BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Berdasarkan Undang - Undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit, pengertian rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU No

44 tahun 2009 tentang rumah sakit).

2. Asas dan Tujuan Rumah Sakit

a. Menurut UU RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 2 :

Rumah Sakit diselenggarakan berdasarkan Pancasila dan

didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika, dan profesionalitas,

manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti dikriminasi, pemerataan,

perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.

b. Menurut UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 3

penyelenggaraan rumah sakit bertujuan :

1) Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan,

2) Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,

masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di

rumah sakit,

8
 9

3) Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah

sakit, dan

4) Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber

daya manusia rumah sakit, dan rumah sakit.

3. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit (UU RI No. 44 tahun 2009 ; Rumah Sakit).

a. Tugas rumah sakit

Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna.

b. Fungsi rumah sakit

1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standart pelayanan rumah sakit.

2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga

sesuai kebutuhan medis.

3) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang

kesehatan.
 10

4. Kewajiban Rumah Sakit

Menurut UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Bab

VIII kewajiban dan hak Pasal 29 (h), rumah sakit mempunyai kewajiban

menyelenggarakan rekam medis.

5. Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit

Jenis Rumah Sakit

Menurut PMK RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan

Perizinan Rumah Sakit dalam Bab V Klasifikasi Rumah Sakit pada Pasal 11

dan 12 disebutkan bahwa berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan,

rumah sakit dikategorikan dalam :

Berdasarkan pelayanan yang diberikan. Rumah Sakit dikategorikan

dalam :

a. Rumah Sakit Umum

1) Rumah Sakit Umum Kelas A;

2) Rumah Sakit Umum Kelas B;

3) Rumah Sakit Umum Kelas C; dan

4) Rumah Sakit Umum Kelas D.

b. Rumah Sakit Umum Kelas D

1) Rumah Sakit Umum Kelas D; dan

2) Rumah Sakit Umum Kelas D Pratama.

c. Rumah Sakit Khusus

Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang

memberikan pelayanan utama pada suatu bidang atau satu jenis

 11

penyakit tertentu, berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur,

organ, jenis penyakit atau kekhususan lainya. RSK

diklasifikasikan sebagai

1) Rumah Sakit Khusus Kelas A;

2) Rumah Sakit Khusus Kelas B; dan

3) Rumah Sakit Khusus Kelas C.

6. Pelayanan Rumah Sakit Kelas B

Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Saikt Kelas B paling sedikit

meliputi ;

a. Pelayanan Medik

1) Pelayanan gawat darurat;

2) Pelayanan medik spesialis dasar;

a) pelayanan medik penyakit dalam;

b) pelayanan kesehatan anak;

c) pelayanan bedah;

d) obstetri dan ginekologi;

3) Pelayanan medik spesialis penunjang;

a) pelayanan anestasiologi;

b) pelayanan radiologi;

c) pelayanan patologi klinik;

d) pelayanan patologi anatomi;

e) pelayanan rehabilitasi medik

 12

4) pelayanan medis spesialis lain;

a) pelayanan mata;

b) pelayanan telingga hidung tenggorokan;

c) pelayanan syaraf;

d) pelayanan jantung dan pembuluh darah;

e) pelayanan kulit dan kelamin;

f) pelayanan kedokteran jiwa;

g) pelayanan paru;

h) pelayanan orthopedi;

i) pelayanan urologi;

j) pelayanan bedah syaraf;

k) pelayanan bedah plastik; dan

l) pelayanan kedokteran forensik.

5) Pelayanan medik subspesialis;

a) subspesialis di bidang spesialisasi bedah;

b) penyakit dalam;

c) kesehatan anak; dan

d) obstetri dan ginekologi.

6) Pelayanan medik spesialis gigi dan mulut

a) pelayanan bedah mulut;

b) konservasi/endodonsi; dan

c) orthodonti.
 13

b. Pelayananan Kefarmasian;

c. Pelayanan keperawatan;

d. Pelayanan penunjang klinik;

1) Pelayanan bank darah;

2) Perawatan isntensif untuk semua umur dan jenis penyakit;

3) Gizi;

4) Sterilisesi Intrumen;

5) rekam medik.

e. Pelayanan penunjang nonklinik;

1) Pelayanan loundry / linen;

2) Pelayanan jasa boga / dapur;

3) Pelayanan teknik dan pemeliharaan fasilitas;

4) Pelayanan pengelolaan limbah;

6) Pelayanan gudang;

7) Pelayanan ambulance;

8) Pelayanan sistem informasi dan komunikasi;

9) Pelayanan pemulasaran jenazah;

10) Pelayanan sistem penanggulangan kebakaran;

11) Pelayanan pengelolaan gas medik; dan

12) Pelayanan pengelolaan air bersih.

 14

f. Pelayanan Rawat Inap

1) Jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 30% (tiga

puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik

Pemerintah;

2) Jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 20% (dua

puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik

swasta;

3) Jumlah tempat tidur perawatan intensif sebanyak 5% (lima

persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik

Pemerintah dan Rumah Sakit milik swasta.

Pada pasal 18 dalam Permenkes RI Nomor 56 Tahun 2014

disebutkan bahwa pelayanan penunjang klinik sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 14 huruf d meliputi pelayanan bank darah, perawatan intensif

untuk semua golongan umur dan jenis penyakit, gizi, sterilisasi instrumen

dan rekam medik.

B. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam

medis menurut Depkes RI (1997), adalah keterangan baik tertulis maupun

terekam tentang identitas pasien, diagnosa dan tindakan medis yang

 15

diberikan kepada pasien, baik rawat jalan, rawat inap, maupun rawat

darurat. Menurut Huffman (1994), rekam medis adalah himpunan fakta-

fakta tentang kehidupan seseorang atau riwayat penyakitnya termasuk

keadaan sakit, pengobatan saat itu dan lampau yang ditulis oleh para

praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan

terhadap pasien (Rustiyanto, 2011 : 10).

a. Pengertian Dokumen

Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto

radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekam elektro diagnostik

(Permenkes Rekam Medis Pasal 1 ayat 7).

b. Isi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam

Medis Pasal 3 ayat 2 tentang Isi rekam medis untuk pasien rawat inap

dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien.

2) Tanggal dan waktu.

3) Hasil anamnesis, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

5) Diagnosis.

6) Rencana penatalaksanaan.
 16

7) Pengobatan dan / atau tindakan.

8) Persetujuan tindakan jika diperlukan.

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

10) Ringkasan pulang (discharge summary).

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

c. Pengertian Catatan

Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

pemberian pelayanan kesehatan (Permenkes RI No.

269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis).

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit.

a. Tujuan Primer Rekam Medis

1) Bagi Pasien;

a) Mencatat jenis pelayanan yang diterima;

b) Bukti Pelayanan;

c) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan

menangani kondisi resiko;

 17

d) Mengetahui biaya pelayanan.

2) Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan;

a) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi);

b) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai

pendukung diagnostik kerja);

c) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan

pengobatan;

d) Menilai dan mengelola resiko perorangan pasien;

e) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek

klinis;

f) Mendokumentasi faktor resiko pasien;

g) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien;

h) Menghasilkan rencana pelayanan;

i) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan;

j) Sarana pengingat para klinis;

k) Menunjang pelayanan pasien;

l) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan.

3) Bagi manajemen pelayanan pasien;

a) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan

prakteknya;

b) Menganalisis kegawatan penyakit;

c) Merumuskan pedoman penyakit penanganan risiko;

d) Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan;

 18

e) Dasar penelahan dalam penggunaan sarana pelayanan

(utilisasi);

f) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu.

4) Bagi penunjang pelayanan pasien;

1) Alokasi sumber;

2) Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan;

3) Menilai beban kerja;

4) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja.

5) Bagi pembayaran dan penggantian biaya;

a) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya

pemeriksaan;

b) Menetapkan biaya yang harus dibayar;

c) Mengajukan klaim asuransi;

d) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi;

e) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam

pembayaran (misalnya kompensasi kerja);

f) Menangani pengeluaran;

g) Melaporkan pengeluaran;

h) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan

asuransi) (Hatta, 2014 : 79).

b. Tujuan Sekunder Rekam Medis

Tujuan sekunder rekam medis yang berkaitan dengan lingkungan

seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset,

 19

peraturan dan pembuatan kebijakan, adapun yang dikelompokkan

dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan

secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Hatta, 2014 : 79).

Tujuan Sekunder Rekam Medis

1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang

kesehatan;

b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi;

c) Bahan pengajaran.

2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi);

b) Membantu pemasaran dan pengawasan (surveillance);

c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan;

d) Sebagai pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah

sakit;

e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan.

3) Riset
a) Mengembangkan produk baru;

b) Melaksanakan riset klinis;

c) Menilai teknologi;

d) Studi keluaran pasien;

e) Studi efektifitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan

pasien;

f) Mengidentifikasi pasien;
 20

g) Mengembangkan regristasi dan basis atau pangkalan data

(data base);

h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman.

4) Pengambilan kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber;

b) Melaksanakan rencana strategis;

c) Monitor kesehatan masyarakat;

5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan;

b) Merencanakan strategi pemasaran (Hatta, 2014 : 81).

3. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1997 : 7-8), kegunaan rekam medis dapat

dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan

kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan

atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

 21

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

hukum tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan.

e. Aspek Penelitian

Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang

kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di

bidang profesi si pemakai.

 22

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

4. Kepemilikan Rekam Medis

Menurut Permenkes Rekam Medis Pasal 12 kepemilikan rekam medis

adalah :

a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan;

b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.

c. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk

ringkasan rekam medis.

d. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat

diberikan, dicatat, atau di copy oleh pasien atau orang yang diberikan

kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang

berhak untuk itu.

5. Pemanfaatan Rekam Medis

Menurut Permenkes RI Nomor 269 /MENKES/PER/III/2008 Pasal

13 tentang pemanfaatan rekam medis adalah :

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin, kedokteran dan

kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran

gigi;

c. Keperluan pendidikan dan penelitian;

 23

d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan;

e. Data statistik kesehatan.

6. Ruang Lingkup Rekam Medis

Ruang lingkup unit rekam medis mulai dari penerimaan pasien,

distribusi, assembling, pengkodean, pengindekan, penyimpanan berkas

rekam medis, dan pelaporan. Jika dilihat dari unit rekam medis sebagai

sebuah organisasi dengan sistem tersendiri, maka unit rekam medis

mempunyai beberapa sistem dan subsistem yang mendukung kegiatan di

unit rekam medis sehingga fungsi unit rekam medis sebagai penyedia

informasi kesehatan dapat dilakukan dengan baik dan menghasilkan

informasi yang tepat, cepat, dan terkini.

Sistem di unit rekam medis meliputi sistem penerimaan pasien,

sistem pengelolaan rekam medis, dan sistem statistik. Untuk sistem

penerimaan pasien terdiri dari beberapa subsistem yaitu penerimaan pasien

rawat jalan, penerimaan pasien rawat darurat, dan penerimaan pasien rawat

inap. Untuk sistem pengolahan berkas rekam medis terdiri dari beberapa

subsistem yaitu assembling, coding, indeksing, filing, dan retensi. Untuk

sistem yang selanjutnya yaitu sistem statistik terdiri dari beberapa

subsistem yaitu sensus harian, pelaporan, dan bagian surat keterangan

medis (Budi, 2011 : 28).

C. Assembling

1. Pengertian Assembling
 24

Menurut Budi (2011 : 73) Assembling berarti merakit, tetapi untuk

kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan

tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman

yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini

dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan, dan rawat

inap. Pergantian pada masing-masing pelayanan akan diberikan kertas

pembatas yang menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian

formulir dalam berkas rekam medis.

Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan

pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas

rekam medis. Utuk kegiatan pngecekan kelengkapan pengisian ini

termasuk bagian kecil dari analisis kuantitatif.

2. Peran dan Fungsi Assembling

Menurut Sudra (2014 : 3.82) assembling dalam pelayanan rekam

medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam

medis, pengendalian DRM tidak lengkap, pengendalian penggunaan

nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

3. Tugas Assembling

Menurut Sudra (2014 : 3.82 ) Bagian assembling yaitu salah satu

bagian dari unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok:

a. Merakit kembali dokumen rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan

rawat inap menjadi rut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit

pasien yang bersangkutan

 25

b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir

rekam medis sesuai dengan kasus penyakit

c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus

penyakit

d. Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit

pencatatan data karena isisnya tidak lengkap

e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis

f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam

medis.

D. Analisa Kuantitatif

1. Pengertian Analisa Kuantitatif

Analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan

keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki

oleh sarana pelayanan kesehatan. Analisis kuantitatif RK rawat inap dapat

dilaksanakan disaat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan RS

(concurrent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review)

(Hatta, 2014:350).

Analisis kuantitatif juga mengintegrasikan kegiatannya dengan

kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administratif yang

kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan

demikian analisa kuantitatif format rekaman kertas (manual) maupun

elektronik harus betul-betul menyeluruh. Dalam metode ini analisis

kuantitatif dititik beratkan pada 4 (empat) kriteria yaitu :

 26

a. Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) meliputi nama,

umur,tahun,jemis kelamin,alamat.

b. Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada meliputi

diangnosis,tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, resiko,

komplikasi, prognosis, alternatif dan resiko.

c. Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun

tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga

informasi dapat dipertanggung jawabkan secara hokum meliputi tanda

tangan pemberian informasi, tanda tangan penerima informasi dan tanda

tangan saksi.

d. Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang adanya tanggal

keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara

koreksi yang benar (Hatta, 2014:352)

2. Pentignya Analisa Kuantitatif

Hal ini disebabkan karena adanya desakan untuk mengidentifikasi ada

tidak untuk mengidentifikasi ada tidaknya suatu yang hilangkan. Samping

itu juga agar berkas rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan sebagai

referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan

peraturan yang ada (Depkes RI, 2006 : 76).

3. Pelaksanaan analisa kuantitatif

a. Concurrent Analysis yaitu yang di lakukan bersaman dengan saat

pelayanan pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini

memudahkan koreksi dan mengurangi salah tafsir pada kemudian.

 27

b. Retrospective Analysis yaitu analisa dilakukan pada saat perawatan

selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh

walaupun hal memperlambat proses melengkapi yang kurang (Hatta,

2014:350).

Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan

mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi

(manual kertas ataupun elektronis) seperti pada (Johns, 2002; Clark, 2002).

1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan

layar (pada RKE).

2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk

keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor pasien,

kelamin, dokter yang merawat dan lainya).

3. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau

pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang

berwewenang.

4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.

5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan

laporan konsultan.

6. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesehan telah

ditandatangani serta diberi tanggal sesuai peraturan kebijakan sarana

pelayanan kesehatan.

7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk

pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.

 28

8. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.

9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta

prosedur utama dan tambahan.

10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas, juga ditelaah

kelengkapan: (i) Semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pasca

operasi; (ii) Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan

perkembangan pasca operasi; (iii) Semua laporan ruang pemulihan

(recovery room) dan catatan perkembangan;

11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki

laporan awal dan akhir proses autopsi.

Tanggung jawab akan utama kelengkapan rekam medis terletak pada

dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan yang

diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah

sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan

kebenaran isi rekam medis. Di samping itu untuk mencatat beberapa

keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit,

pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa

didelegasikan pada Coasisten Asisten ahli dan dokter lainya (Depkes RI,

1997:112).

E. Resume Medis

1. Pengertian Resume Medis

Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume

atau discharge summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa

 29

perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan

oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus di tanda

tangani oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang

terdapat di dalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima

pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak

lanjut pengobatan setelah pulang perawatan (Hatta, 2014:106).

Menurut PERMENKES RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam

medis pasal 4 ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat 2

harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan

pasien.

2. Isi Resume Medis

Isi resume medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-

kurangnya memuat :

a. Identitas pasien.

b. Diagnosa masuk.

c. Indikasi pasien dirawat.

d. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.

e. Diagnosa akhir .

f. Pengobatan dan tindak lanjut.

g. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan (PERMENKES RI No.

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis).

3. Kegunaan Resume Medis atau Ringkasan Riwayat Pulang

 30

a. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan

memberikan tembusanya kepada dokter utama pasien, dokter yang

merujuk dan konsultan yang membutuhkan.

b. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan

staf medis.

c. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.

d. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke RS (Hatta,

2014:107)

4. Maksud dan Tujuan Resume Medis

a. Untuk menjamin kontinuitas pelyanan medik dengan kualitas yang

tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang

menerima, apabila pasien tesebut dirawat kembali di Rumah Sakit.

b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan

tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi

(dengan persetujuan pimpinan)

d. Untuk diberikan kepada tembusan sistem ahli yang memerlukan

catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat (Depkes RI,

2006:53).

F. Hukum Kesehatan

1. Pengertian Hukum

Hukum merupakan kumpulan peraturan yang berisi kaidah-kaidah

hukum. Hukum adalah peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh

 31

suatu kekuasaan dalam mengatur pergaulan hidup dalam masyarakat

(Triwibowo, 2014 : 13).

2. Pengertian hukum Kesehatan

Hukum kesehatan merupakan kumpulan peraturan hukum tentang

kesehatan. Hukum kesehatan adalah peraturan perundang-undangan yang

menyangkut pelayanan kesehatan (merupakan ketentuan hukum yang

berhubungan langsung dengan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan

(Triwibowo, 2014 : 13).

3. Latar Belakang Perlunya Hukum Kesehatan

Derajat kesehatan sangat berarti bagi pengembangan dan

pembinaan sumber daya manusia serta sebagai salah satu modal bagi

pelaksanaan pembangunan nasional yang pada hakikatnya adalah

pembangunan manusia seutuhnya. Dengan memperhatikan peranan

kesehatan, diperlukan upaya yang lebih memadai bagi peningkatan derajat

kesehatan dan pembinaan penyelenggaraan upaya kesehatan secara

menyeluruh dan terpadu. Oleh sebab itu, upaya kesehatan merupakan

setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang

dilakukan oleh pemerintah dan atau oleh masyarakat dengan

mempergunakan jasa tenaga. Kewenangan untuk melaksanakan upaya

kesehatan itulah yang memerlukan peraturan hukum sebagai dasar

pembenaran hukum wewenang kesehatan tersebut (Hendrik, 2011 : 27).

 32

4. Fungsi dan Tujuan Hukum Kesehatan

Dalam suatu negara yang berlandaskan hukum, maka sesuai dengan

sifat dan hakikatnya, hukum berperan besar dalam mengatur setiap

hubungan hukum yang timbul, baik antara individu dan individu maupun

antara individu dan masyarakat di dalam berbagai bidang kehidupan,

termasuk kesehatan.

Dalam pelayanan kesehatan (health care), terdapat dua kelompok

yang perlu dibedakan, yaitu :

a. Health receiver, yaitu penerima pelayanan kesehatan, misalnya

pasien, orang yang ingin memelihara atau meningkatkan

kesehatannya.

b. Health provider, yaitu pemberi pelayanan kesehatan, misalnya dokter,

perawat, bidan dan fisioterapi. Kedua kelompok tersebut

menginginkan adanya kepastian dan perlindungan hukum. Dengan

demikian fungsi hukum (hukum kesehatan) adalah memberikan

perlindungan kepada pemberi dan penerima jasa kesehatan untuk

meningkatkan derajat hidup manusia guna mencapai cita-cita

kesejahteraan sosial (Hendrik, 2011 : 27-31).

5. Pengertian Etika

Etik merupakan suatu pertimbangan yang sistematis tentang perilaku

benar atau salah. Menurut Martin (1983), etika didefinisikan sebagai “the

discpline which can act as the perfomance index or reference for our

control system”. Dengan demikian, etika akan memberikan semacam

 33

batasan maupun standar yang akan mengatur pergaulan manusia di dalam

kelompok sosialnya (Triwibowo, 2014 : 1).

6. Kode Etik Perekam Medis

Kode etik Perekam medis adalah pedoman untuk sikap dan perilaku

perekam medis dalam menjalankan tugas serta mempertanggungjawabkan

segala tindakan profesi baik kepada profesi, pasien, maupun masyarakat

luas (Triwibowo, 2014 : 35).

G. Landasan Hukum yang Berkaitan dengan Rekam Medis

1. Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran

a. BAB II Asas dan Tujuan

Pasal 3

1) Memberikan perlindungan kepada pasien;

2) Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang

diberikan oleh dokter dan dokter gigi; dan

3) Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter dan

dokter gigi.

b. BAB VII penyelenggaraan praktik kedokteran

paragraf 3

Pasal 46 rekam medis :

1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.

2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera

dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

 34

3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan

tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan .

2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

a. BAB VIII Kewajiban dan Hak

Pasal 29

1) Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :

(a) Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah

Sakit kepada masyarakat;

(b) Memberikan pelayanan yang aman, bermutu,

antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan

kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah

Sakit;

(h) Menyelenggarakan rekam medis.

(i) Menghormati dan melindungi hak-hak pasien.

2) Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dikenakan sanksi administrasi berupa :

(a) Teguran.

(b) Teguran tertulis atau

(c) Denda dan pencabutan izin rumah sakit.

b. BAB VIII Pasal 32

Bagian keempat Hak Pasien

1) Setiap pasien mempunyai hak :

 35

(d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan

standar profesi dan standar prosedur operasional;

(j) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita

terhadap data medisnya;

(k)Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara

tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,

risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, don prognosis

terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya

pengobatan;

2. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di Rumah Sakit;

(q) Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah

Sakit diduga memberikan pelayanan kesehatan yang tidak

sesuai dengan standar baik perdata maupun pidana.

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008 tentang rekam

medis.

a. BAB V Kepemilikan, pemanfaatan, dan tanggung jawab.

Pasal 14

1) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas

hilan, rusak, dan/atau Penggunaan oleh orang/badan yang tidak

berhak terhadap rekam medis.

 36

4. Hukum yang mengatur tentang perlindungan dan pengisian dokumen

Rekam medis (PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008

tentang rekam medis).

a. BAB III Tata Cara Penyelenggaraan

Pasal 5 :

1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.

2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat

segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan , pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien.

4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,

waktu, tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

5) Dalam hal terjadi kecelakaan dalam melakukan pencatatan pada

rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat

dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menhilangkan catatan

yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau

tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

 37

H. Sanksi Hukum

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

bab X

Pasal 79

dipidana dengan kurungan paling lama 1 (satu) Tahun dan denda paling

banyak Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau

dokter gigi yang :

1) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana

dimaksud dalam pasal 46 ayat (1);atau

2) Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud

dalam pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.

b. Peraturan Pemerintah Nomer 32 Tahun 1996

Pasal 35

(e) Tidak melaksankan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam

pasal 22 ayat (1) dipidana denda paling banyak

Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta).

c. UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Bagian Ketujuh

Tanggung jawab hukum

Pasal 46

Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua

kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan di rumah sakit.

 38

d. PERMENKES RI No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

Pasal 17

1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, menteri, kepala dinas

Kesehatan Propinsi, Kepala dinas kesehatan propinsi, kepala dinas

kesehatan kabupaten/kota, dapat mengambil tindakan administratif

sesuai dengan kewenangannya masing-masing.

2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat

berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan

izin.