Kepada

Perihal Permohonan Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan KB

REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Kabupaten Bengkayang
di-

BENGKAYANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Virgilius Ferdi Karama
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggau Ledo, 25 April 1993
Alamat Rumah : Dsn. Setia Bangun RT/RW 006/002 Ds. Sinar Tebudak, Kec. Tujuh
Belas, Kab. Bengkayang Kalimantan Barat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy STR
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri
7. Daftar ketersediaan Alat, Sarana dan prasarana
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Tujuh Belas

Matrai 6.000

Virgilius Ferdi Karama

 Kepada
Perihal Permohonan Yth. Kepala Persatuan Perawat Nasional
REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Indonesia Kabupaten Bengkayang
di-

BENGKAYANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Virgilius Ferdi Karama
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggau Ledo, 25 April 1993
Alamat Rumah : Dsn. Setia Bangun RT/RW 006/002 Ds. Sinar Tebudak, Kec. Tujuh
Belas, Kab. Bengkayang Kalimantan Barat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

8. Fotocopy KTP
9. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
10. Fotocopy STR
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
12. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
13. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri
14. Daftar ketersediaan Alat, Sarana dan prasarana
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Tujuh Belas

Matrai 6.000

Virgilius Ferdi Karama