(i) untuk dapat memberikan izin kepada
anaknya agar dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat pemberitahuan ini kami
sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Banjarbaru, ……Juli 2019

Mengetahui, Hormat saya,

Orang Tua/Wali
Materai 6000

………………………............... ………………………………….
----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANGTUA/WALI MAHASISWA(I)

Yang bertanda tangan dibawah ini orangtua/wali mahasiswa(i) dari :

Nama : _______________________________________________________________
Prodi/Jurusan : _______________________________________________________________
Riwayat penyakit : _______________________________________________________________

Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Banjarmasin dan
mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat persetujuan ini kami buat.

Banjarbaru, ………………2019

Mengetahui, Hormat saya,

Orang Tua/Wali
Materai 6000

………………………............... …………………………………
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Sekretariat : Jl. H.Mistarcokrokusumo No.1A RT.01 Sei.Besar Banjarbaru
Kalimantan Selatan 70714 Telp.0511 4773267