1

Pola Struktural Vena

Kapiler-kapiler menyatu untuk mebentuk pembuluh darah yang lehih besar

yaitu venula; venula biasanya menyertai arteriol. Darah vena mula-mula
mengalir ke dalam venula postcapillaris kemudian ke dalam vena yang
semakin besar. Vena digolonglkan sebagai vena kecil, sedang, dan besar.
Dibanding kan arteri, vena biasanya lebih bayak dan berdinding tipis,
diameter lebih besar, dan memiliki banyak variasi struktural. 1

Vena ukuran-kecil dan ukuran-sedang, terutama di ekstremitas, memiliki

katup (valva). Karena rendahnya tekanan darah di vena, aliran darah ke
jantung di vena berjalan lambat dan bahkan dapat mengalir balik. Adanya
katup di vena membantu aliran darah vena dengan mencegah aliran balik
darah. Ketika darah mengalir menuju jantung, tekanan di vena mendorong
katup terbuka. Ketika darah mulai mengalir balik, daun katup menutup
lumen dan mencegah aliran balik darah. Darah vena di antara katup di
ekstremitas mengalir ke arah jantung akibat kontraksi otot yang
mengelilingi vena. Katup tidak ter-dapat pada vena di SSP vena kava
inferior dan superior, dan vena visera. 1

Dinding vena, seperti dinding arteri, juga terdiri atas tiga lapisan atau tunika.
Namun lapisan otot nya jauh lebih lipis.Tunika intima pada vena besar
terdiri endotel dan stratum subendotheliale. Di vena besar, tunika media
tipis, dan otot polosnya bercampur dengan serat jaringan ikat. Di vena besar,
tunika adventisia adalah lapisan paling tebal dan paling berkembang di
antara ketiga tunika. Berkas longitudinal serat otot polos sering ditemukn di
lapisan jaringan ikat ini. 1

Secara Mikroskopik
 2

Hemorrhoid secara mikroskopik tampak dinding vena yang menipis terisi

thrombus yang kadang-kadang telah menunjukkan tanda-tanda organisasi
seperti rekanalisasi. 1

Gambar 1.1 Tombosis hemorrhoid. 1

1. Etiologi berdasarkan anatomi rektum dan pengertian hemoroid

Pengertian
Hemorrhoid adalah varikositis akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena
hemorrhoidalis interna. Mekanisme terjadinya hemorrhoid belum diketahui
secara jelas. Hemorrhoid berhubungan dengan konstipasi kronis disertai
penarikan feces. Pleksus vena hemorrhoidalis interna terletak pada rongga
submukosa di atas valvula morgagni. Kanalis anal memisahkannya dari pleksus
vena hemorrhoidalis eksterna, tetapi kedua rongga berhubungan di bawah
kanalis anal, yang submukosanya melekat pada jaringan yang mendasarinya
untuk membentuk depresi inter hemorrhoidalis. 2
 3

Hemorrhoid sangat umum dan berhubungan dengan peningkatan tekanan

hidrostatik pada system porta, seperti selama kehamilan, mengejan waktu
berdefekasi, atau dengan sirosis hepatis. Pada sirosis hepatis terjadi anatomosis
normal antara system vena sistemik dan portal pada daerah anus mengalami
pelebaran. Kejadian ini biasa terjadi pada hipertensi portal. Hipertensi portal
menyebabkan peningkatan tekanan darah (>7 mmHg) dalam vena portal
hepatica, dengan peningkatan darah tersebut berakibat terjadinya pelebaran
pembuluh darah vena di daerah anus. 2
Hemorrhoides atau wasir merupakan salah satu dari gangguan sirkulasi darah.
Gangguan tersebut dapat berupa pelebaran (dilatasi) vena yang disebut
venectasia atau varises daerah anus dan perianus yang disebabkan oleh
bendungan dalam susunan pembuluh vena. Hemorrhoid disebabkan oleh
obstipasi yang menahun dan uterus gravidus, selain itu terjadi bendungan sentral
seperti bendungan susunan portal pada cirrhosis hati, herediter atau penyakit
jantung kongestif, juga pembesaran prostat pada pria tua, atau tumor pada
rectum. 2

Hemorrhoid Interna

Pleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar, apabila membesar terdapat

peningkatan yang berhubungan dalam massa jaringan yang mendukungnya,
dan terjadi pembengkakan vena. Pembengkakan vena pada pleksus
hemorrhoidalis interna disebut dengan hemorrhoid interna. Hemorrhoid
interna jika varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap
otot sphincter anus. Hemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Hemorrhoid interna
sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang,
dan kiri lateral. Hemorrhoid yang kecil-kecil terdapat diantara ketiga letak
primer tersebut. 2

Hemorrhoid interna letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh
lapisan epitel dari mukosa, yang merupakan benjolan vena hemorrhoidalis
 4

interna. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada
jam 3, 7 dan 11 yang oleh Miles disebut: three primary haemorrhoidalis
areas. Trombosis hemorrhoid juga terjadi di pleksus hemorrhoidalis interna.
Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis interna adalah keadaan yang tidak
menyenangkan. Pasien mengalami nyeri mendadak yang parah, yang diikuti
penonjolan area trombosis. 2

Hemorrhoid Eksterna

Pleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi pembengkakan maka disebut

hemorrhoid eksterna. Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh
kulit biasa di dalam jaringan di bawah epitel anus, yang berupa benjolan
karena dilatasi vena hemorrhoidalis. 2

Ada 3 bentuk yang sering dijumpai:

1). Bentuk hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

2). Bentuk trombosis atau benjolan hemorrhoid yang terjepit.

3). Bentuk skin tags. 2

Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan,
tapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari.
Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya
disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal atau koreng. Ini harus
dibedakan dengan hemorrhoid eksterna yang prolaps dan terjepit, terutama
kalau ada edema besar menutupinya. Sedangkan penderita skin tags tidak
mempunyai keluhan, kecuali kalau ada infeksi. Hemorrhoid eksterna
trombotik disebabkan oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat disebut
hematom perianal. Pembengkakan seperti buah cery yang telah masak, yang
dijumpai pada salah satu sisi muara anus. Tidak diragukan lagi bahwa,
seperti hematom, akan mengalami resolusi menurut waktu. Trombosis
hemorrhoid adalah kejadian yang biasa terjadi dan dapat dijumpai timbul
 5

pada pleksus analis eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, di

dalam pleksus hemorrhoidalis utama dalam tela submukosa kanalis analis
atau keduanya. Trombosis analis eksternus pada hemorrhoid biasa terjadi
dan sering terlihat pada pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid
lain. Sebabnya tidak diketahui, mungkin karena tekanan vena yang tinggi,
yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang menyebabkan distensi
dan stasis di dalam vena. Pasien memperlihatkan pembengkakan akuta pada
pinggir anus yang sangat nyeri. 2

Etiologi dan Faktor Risiko

1). Keturunan: dinding pembuluh darah yang tipis dan lemah.

2). Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot atau fasi sekitarnya.

3). Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.

4). Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.

5). Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas anus
(sekresi hormone relaksin).

6). Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan

meninggi dalam rongga perut, misalnya pada penderita hipertrofi prostate.

7). Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada derita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatic.

8). Radang adalah factor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di

daerah berkurang. 2

Ternyata faktor risiko hemorrhoid banyak, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Menurut asalnya
 6

hemorrhoid dibagi dalam: 1. Hemorrhoid Interna 2. Hemorrhoid Eksterna

Dan dapat dibagi lagi menurut keadaan patologis dan klinisnya, misalnya
meradang, trombosis atau terjepit. 2

Anatomi rectum
 7

Gambar 2.1 Fossa Ischioanalis. 3

 8

Gambar 2.2 Rektum dan Canalis Analis. 3

 9

Gambar 2.3 Otot Anorektal. 3

 10

Gambar 2.4 Vena Rektum dan Canalis Analis. 3

 11

Linea pectinata adalah batas perkembangan di antara hindgut dan proctodeum dan
menandai batas di antara Zona columnaris dan Precten analis pada orang dewasa.
Sama seperti flexura coli sinistra, Linda pectinata menggambarkan batas air untuk
beberapa struktur neurovaskular dan bekerja sebagai tanda yang penting secara
klinis di dalam Canalis analis. 4

Canalis analis memiliki organ kontinensia yang dikontrol oleh SSP yang terdiri dari
anus, otot-otot sfingter, dan corpus cavernosum recti. Selain defekasi, anus ditutup
oleh kontraksi permanen M. Sphincter ani internus. Corpus cavernous recti
diperdarahi oleh A. rectalis superior dan perdarahan ini memerlukan penutupan
canalis analis yang kedap udara. 4

Musculus sphincter terdiri dari :

a. M. sphincter ani internus (otot polos, inervasi simpatis involuntar) :

kontinuasi lapisan otot sirkular.
b. M. corrugator ani (otot polos) : kontinuasi lapisan muskular longitudinal.
c. M. Sphincter ani eksternus (otot lurik, kontrol voluntar melalui N.
Pudendus) : memiliki segmen berbeda (Partes subcutanea, superficialis,
profunda).
d. M. Puborectalis (otot lurik, kontrol voluntad melalui N. Pudendus dan
cabang langsung Plexus sacralis) : bagian dari M. Levator ani; membentuk
lengkung di belakang Rectum untuk menariknya ke ventral dan membentuk
Fleur perinealis. Kekakuan yang terjadi pada Rectum memungkinkan
penyimpanan feses dalam ampulla recti. 4
 12

Anatomi Hemorroid
 13

Gambar 2.5 Anatomi hemorroid. 5

2. Patofisiologi hemoroid eksterna dan interna dan terapi hemoroid.

 14

Patofisiologi
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik
dari vena hemoroidalis. Telah diajukan beberapa faktor etiologi yaitu konstipasi,
diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroid
uteri, dan tumor rektum. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal sering
mengakibatkan hemoroid, karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke
sistem portal. Selain itu sistem portal tidak mempunyai katup, sehingga mudah
terjadi aliran balik. 6

A. Hemoroid interna :
Hemorrhoid interna adalah pleksus vena hemorrhoidalis superior di atas
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan
bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah.
Hemorrhoid interna sering terletak di kanan depan, kanan belakang dan kiri
lateral.
Pleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar, apabila membesar terdapat
peningkatan yang berhubungan dalam massa jaringan yang mendukungnya,
dan terjadi pembengkakan vena. Pembengkakan vena pada pleksus
hemorrhoidalis interna disebut dengan hemorrhoid interna. Hemoroid
interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas : derajat 1, bila terjadi
pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus, hanya dapat
dilihat dengan anorektoskop. Derajat 2, pembesaran hemoroid yang prolaps
dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Derajat
3, pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus
dengan bantuan dorongan jari. Derajat 4, prolaps hemoroid yang permanen.
Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark. 6
 15

Gambar 3.1 Derajat hemoroid interna. 6

B. Hemoroid externa

Hemoroid eksterna di bedakan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut
berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya
merupakan suatu hematoma, walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis
eksternal akut. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena
ujungujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang-kadang perlu
membuang trombus dengan anestesi lokal, atau dapat diobati dengan “kompres
duduk” panas dan analgesik. Hemoroid eksterna kronis atau skin tag biasanya
merupakan sekuele dari hematom akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih
lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah.
Pleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi pembengkakan maka disebut
hemorrhoid eksterna. Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh kulit
biasa di dalam jaringan di bawah epitel anus, yang berupa benjolan karena
dilatasi vena hemorrhoidalis. Ada 3 bentuk yang sering dijumpai:

1. Bentuk hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

2. Bentuk trombosis atau benjolan hemorrhoid yang terjepit.
 16

3. Bentuk skin tags. Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita
disuruh mengedan, tapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan
benjolan dengan jari. 6
Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya
disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal atau koreng. Ini harus
dibedakan dengan hemorrhoid eksterna yang prolaps dan terjepit, terutama
kalau ada edema besar menutupinya. Sedangkan penderita skin tags tidak
mempunyai keluhan, kecuali kalau ada infeksi. Hemorrhoid eksterna
trombotik disebabkan oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat disebut
hematom perianal. Pembengkakan seperti buah cery yang telah masak, yang
dijumpai pada salah satu sisi muara anus. 6
 17

Gambar 3.2 Pathway hemoroid. 6

 18

Terapi
1) Farmako

Penatalaksanaan farmakologi untuk hemoroid adalah:

a. Obat-obatan yang dapat memperbaiki defekasi. Serat bersifat laksatif

memperbesar volume tinja dan meningkatkan peristaltik.

b. Obat simptomatik yang mengurangi keluhan rasa gatal dan nyeri. Bentuk
suppositoria untuk hemoroid interna dan ointment untuk hemoroid eksterna.

c. Obat untuk menghentikan perdarahan campuran diosmin dan hesperidin.

d. Obat analgesik dan pelembut tinja mungkin bermanfaat. Terapi topikal dengan
nifedipine dan krim lidokain lebih efektif untuk menghilangkan rasa sakit daripada
lidokain (Xylocaine). Pada pasien hemoroid eksternal berat, pengobatan dengan
eksisi atau insisi dan evakuasi dari trombus dalam waktu 72 jam dari onset gejala
lebih efektif daripada pengobatan konservatif. 7
 19

Gambar 3.3 Algoritma hemoroid pasien dewasa. 8

 20

2) Non farmako

Penatalaksanaan hemoroid pada umumnya meliputi modifikasi gaya hidup,

perbaikan pola makan dan minum dan perbaikan cara defekasi. Diet seperti minum
30–40 ml/kgBB/hari dan makanan tinggi serat 20-30 g/hari. Perbaikan pola
defekasi dapat dilakukan dengan berubah ke jongkok pada saat defekasi.
Penanganan lain seperti melakukan warm sits baths dengan merendam area rektal
pada air hangat selama 10- 15 menit 2-3 kali sehari. 6

Modifikasi diet dan gaya hidup

Sejak tindakan geser lewat bangku keras pada anal mukosa dapat
menyebabkan kerusakan pada bantal dan timah dubur untuk wasir simtomatik,
meningkatkan asupan serat atau menyediakan tambahan dalam makanan mungkin
membantu menghilangkan mengejan saat buang air besar. Dalam studi klinis wasir,
suplemen serat mengurangi risiko bertahan gejala dan pendarahan sekitar 50%,
tetapi tidak memperbaiki gejala-gejala prolaps, nyeri, dan gatal. Suplemen serat
dianggap sebagai efektif pengobatan hemoroid non-prolaps; namun, itu bisa
memakan waktu hingga 6 minggu untuk peningkatan yang signifikan terwujud.
Karena suplemen serat aman dan murah, mereka tetap merupakan bagian integral
dari keduanya awal pengobatan dan rejimen yang mengikuti terapi lainnya
modalitas wasir. 6

Modifikasi gaya hidup juga harus disarankan untuk apa pun pasien dengan
derajat wasir sebagai bagian dari pengobatan dan sebagai tindakan pencegahan.
Perubahan ini termasuk meningkatkan asupan serat makanan dan oral cairan,
mengurangi konsumsi lemak, berolahraga teratur, meningkatkan kebersihan anal,
tidak melakukan keduanya berusaha dan membaca di toilet, dan menghindari obat-
obatan yang menyebabkan sembelit atau diare. 6
 21

Tabel 3.1 Penatalaksanaan hemoroid interna berdasarkan grade. 9

3) Bedah

Tatalaksana bedah hemoroid

Hemoroidektomi dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil, pada

hemoroid dengan prolaps tanpa reduksi spontan (hemoroid derajat 3 dan 4),
hemoroid dengan strangulasi, ulserasi, fisura, fistula atau pada hemoroid eksterna
dengan keluhan. 6

Prinsip utama hemoroidektomi adalah eksisi hanya pada jaringan yang menonjol
dan eksisi konservatif kulit serta anoderm normal. Hemoroidektomi terdiri dari
prosedur terbuka dan tertutup. Pada hemoroidektomi terbuka (Parks or Ferguson
hemorrhoidectomy) dilakukan reseksi jaringan hemoroid dan penutupan luka
dengan jaringan yang dapat diserap. Sedangkan pada hemoroidectomy tertutup
(Milligan and Morgan Hemorrhoidectomy) dilakukan teknik yang sama, hanya saja
luka dibiarkan terbuka dan diharapkan terjadi penyembuhan sekunder. Selain 2
ternik tersebut, terdapat berbagai teknik yang dapat dilakukan:

1) Teknik operasi Whitehead dilakukan dengan eksisi sirkumferensial

bantalan hemoroid disebelah proksimal dentata. Kemudian, mukosa rektal
 22

dijahit hingga linea dentata. Dengan teknik ini terdapat resiko terjadinya
ektropion.
2) Teknik operasi Langenbeck dilakukan dengan menjepit vena hemoroidalis
interna secara radier dengan klem. Jahitan jelujur dilakukan dibawah klem
dengan chromic gut nomor 22, eksisi jaringan diatas klem sebelum akhirnya
klem dilepas dan jepitan jelujur dibawah klem diikat. Teknik ini lazim
dipakai karena mudah dan tidak mengandung resiko timbulnya parut
sirkuler.
3) Teknologi baru dengan menggunakan doppler untuk mendeteksi pembuluh
darah atau arteri yang terdapat pada submukosa dan dilakukan ligasi dengan
jahitan. Teknik ini dikenal dengan Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL).
Dapat pula dikombinasikan dengan teknik Rekto Anal Repair (RAR).
4) Teknik Longo dilakukan untuk tatalaksana sirkumferensial dengan
perdarahan atau dikenal dengan stapled hemorrhoidopexy. Dengan teknik
ini dilakukan eksisi sirkumverensial mukosa dan submukosa kanalis anal
bawah dan atas serta reanstomosis dengan atas stapling sirkuler. Dengan
6
teknik ini, rasa nyeri pascabedah dapat dikurangi.

Gambar 3.4 Skleroterapi. 6

 23

Gambar 3.5 Rubber band ligation. 10

 24

DAFTAR PUSTAKA

1. Eroschenko V. Atlas Histologi Difiore. Edisi 12. Jakarta: EGC; 2015

2. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Ilmu Bedah. Jakarta: FK UI; 2010.

3. Netter F. Atlas Anatomi Manusia. Edisi ke-6. Singapore: Elsevier; 2014.

4. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas Anatomi Manusia. Edisi ke-23. Jakarta:

EGC; 2012.
5. Hansen J, Netter F. Netter’s Clinical Anatomy. 3rd Edition. Philadelpia:
Elsevier; 2014.
6. Sjamsuhidajat R, dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 4 Vol. 3. Jakarta: EGC;
2017.
7. Danar S. Diagnosis dan Penanganan Hemoroid. Volume 4 Nomor 6. Lampungl:
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung J MAJORITY; 2015.

8. Coello P, Castillejo M. Office Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. Vol

52 No. 5. Spain: The Journal of Family Practice; 2014.

9. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From Basic Pathophysiology to Clinical

Management. ISSN 2219-2840 DOI: 10.3748. Thailand: World Journal of

Gastroenterology; 2012.

10. Chugh A, et al. Management of Hemorrhoids. Vol. 25 No. 6. India: Indian

Journal of Clinical Practice; 2014.