KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jl.KH, KHOER Affandi No.121 (0265)7522891
Email: pkm.cibeureum@gmail.com

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum

Halaman 1
 I. PENGANTAR

Pembangunan kesehatan tidak terlepas dari kinerja Puskesmas dalam memberikan

pelayanan kesehatan yang komprehensif dan paripurna. Dinas kesehatan dan jajarannya
memiliki tanggungjawab dalam mengatasi masalah masalah kesehatan masyarakat dan
memiliki peran yang sangat penting dalam menciptakan sumber daya manusia yang berkualitas
melalui upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat secara menyeluruh, merata,
terjangkau dan dapat diterima masyarakat.

Puskesmas sebagai lembaga milik pemerintah berperan sebagai ujung tombak terdepan
dalam pelaksanaan pembangunan di bidang kesehatan diatur dalam Permenkes Nomor 75
tahun 2014. Dalam melaksanakan fungsinya puskesmas harus menerapkan fungsi manajemen
sebaik baiknya, karena dalam lembaga puskesmas terdapat sumber sumber daya, program
sarana dan prasarana yang komplek yang mana bila tidak menjalankan manajemen dengan
baik akan timbul permasalahan permasalahan yang akan mengganggu proses dalam mencapai
tujuan. Dalam proses pencapaian tujuan yang diinginkan puskesmas harus melaksanakan
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan penilaian monitoring evaluasi dengan
sebaik-baiknya karena hanya dengan cara tersebut suatu lembaga akan menjalankan
fungsinya dengan baik. Untuk itu perlu penerapan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
dasar secara berkesinambungan seperti yang termaktub dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter

UPTD Puskesmas Cibeureum berdiri sekitar tahun 1967. Pada waktu pertama kali
berdiri Puskesmas ini memiliki cakupan wilayah kerja sebanyak 23 desa. Kemudian tahun 1998
terjadi pemecahan kecamatan yang diikuti pula dengan pemecahan wilayah kerja puskesmas
menjadi Puskesmas Cibeureum dan Puskesmas Tamansari. Cakupan wilayah kerja Puskesmas
Cibeureum menjadi 14 desa. Kemudian sekitar tahun 2001 Puskesmas Cibeureum dipecah
kembali menjadi 2 puskesmas yaitu Puskesmas Cibeureum dan Puskesmas Purbaratu. Dan
cakupan wilayah kerja Puskesmas Cibeureum menjadi 9 kelurahan sampai sekarang.
Berdasarkan Keputusan Walikota Tasikmalaya no. 440/kep.436/dinkes/2012 tentang
penetapan status puskesmas di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya dan Peraturan
Walikota no. 71 tahun 2014 tentang status dan jejaring kerja UPTD Puskesmas bahwa status
UPTD Puskesmas Cibeureum adalah Puskesmas DTP Mampu Poned.
a. Gambaran umum
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum
Alamat : Jl. KH. Khoer Affandi No. 121 Kel. Kotabaru Kecamatan
Cibeureum Kota Tasikmalaya
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang
kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif melalui
UKM dan UKP.

b. Kondisi Wilayah

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 2

 1) Geografis
Tabel 1.1.

DATA LUAS WILAYAH

DI WILAYAH PUSKESMAS CIBEUREUM

NO NAMA KELURAHAN LUAS WILAYAH (KM2)

1 CIHERANG 1.705

2 CIAKAR 2.443

3 AWIPARI 1.433

4 MARGABAKTI 1.610

5 SETIAJAYA 1.849

6 KERSANAGARA 3.306

7 KOTA BARU 2.742

8 SETIARATU 1.608

9 SETIANAGARA 0.848

Jumlah 17.544

Sumber Data : Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Kec.Cibeureum

Dari tabel diatas luas wilayah Kecamatan Cibeureum yang merupakan

wilayah kerja Puskesmas Cibeureum adalah 17.544 Hektar. Dimana Kelurahan
yang paling luas adalah Kel. Kersanagara yaitu seluas 3.306 Ha.

UPTD Puskesmas Cibeureum terletak di Wilayah Kec. Cibeureum

Pemerintahan Kota Tasikmalaya dengan batas wilayah sebagai berikut

a. Sebelah Utara : Kec. Purbaratu Kota Tasikmalaya

b. Sebelah Selatan : Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya
c. Sebelah Timur : Kec. Manonjaya Kab. Tasikmalaya
d. Sebelah Barat : Kec. Tawang Kota Tasikmalaya

Gambar 1.1.

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 3

 Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Cibeureum

JUMLAH KELURAHAN

Puskesmas Cibeureum mencakup 9 kelurahan yang ada di Kecamatan Cibeureum

Wilayah Kerja Puskesmas

 Kel. Ciherang berbatasan dengan Kec.Tamansari
 Kel. Ciakar berbatasan dengan Kec. Manonjaya
 Kel. Awipari berbatasan dengan Wilayah PKM Purbaratu Kec. Purbaratu
 Kel. Margabakti berbatasan dengan Kec. Manonjaya
 Kel. Setiajaya berbatasan dengan Kel. Setiaratu, Kel. Kersanagara.
 Kel. Kota Baru berbatasan dengan Kec. Tamansari
 Kel. Setiaratu berbatasan dengan Kec. Tawang
 Kel. Kersanagara berbatasan dengan Kec. Tawang
 Kel. Setianagara berbatasan dengan Wilayah PKM Purbaratu Kec. Purbaratu
Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama yang dilaksanakan secara terintegrasi dan
berkesinambungan.

1. Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama meliputi :

a. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1) Pelayanan promosi kesehatan

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 4

 a. Desa Siaga Aktif
b. Pengkajian dan implementasi PHBS di: tatanan rumah tanggal,
sekolah-sekolah, tempat kerja, tempat umum, dan institusi kesehatan.
c. Posyandu Purnama Mandiri
d. Klinik KIP/K Konseling
e. Kunjungan rumah
f. Penyuluhan luar gedung
g. Penyuluhan dalam gedung
2) Pelayanan kesehatan lingkungan
a. Inspeksi sanitasi tempat tempat umum
b. Sanitasi Total berbasis Masyarakat
c. Rumah sehat
d. Sarana sanitasi Dasar: jamban dan air bersih
3) Pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana
a. Pelayanan Ante Natal Care (K1)
b. Pelayanan Ibu Hamil (K4)
c. Pelayanan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
d. Pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan (F3)
e. Pelayanan komplikasi kebidanan
f. Pelayanan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap)
g. Penanganan Komplikasi Obstetri
h. Penangananan komplikasi Neonatus
i. Pelayanan kunjungan kesehatan bayi
j. Pelayanan kunjungan kesehatan balita
k. Pelayanan kesehatan balita sakit melalui metoda MTBS
l. Pelayanan peserta KB aktif
4) Pelayanan gizi
a. Pemberian PMT pada balita gizi buruk dan gizi kurang (rawat jalan)
b. Penimbangan balita di posyandu
c. Penguatan ASI ekslusif pada ibu menyusui
d. Penggunaan garam beryodium di rumah tangga
e. Pemberian kapsul vitamin A pada balita 6-59 bulan
f. Pemberian tablet tambah darah selama 90 hari pada ibu hamil
g. Pemberian tablet tambah darah pada siswi tingkat SLTA
h. Penyuluhan Inisiasi Menyusu Dini pada ibu hamil
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
a. Pelayanan Imunisasi dasar dan lanjutan pada Balita
b. Pelayanan imunisasi anak sekolah (BIAS)
c. Penemuan penderita Pneumonia pada balita
d. Pengendalian penyakit diare
e. Pengendalian penyakit Demam Berdarah Dengue
f. Pengendalian penyakit TB dan TB MDR
g. Pengendalian penyakit Kusta
h. Pengendalian penyakit Malaria
i. Pengendalian penyakit bersumber binatang dan zoonosis.
j. Pengendalian penyakit filariasi melalui POMP filariasis
k. Pencegahan dan Pengendalian HIV/AIDS

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 5

 l. Pengendalian KLB
m. Surveilans penyakit terpadu
n. Pemeriksaan calon jemaah haji dan umroh

6) Perawatan Kesehatan masyarakat

a. Pembinaan Keluarga rawan
b. Pembinaan Keluarga rawan selesai dibina
c. Pembinaan Keluarga mandiri III
Upaya kesehatan masyarakat esensial harus diselenggarakan oleh setiap puskesmas
untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal Kota/kota bidang kesehatan.

b. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan merupakan upaya kesehatan

masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau
bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang
tersedia di puskesmas.
i. Program Usaha Kesehatan Sekolah
ii. Program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
iii. Program Kesehatan Lansia
iv. Program Kesehatan Indera
v. Program Kesehatan Jiwa
vi. Program Kesehatan Kerja
vii. Program Manajemen Balita Sakit
viii. Program Kesehatan Tradisional
ix. Program Kesehatan Olah Raga

2. Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dilaksanakan dalam bentuk :

a. Pelayanan rawat jalan
b. Pelayanan gawat darurat
c. Pelayanan Persalinan 24 jam di PONED
d. Kunjungan rumah (Home care)
e. Pelayanan kefarmasian
f. Pelayanan laboratorium
g. Ambulance istimewa siaga 24 jam
Upaya kesehatan tingkat pertama dilaksanakan sesuai dengan standar prosedur operasional
dan standar pelayanan. Untuk melaksanakan upaya kesehatan tersebut puskesmas harus
ditunjang oleh manajemen puskesmas yang mampu menyelenggarakan:

1. Lokakarya mini bulanan

2. Lokakarya mini triwulanan lintas sektor
3. Pelaksanaan perencanaan tahunan kegiatan
4. Pelaporan kejadian Luar biasa
5. Kerjasama Pengelolaan limbah medis puskesmas
6. Pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
7. Pengelolaan semua urusan kepegawaian (cuti, kenaikan pangkat, DUK, DP3, SKP dll)
8. Pengelolaan keuangan bersumber: APBD Kota, BOK (DAK) dan JKN.
9. Pemantauan Dampak lingkungan puskesmas dan kebersihan puskesmas.
10. Penyusunan laporan keuangan dan akuntabilitas kinerja

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 6

 II. HASIL SELF ASSESSMENT TERAKHIR

Berdasarkan hasil Self Assessment terakhir yang telah dilakukan pada tanggal 18 juli 2017
maka hasil yang diperoleh adalah:

SKOR
N TOTAL CAPAIA
BAB MAKSIMU
O SKOR N
M E.P
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
1 (PPP) 420 590 71.19%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen
2 Puskesmas.(KMP). 930 1210 76.86%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 170 320 53.13%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi
4 Sasaran (PPBS) 330 530 62.26%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program
5 Puskesmas (KMPP). 825 1010 81.68%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 175 290 60.34%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
7 (LKPP). 915 1510 60.60%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
8 (MPLK). 1020 1720 59.30%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
9 Pasien (PMPK). 235 580 40.52%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5020 7760
CAPAIAN Puskesmas 64.69%

III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 7

 Digunakandi
sertifikat.
UPTD PUSKESMAS CIBEUREM
Maksimum 60
huruf.
JL. Khoer Affandi No 121 Kecamatan Cibeurem Kota
Alamat lengkap
Tasikmalaya
No telepon
(0265)7522841
Langsung

No faksimil -
E-mail Puskesmas.cibeureum@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT (untuk
Puskesmas
6
dengan
perawatan)
Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
Kota/Kota
Komplek Perkantoran
Alamat Jl. Ir H. Djuanda Kota Tasikmalaya

No telpon
(0265) 342437
Langsung

No faksimil (0265) 342438

E-mail mutupelkestasik@gmail.com
Alamat web http:// www tasikmalaya.go.id

IV.PEMANGKU JABATAN

Kepala Nama : Drg. Titin Hajari

Alamat : jl. Anyar kel. Margabakti
Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 8

 SK Walikota nomor : 821.2/ kep.141-kepeg/2013
Tanggal Keputusan : 14 januari 2009
Email : titinhajari77@gmail.com
Telp : 081320612035
Nama : Ai Kurniawati Sip.
Alamat : jl. Kol. Abdullah saleh blk No.20
Kec. Tawang Kota Tasikmalaya
Kasubag Tata Usaha SK Walikota nomor : 821.2/kep,40/kepeg/2009
Tanggal Keputusan : 20 April 2009
Email : aikurniawati@gmail.com
Telp : 085351755211
Nama : Dr. Santi Padma sari
Penanggung jawab Upaya
Alamat : jl. Cilembang No22
Kesehatan Perorangan,
Kec. Cihideung Kota Tasikmalaya
Kefarmasian &
Email : padmasarisanti@gmail.com
Laboratorium
Telp : 081328049993
Nama : Mupni Haeri AmG
Alamat : Sindang sari kel. Bantar sari
Penanggung jawab Upaya
Kec. Bungur sari
Kesehatan Masyarakat
Email : mupnihaeri11@gmail.com
Telp : 085221229620
Nama : Hj. Cicih Sumiarsih amkeb
Penanggung jawab Upaya Alamat : jl. Cendarawasih 1 No.38
Kesehatan Masyarakat Kec. Tawang Kota Tasikmalaya
Essential Email : cicihsumiarsih@gmail.com
Telp : 081323032003
Nama : Herlina amkeb
Penanggung jawab Alamat : Marga Bakti rt 03/03
Jaringan Pelayanan Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya
Puskesmas Email : herlina12767@gmail.com
Telp : 081320600373
Nama : Lusiana Rahmawati S,Kep,Ners
Alamat :kp Talang Sari rt03/01
Penanggung jawab Mutu Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya
Email : gugunujang89@gmail.com
Telp : 081323022223
Nama : Ricki Muhamad Rizki amd,Kep
Alamat : kp. Cibodas rt02/01 kel. sukajaya
Kontak Person Kec. Purbaratu kota Tasikmalaya
Email : ricki@gmail.com
Telp : 085314610598

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 9

 Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal
Akreditasi puskesmas oleh Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat
Upaya ter akreditasi:
30Desember 3
- Manajemen puskesmas 3
2011
- Pelayana kesehatan keluarga
- Gizi masyarakat

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang Lulus Gagal

lain
6 desember Sertifikasi sistem manajemen SNI ISO
Lulus
2016 9001:2008

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 10

 Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit
izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
1
Surat Izin oprasional puskesmas
440/1770/DKK/2013 november
2013

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Januari sampai dengan bulan Juli Tahun 2017

Pelayanan Jumlah/t Jenistenaga yang PN THL Sukwa Jumlah

hn ada S /PTT n
APBD
1. Umum 1. Dokter umum 2

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 11

2. IGD 2. Doktergigi -
3. Poned 3. Bidan 21 6
4. Gigi 4. Perawat 13
5. Lab. 5. Perawat Gigi 2
6. Klinik
6. Analis Kesehatan 2
Gizi
7. Ruang
rawat 8. Apoteker -
inap
8.Imunisasi 9. Asisten Apoteker 1
9.KIA 10. Nutrisionis 1
10.KB 11. Sanitarian 1
11.PUSTU 12. Administrasi 1
12.Pekarya
-
Kesehatan
13.Promkes 1
14.Petugas
2
Kebersihan
15.Penjaga malam -
16.Sopir 2

Jumlah pegawai
47
tetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Indikator
Upaya Kesehatan Pencapaian
Kegiatan kinerja
Masyarakat (%)
(%)
Upaya Promosi Komunikasi
Kesehatan Interpersonal Dan
Konseling(KIP/K)
Penyuluhan kelompok
oleh petugas di dalam
gedung
Institusi Kesehatan ber-

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 12

 PHBS
Pengkajian dan
Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga
Pemberdayaan
Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok
oleh Petugas di
Masyarakat
Pembinaan UKBM
dilihat melalui
persentase (%)
Posyandu Purnama dan
Mandiri
Pembinaan
Pemberdayaan
Masyarakat dilihat
melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif (untuk
Kota)/RW Siaga Aktif
(untuk kota)
Pemberdayaan
Individu/Keluarga
melalui Kunjungan
Rumah
Kesehatan Pengawasan Rumah
Lingkungan Sehat
Pengawasan Sarana Air
Bersih
Pengawasan Jamban
Pengawasan SPAL
Pengawasan TTU
Pengawasan tempat
pengolahan makanan
Pengawasan industry
Kegiatan klinik Sanitasi
Upaya Kesehatan Kunjungan Ibu Hamil K4
KIA dan KB
Pertolongan Persalinan
oleh Tenaga Kesehatan
Komplikasi Kebidanan
yang ditangani
Pelayanan Nifas
Kunjungan Neonatus 1
(KN1)
Kunjungan neonatus
Lengkap (KN Lengkap)
Neonatus dengan

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 13

 Komplikasi yang
ditangani
Kunjungan Bayi
Pelayanan Anak Balita
Peserta KB Aktif
Upaya Perbaikan Kadarzi
Gizi Masyarakat
Balita Ditimbang (D/S)
Distribusi Kapsul
Vitamin Vitamin A bagi
Bayi (6-11 bulan)
Distribusi Kapsul
Vitamin Vitamin A bagi
Anak Balita (12-59
bulan)
Distribusi kapsul Vitamin
A bagi Ibu Nifas
Distribusi Tablet Fe 3
tablet pada ibu hamil
Distribusi MP-ASI
Baduta Gakin
Balita Gizi Buruk yang
mendapat perawatan
ASI Ekslusif
Upaya BCG
Pencegahan& P2M
DPTHB 1
DPTHb 3
Polio 4
Campak
BIAS DT
BIAS TT
BIAS Campak
Pelayanan Imunisasi Ibu
Hamil TT2+
Desa/Kelurahan
Universal Child
Immunization (UCI)
Sistem Kewaspadaan
Dini
Surveilans Terpadu
penyakit
Pengendalian KLB
Penderita Pneumonia
Balita
Penemuan Pasien baru
TB BTA positif
Kesembuahan Pasien

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 14

 TB BTA Positif
Penderita DBD yang
ditangani
Penemuan Penderita
Diare
Pengobatan Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan
Gigi
Jumlah seluruh
Pemeriksaan
Laboratorium
Puskesmas
Jumlah Pemeriksaan
Laboratorium yang
dirujuk
UPAYA
PENGEMBANGAN
Upaya Kesehatan Sekolah
Sekolah (SD/MI/sederajat) yang
melaksanakan
penjaringan kesehatan
Kesorga Pembinaan Kelompok
Olahraga
Upaya Perawatan Keluarga Dibina
Kesehatan (Keluarga Rawan)
Masyarakat
Keluarga Rawan
Selesai Dibina
Keluarga Mandiri III
Upaya Kesehatan Pembinaan pos UKK
Kerja
Penanganan Penyakit
Akibat Kerja (PAK) dan
Penyakit Akibat
Hubungan Kerja (AHK)
Upaya Kesehatan Pembinaan Kesehatan
Gigi dan Mulut Gigi di Masyarakat
Pembinaan Kesehatan
Gigi di TK
Pembinaan Kesehatan
Gigi dan Mulut di SD/MI
Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut Siswa
TK
Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut Siswa
SD
Penanganan Siswa TK

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 15

 yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan
Gigi
Penanganan Siswa SD
yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan
Gigi
Upaya Kesehatan Deteksi Dini Gangguan
Jiwa Kesehatan Jiwa
Penanganan Pasien
terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa
Upaya Kesehatan Skrining
Indra (Mata) Kelainan/Gangguan
refraksi pada anak
sekolah
Penanganan kasus
kelainan refraksi
Skrining Katarak
Penanganan Penyakit
Katarak
Rujukan gangguan
penglihatan pada kasus
Diabetes Mellitus ke RS
Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus
Gangguan
Penmdengaran di
SD/MI yang ditangani
Kasus gangguan
Pendengaran di SD/MI
yang ditangani
Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Usia Lanjut Usia Lanjut
Pembinaan Usia Lanjut
pada Kelompok Usia
Lanjut
Upaya Kesehatan Pembinaan Upaya
Tradisional Kesehatan Tradisional
(Kestrad)
Pengobat tradisional
terdaftar/berizin
Pembinaan Kelompok
Taman Obat Keluarga
(TOGA)

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 16

 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;

Denah Puskesmas:

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 17

Jalur Evakuasi:

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 18

Alat
Pemadam
Kebakaran
(APAR)

Tempat
Berkumpul

ALUR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 19

 PASIEN

LOKET PENDAFTARAN

NOMOR ANTRIAN

RUANG TUNGGU

PROSES PENDAFTARAN

POLI UMUM

POLI GIGI DAN MULUT

POLI KIA & KB

POLI KESEHATAN LANSIA LABORATORIUM

POLI KONSULTASI GIZI

POLI DOTS

KLINIK MTBS

KILINIK SANITASI

APOTEK RUJUK RS R. INAP / PONED

PULANG

ALUR PASIEN DTP / RAWAT INAP

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 20

 PASIEN

IGD / POLI UMUM

RAWAT INAP LABORATORIUM

APOTEK

SEMBUH TIDAK ADA

PERBAIKAN

PULANG RUJUK RUMAH

SAKIT

ALUR PASIEN IGD / PONED

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 21

 PASIEN

IGD / PONED

TINDAKAN/
OBSERVASI

PERBAIKAN TIDAK ADA

PERBAIKAN

APOTEK

RAWAT INAP RUJUK RUMAH

SAKIT

SELESAI

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 22

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pelaksanaan survey pelanggan dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat
2. Pembentukan pokja-pokja dengan melibatkan seluruh staf puskesmas dengan
melalui tahapan-tahapan pelaksanaan
3. Pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dilakukan di setiap unit kerja.
4. Pelaksanaan proses peningkatan keselamatan pasen dilakukan di setiap unit
kerja.
5. Peningkatan kemitraan dengan jaringan dan jejaring puskesmas
6. Pemeliharaan sarana dan prasarana serta peralatan puskesmas secara
berkala dan berkesinambungan.
7. Pemasangan alur pelayanan, alur pengaduan dan jalur evakuasi di unit kerja
8. Pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan puskesmas dilakukan secara
berkala dan berkesinambungan

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Masukan berupa saran-saran, kritik, dan usulan kegiatan dapat dijadikan
pertimbangan dalam perencanaan kegiatan puskesmas.
2. Seluruh tahapan pembuatan SPO, rencana kerja, implementasi, audit internal
dan tinjauan manajemen telah dilaksanakan dan terus ditindaklanjuti.
3. Standar yang diharuskan dalam pelayanan klinis terus diupayakan terpenuhi.
4. Terdapat pemantauan KNC, KTD dan pelaporan serta pembahasan monitoring
evaluasi dan tindak lanjutnya di setiap unit dan tim mutu puskesmas melalui
pemahaman seluruh staf pada sasaran keselamatan pasen puskesmas.
5. Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas dengan melibatkan seluruh
sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja puskesmas
6. Puskesmas terjaga kebersihan dan semua prasarana dapat terpelihara
dengan baik.
7. Memudahkan pasien mendapatkan akses layanan ke unit kerja di Puskesmas.
8. Terlaksana pemantauan dampak lingkungan kegiatan puskesmas dan
pengelolaan limbah medis puskesmas melalui kerjasama dengan pihak ketiga.

X. PERSIAPAN SURVEI

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 21

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama TITIN HAJARI, Drg

lengkap

Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jl. KH. KHOER AFFANDI NO 121 KEL. KOTA BARU KEC.

Alamat
CIBEUREUM KOTA TASIKMALAYA

No.telepon (0265)7522841

No.HP 085 314610598

pkm.cibeureum@gmail.com
E-mail

Nama AI KURNIAWATI, Sip

lengkap
KASUBAG TU UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM KOTA
Jabatan
TASIKMALAYA
Jl. KH. KHOER AFFANDI NO 121 KEL.KOTA BARU KEC.
Alamat
CIBEUREUM KOTA TASIKMALAYA
(0265)7522841
No.telepon

085 314610598
No.HP

pkm.cibeureum@gmail.com
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 22

 Jarak Pusat Kota ke Puskesmas : 210 km, (perjalanan mobil 3 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 8 km, (perjalanan mobil 40 menit)
Jarak puskesmas ke lapangan udara Wiryadinata : 3 km (perjalanan mobil 10
menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Horison
Alamat Jl. Yudanegara No. 63 Kota Tasikmalaya
No.telepon (0265) 7522888
No.Fax (0265) 7522880
E-mail Info.tasikmalaya@horisonhotels.com
Wifi / hotspot Ada

LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 23

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : TITIN HAJARI, Drg

NIP : 197711222003122006
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
ALAMAT : Jl. KH. KHOER AFFANDI NO 121 KECAMATAN CIBEUREUM KOTA
TASIKMALAYA

Dengan ini menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD Puskesmas

Cibeureum pada tanggal 11 September 2017 sampai dengan tanggal 13 September
2017 menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi
puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
puskesmas.

Tasikmalaya, 8 Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

Drg. Titin Hajari

NIP. 197711222003122006

Lampiran 7 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI KETENAGAAN

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI KETENAGAAN

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 24

No Jenis Tenaga Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaian
Tenaga yang (berdasarkan terhadap terhadap
Tersedia analisis kebutuhan persyaratan
beban kerja)
1. Dokter 1 2 S1-profesi dokter Sesuai, Sesuai
umum STR (termasuk
SIP kepala
Pelatihan PPGD puskesmas)
ON
2. Dokter gigi - 1 S1 –profesi Sesuai Sesuai
dokter gigi
STR
SIP
Pelatihan sesuai
kualifikasi
3 Bidan 21 7 D3 kebidanan Jumlah Sesuai
STR bidan
SIKB melebihi
APN
4 Perawat 10 8 D3 Keperawatan Jumlah 1 orang
STR perawat masih SPK
SIK melebihi
PPGDON
5 Perawat 1 2 D3 Keperawatan Tidak sesuai Tidak sesuai
Gigi Giigi
STR
Pelatihan yang
terkualifikasi
6 Analis 2 2 D3 Analis Tidak sesuai Sesuai
STR
Pelatihan yang
terkualifikasi
7 Nutrisionis 1 2 D3 Gizi Tidak Sesuai
STR Sesuai
8 Apoteker - 1 S1 Farmasi Tidak Sesuai Tidak
SIPA Sesuai
STR

9 Asisten 1 2 D3 Farmasi Sesuai Tidak

Apoteker STR sesuai,
masih SMF
10 Tenaga 1 3 SMA Sesuai Sesuai
Administrasi Telah mengikuti
Pelatihan RR

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 25

11 Pekarya - 2 SMA Tidak Tidak sesuai
Pelatihan sesusai
Pekarya
Kesehatan
12 Sopir 1 2 SMA Tidak sesuai Sesuai
Memiliki SIM A
13. Petugas 1 2 SMP Sesuai Sesuai
Kebersihan
dan
Penjaga
Malam.

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
NO RUANGAN KONDISI
(atap/langit;pintu/pintu
emergency;kunci;ventilasi;penerangan;lantai;
rambu-rambu/label;jalur
evakuasi;tangga;manajemen

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 26

 peralatan;perkabelan,dll)
Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor √ Baik
2 Ruangan Kepala Puskesmas √ Baik
3 Ruangan Rapat √ Baik
Ruang Pelayanan
4 Ruang pendaftaran dan rekam medik √ Baik
5 Ruangan tunggu √ Baik
6 Ruangan pemeriksaan umum √ Baik
7 Ruangan tindakan √ Baik
8 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi √ Baik
9 Ruangan kesehatan gigi dan mulut √ Baik
10 Ruangan ASI -
11 Ruangan Promosi Kesehatan √ Baik
12 Ruang farmasi √ Baik
13 Ruangan persalinan -
14 Ruangan rawat pasca persalinan √ Baik
15 Ruang Rawat Inap √ Baik
16 Kamar mandi/WC untuk Rawat Inap √ Baik
17 Dapur Rawat Inap √ Baik
18 Laboratorium √ Baik
19 Ruangan sterilisasi V Baik
20 Ruangan penyelenggaraan makanan V Baik
21 Kamar mandi/WC pasien (laki-laki dan √ Baik
perempuan terpisah)
22 Kamar mandi/WC untuk persalinan √ Baik
23 Kamar Mandi/WC petugas √ Baik
24 Gudang umum √ Baik
Pendukung
25 Rumah dinas tenaga kesehatan V Baik
26 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta √ Baik
garasi untuk ambulance dan
puskesmas keliling

LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL YANG BERLAKU

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

YANG BERLAKU
(Standar/ Peraturan Pedoman Eksternal**) Tersedi Digunakan Ket
Kriteria / Perundangan a/ Tidak sebagai
EP*) Terkait **) Tersedi acuan /
a Tidak
digunakan
sebagai
acuan

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 27

EP 1.1.1.1 PERMENKES No - Pedoman Penilaian Kinerja Tersedia Digunakan
EP 1.2.5.1 75 Tahun 2014 Puskesmas Depkes RI, 2006 sebagai
EP 2.2.1.2 tentang - Pedoman Lokakarya mini Acuan
EP 2.2.2.2 Puskesmas. Puskesmas Depkes RI, 2006
EP 2.3.1.2 - Pedoman Perencanaan tingkat
EP 2.3.1.3 Puskesmas Dirjen Dinas
EP 2.3.4.1 Kesehatan Masyarakat Depkes
EP 2.3.5.1 RI, 2006.
EP 2.3.5.3 - Pedoman Perencanaan tingkat
EP 2.3.6.1 Puskesmas Dirjen Dinas
EP 2.3.6.2 Kesehatan masyarakat Depkes
EP 2.3.6.3 RI, 2006
EP 3.6.4
EP
2.3.13.2
EP 2.4.1.1
EP 2.4.1.3
EP 2.4.2.1
EP 2.5.1.1
EP 2.6.1.1
EP 2.6.1.6
EP 2.6.1.8.
EP 3.1.1.1
EP 3.1.3.1
EP 3.1.5.1
EP 3.1.6.1
EP 4.1.1.1
EP 5.5.1.1
EP 5.5.2.2
EP 5.5.3.2
EP 5.7.1.2
EP 2.3.9.2
EP 4.1.1.1 Permenkes No. 36
tahun 2009
tentang
Kesehatan.
EP 1.1.2.2 PERMENKES No. Tersedia Digunakan
EP 2.3.11.5 46 Tahun 2015 sebagai
EP tentang Akreditasi Acuan
2.3.17.2 Puskesmas , Klinik
EP 3.1.2.3 Pratama, tempat
EP 3.1.4.2 mandiri dokter dan
EP 3.1.6.3 tempat praktik
EP 3.1.6.4 mandiri dokter gigi
EP Peraturan - Buku Manajemen Mutu dan Tersedia Digunakan

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 28

2.3.12.1 Pemerintah RI No. Pelayanan Kesehatan Sebagai
EP 46 tahun 2014 Puskesmas Acuan.
2.3.12.2 tentang Sistim - Seri Manajemen Puskesmas
EP Informasi Kementrian Kesehatan 2013.
2.3.17.1 Kesehatan
EP
2.3.17.4
EP 3.1.7.1
EP 1.1.5.1 Pedoman Lokakarya Mini Tersedia Digunakan
Puskesmas Buku Seri 2 Ditjen Bina Sebagai
Kesehatan Masyarakat Depkes RI Acuan
2006
EP 1.1.5.4 PERMENKES No Pedoman Lokakarya Mini Tersedia Digunakan
EP 1.2.5.1 741/Menkes/pr/VII/ Puskesmas Buku Seri 2 Ditjen Bina Sebagai
EP 1.3.1.3 Tahun 2008 Kesehatan Masyarakat Depkes RI Acuan
EP 2.3.7.1 tentang SPM 2006
EP 3.1.1.4 Bidang Kesehatan
EP 3.1.7.1 di Kab.Kota

EP 1.2.3.5. Keputusan Menteri Tersedia Digunakan

Kesehatan Nomor Sebagai
932/Menkes/VIII/2 Acuan
002 Tentang
PEtunjuk
Pelaksanaan
Pengembangan
Sistim Informasi
Kesehatan
Kota/Kota
EP 1.2.5.9 Pedoman Lokakarya Mini Tesedia Digunakan
Puskesmas Buku Seri 2 Ditjen Bina Sebagai
Kesehatan Masyarakat DepKes RI Acuan
2006.
EP 1.2.6.1 Peraturan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara
No.13 Tahun 2009 tentang Pedoman
Penigkatan Kualitas Pelayanan
Publik dengan Partisipasi
Masyarakat .
EP 1.3.1.1 Pedoman Penilaian Kinerja Edisi 3 Sebagai
Depkes RI 2006 Acuan
EP 2.3.7.4 Seri Manajemen Puskesmas Tersedia Digunakan
Kementrian Kesehatan 2013 Sebagai
Acuan

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 29

EP 2.3.8.1 - Peraturan - Panduan Manajemen Tersedia Digunakan
EP 2.3.8.3 Menteri Puskesmas Kementrian sebagai
EP 2.3.9.3 Kesehatan Kesehatan 2013 Acuan
EP No.75 Tahun - Buku Manajemen Mutu dan
2.3.10.3 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
EP 2.3.11.2 Puskesmas Puskesmas.
EP 5.2.3.2 - Peraturan - Seri Manajemen Puskesmas
Pemerintah RI Kementrian Kesehatan 2013.
No. 46 tahun
2014 tentang
Sistem Informasi
Kesehatan
EP 2.3.9.2 Undang-Undang Panduan Manajemen Puskesmas
RI No 36 Tahun Kementrian Kesehatan 2013
2014 tentang
Sistim Informasi
Kesehatan

EP 5.1.2.3 Undang Undang Tersedia Digunakan

EP 5.1.6.2 RI No. 36 tahun sebagai
2014 tentang Pedoman
tenaga Kesehatan
EP 5.1.6.2 Permenkes No. 65 - Buku Paket Kader Kesehatan Tersedia Digunakan
EP 5.2.3.2 tahun 2013 dan Tokoh Masyarakat dalam sebagai
tentang pedoman Pengembangan Desa Siaga Pedoman
dan pelaksanaan Aktif, Depkes RI, 2009.
pembinaan
pemberdayaan
masyarakat dalam
bidang Kesehatan.
EP 5.5.1.1 Peraturan Menteri - Tersedia Digunakan
Negara sebagai
Pendayagunaan Pedoman
Aparatur Negara
dan Reformasi
Birokrasi No. 36
tahun 2013
tentang petunjuk
teknis penyusunan
penetapan dan
penerapan standar
pelayanan.
EP 7.1.3.1 UU No 36/2009 - Standar profesi pelayanan
EP 7.2.1.3 UU No 44/2009 Medis
EP 7.6.1.1 - Standar Asuhan

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 30

EP 7.6.2.5 Keperawatan
EP 8.1.1.1 - Pedoman pelayanan klinis
EP 8.2.2.9 dari organisasi profesi
- Pedoman kewaspadaan
universal
- Paduan pemeriksaan
laboratorium

Lampiran 10 PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAAN PERBAIKAN

PENANGGUNG
STANDART LANGKAH METODE INDOKATOR WAKTU
JAWAB
KRITERIA PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
ELEMEN EP
RUK & RPK
RUK dan RPK seseuai
berdasarkan Lakukan kebutuhan 1
1.1.1 analisis IKM Analisis masyarakat minggu Tim Perencanaan

Upaya
pemeliharaan Jadwal Dokumen
dokumen Pemeliharaan kepegawaian 1
2.3.4 kepegawaian dokumen lengkap minggu Kepegawaian

3.1.7 Hasil Melakukan Hasil tindak 1 Semua tim pokja

pelaksanaan pelaksanaan lanjut kaji minggu

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 31

 kaji banding di tindak lanjut
tanduklanjuti kaji banding banding

Program
peningkatan Ada
mutu klinis dan jadwal Kegiatan monitoring ,
keselamatan pokok dan evaluasi dan 1
9.1.3 pasien rincian kegiatan tindak lanjut minggu Tiem mutu

Berkas Permohonan Survei Akreditasi UPTD Puskesmas Cibeureum Halaman 32