SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Virgilius Ferdi Karama
Tempat / Tanggal Lahir : Sanggau Ledo, 25 April 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Paket A Dsn. Setia Bangun RT/RW 006/002 Ds. Sinar Tebudak,
Kec. Tujuh Belas, Kab. Bengkayang
No. STR : 20 01 7 1 1 19-3048017
Telepon : 082152744943

Menyatakan bahwa tempat Praktik:

Tempat Praktik : Jalan Raya Taum, Paket A
Alamat : Paket A Dsn. Setia Bangun RT/RW 006/002 Ds. Sinar Tebudak,
Kec. Tujuh Belas, Kab. Bengkayang
Hari Praktik : Senin - Minggu
Jam Praktik : 07.00 – 21.00 WIB

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktik mandiri keperawatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, jika dikemudian hari
didapatkan bahwa saya telah melakukan pelanggaran hukum, saya bersedia diberikan sanki
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Bengkayang, 30 September 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Matrai 6.000

Virgilius Ferdi Karama