TERHAD

BBM 96 (Pin. 2007)

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

DAERAH :- Rujukan : Bil.( )dlm.MUI.PHG:14/21
JENIS BANTUAN YANG DIPOHON : Tarikh Terima :
AM/SARA HIDUP RAWATAN / PERUBATAN PENDIDIKAN/PERSEKOLAHAN MODAL / PERALATAN BENCANA

PERINGATAN:
a). PERMOHONAN HENDAKLAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA ( SUAMI / BAPA / IBU / PENJAGA )
b). SILA ISIKAN BORANG DENGAN LENGKAP DAN SERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
SEPERTI BERIKUT :- SENARAI SEMAK

1. Salinan Kad Pengenalan / Dokumen Pengenalan

2. Salinan Sijil Cerai / Kematian ( jika berkaitan )
3. Pengesahan Institusi Pendidikan/Surat Tawaran Pengajian bagi memohon bantuan pendidikan
4. Surat pengesahan Doktor ( Bagi Permohonan Bantuan Kos Rawatan / Perubatan )
5. Salinan laporan Polis ( Bagi Permohonan Bantuan Bencana )
6. Lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan

c). MAJLIS BERHAK MENOLAK PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT.
Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Islam Daerah berkenaan
* Sila tandakan
dalam petak berkenaan

Majlis Ugama Islam Dan Adat Resam Melayu Pahang

Kompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah
Jalan Istana Permai
26600 Pekan
Pahang Darul Makmur
No. Tel : 09-4221311 / 09-4223067 No. Faks : 09-4221885
Website: www.muip.gov.my Email:- info@muip.gov.my

( Tandakan
dalam petak berkenaan )

1. MAKLUMAT PEMOHON: ( Suami / Bapa / Ibu / Penjaga )
( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR )

a. Nama Penuh
( Seperti dalam kad pengenalan )

b. No kad Pengenalan / Pasport (Baru) (lama)

c. Tarikh Lahir d. Umur Tahun e. Tempat Lahir

f. Alamat Tempat Tinggal

No. Telefon

g. Warganegara Ya Negeri Asal : Tidak Kerakyatan:

h. Status Bujang Berkahwin Duda Janda Balu

i. Bangsa Melayu Cina India Lain-lain

j. Tahap Pendidikan Tiada Rendah Menengah Diploma

Diploma Ijazah

k. Pekerjaan / Jawatan l. Pendapatan / Gaji RM

m. Tempat / Majikan

n. OKU YA TIDAK o. Jika ada penyakit

(Sila Nyatakan Jenis Kecacatan) (Sila Nyatakan Jenis Penyakit )

1
 BBM 96 (Pin. 2007)
2. MAKLUMAT PASANGAN: (Isteri / Suami)
( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR dan sertakan salina k/p )

a. Nama

b. No. K/P/Pasport (Baru) Tempat Lahir

c.
(Lama) Negeri/Negara Asal

d. Pekerjaan / Jawatan e. Pendapatan / Gaji RM

f. Tempat / Majikan

3. PEKERJAAN TERDAHULU
Nama & Alamat Majikan Tempoh Gaji Sebulan
Bil. Pekerjaan/Jawatan Sebab-Sebab Berhenti
(Jika ada) Bekerja (RM)

1.

2.

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN atau YANG TINGGAL SERUMAH

(Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)
NO.K/P /
Pekerjaan / Belajar Pendapatan/
Bil. Nama Sijil Kelahiran Umur Hubungan
(Kembarkan salinan)
(Nyatakan Nama Sek/Kolej/IPTA/IPTS) Bantuan (RM)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

5. MAKLUMAT ANAK DI LUAR TANGGUNGAN / TIDAK TINGGAL SERUMAH

(Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi dan sila sertakan salinan k/p)
Pekerjaan / Jawatan ( Pendapatan
Bil. Nama No.K/P Umur
Nyatakan Alamat Majikan jika ada ) (RM)

1.

2.

3.

( Tandakan
dalam petak berkenaan )

6. HARTA KEPUNYAAN SENDIRI / KELUARGA * ( * ) Potong mana yang berkenaan

Rumah Kediaman : sendiri / pusaka* sewa (Nyatakan) RM: (Bantuan Kerajaan ) PPRT/PPR*

menumpang *Nyatakan) :( )
Kemudahan Asas: Elektrik Air Peti Sejuk TV Lain-lain (Nyatakan) : ( )
Tanah: ada tiada Dusun Luas: ek/hek Kebun Getah/Sawit Luas: ek/hek
Sawah Padi Luas: ek/hek Lain-lain ( Wang Simpanan ) : RM
Kenderaan: Kereta:- Jenis: Tahun: Bot Basikal
dimiliki Motor :- Jenis: Tahun: Lain-lain (Nyatakan): ( )

2
 ( Tandakan
dalam petak berkenaan ) BBM 96 (Pin. 2007)

7. MAKLUMAT BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

Telah terima Jumlah
Bil. Sumber Jenis Bantuan
Mula/Pada Hingga (RM)

1. Majlis Ugama Islam Pahang Am Bulanan Tahunan

2. JKM Lain-lain: Bulanan /

8. SEBAB-SEBAB MEMOHON BANTUAN

PENDAPATAN TIDAK MENCUKUPI PERUBATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan )

JENIS PENYAKIT :-
BANTUAN PERSEKOLAHAN / PENDIDIKAN IPT Menjalani / Menerima Rawatan / Pembedahan di Hospital :-

Nama & Alamat Sek / IPT/S :-

( Nyata & sertakan surat Doktor )
Kos Rawatan / Pembedahan / Alat Perubatan dll :

RM ( Sila sertakan surat Doktor )

MAKLUMAT KECACATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan ) BENCANA ( Rumah terbakar, ribut dll )
Jenis Kecacatan :- Jenis bencana:

Anggota Tarikh / Masa berlaku :

Penglihatan Pendengaran ( Sila sertakan salinan laporan Polis )

Anggaran Kerugian : RM

MODAL / PERALATAN Kos RM :

( Sila sertakan kertas cadangan, peralatan dan kos peralatan )

9. PENGAKUAN PEMOHON
Saya ( nama pemohon )
mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan / Cop Ibu Jari

10. PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA
( SEKIRANYA BERLAINAN DENGAN ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN )

SAYA MENGESAHKAN PEMOHON ADALAH PEMASTAUTIN DI KAWASAN INI.

TEMPOH: TAHUN BULAN

Tarikh :
Tandatangan / Cop Rasmi

11. SOKONGAN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ** (Jika Ada )

SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI. ( * ) potong mana yang tidak berkenaan

Nyatakan sebab :-

Tarikh :
Tandatangan / Cop Rasmi

12. LAPORAN SIASATAN

3
 BBM 96 (Pin. 2007)
ULASAN PEGAWAI PENYIASAT :

Bantuan Am
SYOR:-
Bantuan Bulanan Tandatangan Dan Cop
Pegawai Penyiasat
Tarikh : b.p. PAID / MUIP

13. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Diisi oleh MUIP Sahaja )

Tarikh Kelulusan No. Tarikh Jumlah
Bil. Jenis Bantuan Diterima No. Baucer
Mula/Pada Hingga Cek Cek (RM)
1.

2.

3.

ULASAN / SYOR UNIT AGIHAN

Kategori Asnaf: Fakir Miskin Muallaf Fisabilillah Ibnusabil Gharimin Ar Riqab Baitulmal

Syor :-
t.t Ketua Unit Tarikh

KELULUSAN SETIAUSAHA
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
Bantuan :- Am RM:

Dibawa untuk pertimbangan TYDP

Ulasan :-

Tarikh :
Setiausaha
Majlis Ugama Islam dan Adat Resam
Melayu Pahang

KEPUTUSAN TIMBALAN YANG DIPERTUA

MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Bulanan RM : MULAI: HINGGA:

Bantuan :-
Am RM :

Bawa ke Mesyuarat Jawatankuasa Kewangan

Tarikh :
Timbalan Yang DiPertua
Majlis Ugama Islam dan Adat Resam
Melayu Pahang