Aturan Keputusan Klinis dalam Penatalaksanaan

Faringitis Streptococcal : Pembaruan

Abstrak
TUJUAN: Grup A streptokokus (GAS) faringitis adalah penyakit yang umum terjadi di seluruh
dunia. Kami bertujuan untuk mendirikan sebuah program pragmatis sebagai aturan keputusan
klinis untuk diagnosis faringitis GAS.

BAHAN DAN METODE: Artikel ini berasal dari sebuah proyek penelitian tentang anak-anak
berusia 6–15 tahun. Lima ratus tujuh puluh satu anak-anak memenuhi kriteria kultur tenggorokan
dan validitas klinis temuan dinilai dalam kelompok kultur tenggorokan positif dan negatif.

HASIL: Kelompok kultur tenggorokan GAS positif meliputi 99 (17,3%) pasien dengan kultur
positif. Kelompok kultur tenggorokan dengan GAS negatif meliputi 472 (82,6%) pasien. Eksudat
atau kelenjar lunak yang membesar masing-masing memiliki persentase 63% dan 68%
sensitivitas dan 31,5% dan 37,5% spesifisitas dengan persentase tinggi nilai prediksi negatif
(NPV) masing-masing 80,54% dan 85,09%. Uji urutan mengungkapkan validitas eksudat
ditambah pembesaran nodus pada 43,62% sensitivitas dan spesifisitas 57,19% dengan 83% NPV.

KESIMPULAN: NPV tinggi 83% menunjukkan bahwa prevalensi yang sama tanpa adanya
eksudat atau pembesaran kelenjar getah bening. Probabilitas kultur tenggorokan negatif GAS di
antara anak-anak yang dicurigai faringitis GAS adalah 83% dan akan dengan benar tidak
menerima antibiotik yang tidak tepat.

Keyword : eritema, eksudat, nodus limfa, pharyngitis, streptococcal.

Pendahuluan
Pharyngitis (radang tenggorokan) Grup A beta-hemolytic streptococcal (GAS) adalah
penyakit yang umum terjadi di seluruh dunia dengan insiden tertinggi terjadi pada anak-anak
berusia 3–15 tahun, terutama pada anak sekolah usia muda. Sekitar satu dari empat anak dengan
sakit tenggorokan akut secara serologis terkonfirmasi mengalami faringitis GAS. Empat puluh
tiga persen keluarga dengan kasus faringitis GAS memiliki kasus sekunder. GAS bertanggung
jawab atas 5–15% kunjungan pasien dengan sakit tenggorokan pada orang dewasa dan 20-30%
pada anak-anak. Infeksi faring akibat GAS tidak hanya menyebabkan penyakit akut tetapi juga
bisa mencetuskan sindrom pascainfeksi poststreptococcal glomerulonefritis dan demam rematik
akut (ARF/Acute Rheumatic Fever) yang saat ini jarang terjadi di sebagian besar negara maju,
tetapi tetap memimpin penyebab penyakit jantung yang didapat, mitral rematik stenosis yang
merupakan sekuel umum pada pertama dan awal dekade kedua kehidupan di kalangan anak-anak
di banyak daerah dengan miskin sumber daya. Tingkat kejadian ARF 50-100 kali lebih tinggi di
negara berpenghasilan rendah dibandingkan dengan daerah berpenghasilan tinggi, oleh karena
itu diagnosis dan pengobatan faringitis GAS sangat penting. Sebagian besar daerah
berpenghasilan tinggi berlatih pencegahan primer ARF, diagnosis laboratorium faringitis
streptokokus, diikuti oleh antibiotik. Strategi ini tidak praktis untuk daerah berpenghasilan
rendah karena biaya tinggi atau tidak tersedianya alat uji diagnostik. Untuk mendiagnosis
tergantung pada tanda-tanda klinis, dengan nilai positif prediktif (PPV) rendah, dokter mungkin
secara empiris mengobati semua pasien dengan antibiotik. Dalam sebagian besar studi klinis,
GAS dikultur pada 20-30% dari semua kasus faringitis akut pada anak-anak yang
mengindikasikan bahwa perawatan semua faringitis yang berlebihan menggunakan berbagai
aturan klinis untuk membuat keputusan untuk pengobatan tanpa data laboratorium dan CDR
harus didirikan di daerah ini.
Kami bertujuan untuk membangun dan menyarankan yang mudah, aman, pragmatis,
system penilaian kombinasi klinis, CDR yang diperbarui untuk prediksi diagnosis faringitis GAS
yang dapat membantu dokter untuk mengecualikan infeksi GAS pada anak-anak faringitis dan
akan membantu menghindari pengobatan antimikroba yang tidak perlu pada pengaturan dengan
sumber daya rendah, di mana ada akses yang buruk ke dukungan laboratorium, kultur, dan tes
deteksi cepat antigen (RDT/rapid antigen detection test), dan demam rematik dapat tetap menjadi
masalah publik yang utama.

Bahan dan Metode

Kami harus menjelaskan bahwa artikel ini dan artikel yang serupa berasal dari proyek
penelitian yang telah didanai dari yayasan penelitian dan pendidikan universitas kami dengan
kode: NCT01310361.
Karena sumber kedua artikel itu sama, ukuran sampel dan sebagian metodologi dan hasilnya
serupa, tetapi dengan latar belakang yang berbeda, obyektif, hasil akhir, dan berbeda aspek dan
tujuan.
Proyek penelitian ini merupakan studi cross-sectional yang dilakukan pada Anak-anak SD dan
SMA berusia 6–15 tahun dari tujuh daerah yang berbeda di wilayah Timur Laut Iran, Khorasan,
Masyhad, dari Maret 2012 hingga Maret 2013. Mereka diseleksi sebagai faringitis dengan
kriteria klinis sakit tenggorokan, eritema, eksudat, dan servikal anterior yang lunak atau
membesar kelenjar getah bening (lebih besar dari 1,5 cm). Kriteria eksklusi yang
dipertimbangkan adalah: Antibiotik oral digunakan dalam 3 hari sebelumnya atau antibiotik
intramuskular dalam 28 hari sebelum kunjungan yang dapat memodifikasi presentasi klinis dari
faringitis streptokokus, riwayat GGA sebelumnya atau penyakit jantung rematik, adanya
penyakit lain, dan menjadi pembawa/carrier. Metode pengambilan sampel adalah nonprobability,
sampling mudah. Ketika kita mempertimbangkan P <0,05, confidence level 95%, dan kesalahan
yang diizinkan (permissible error) 1%, setidaknya 97 anak dengan kultur tenggorokan positif
GAS diharapkan sebagai ukuran sampel. Lima ratus delapan puluh lima anak memenuhi kriteria
pendaftaran tetapi sekitar 14 pasien menolak penelitian dan dikeluarkan dan 571 pasien
berpartisipasi dalam penelitian ini. Anak-anak tersebut dibandingkan sehubungan dengan usia,
jenis kelamin, dan variabel lain. Pasien di sekolah diperkenalkan atau dijelaskan oleh pekerja
perawatan kesehatan. Riwayat medis dan status kesehatan umum setiap peserta diamati dan
dinilai oleh dokter. Untuk membuat diagnosis, kami menggunakan metode gold standar; kultur
bakteri tenggorokan pada media agar darah dengan Sensitivitas 90–95%. Kami tidak melakukan
strategi RDT, yang menunjukkan hasil negatif harus dikonfirmasi dengan kultur dan memiliki
rata-rata tingkat false-negatif sebesar 11%. Dokter melakukan soaps kultur tenggorokan yang
kemudian dikirim ke laboratorium rujukan. Sembilan puluh sembilan pasien memiliki swab
tenggorokan yang hasilnya positif hasil pada kultur. Pasien diamati dahulu sebelum memperoleh
kultur dan pada kasus GAS positif, kelompok dengan hasil kultur tenggorokan yang kembali
negatif, dan tanda-tanda klinis, dan gejala dicatat dan dibandingkan.
Hasil akhir dinilai berdasarkan sensitivitas dan spesifisitas sebagai nilai utama untuk
membentuk CDR, dan juga PPV dan nilai prediktif negatif (NPV) dipertimbangkan
dibandingkan dengan hasil kultur tenggorokan juga. Meskipun PPV dan NPV bervariasi dengan
prevalensi, hal tersebut menarik bagi dokter. Karena PPV biasanya sedikit tanda-tanda klinis,
kami menganggap NPV demikian juga. Suatu meta-analisis menegaskan bahwa gejala itu sendiri
tidak cukup untuk menyingkirkan diagnosis ini. Karena variabel individu memprediksi faringitis
GAS sangat buruk, para peneliti disarankan menggabungkan variabel prediktif potensial dalam
sebuah CDR. Dalam penelitian ini, validitas masing-masing tanda dan gejala secara terpisah dan
dalam kombinasi (dua variabel aturan) sesuai dengan prevalensi kultur tenggorokan positif
dihitung dengan tes paralel dan tes sekuens, dan persentase sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan
NPV dievaluasi.
Untuk perbandingan hasil, t-test digunakan dan untuk kualitas varian, tes Fisher dan
Chi-square digunakan dengan P <0,05 melalui SPSS 17.0 (SPSS Inc, Illinois, USA).

Pertimbangan etis
Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Standar Etika Panduan Helsinki 1964 Panduan
untuk Etika Perilaku Penelitian Medis yang Melibatkan Anak - anak yang direvisi oleh Royal
College of Pediatrics and Child Health: Penasihat Etika Komite. Kami dianggap Komite Etika
Publikasi pedoman juga. Semua kooperator dan orang tua telah dijelaskan tentang metode yang
disebutkan. Kami menerima informed consent tertulis dari semua pasien dan dari pendidikan
organisasi juga.

Hasil
Dari 571 anak (225 laki-laki dan 346 perempuan) yang berpartisipasi dalam penelitian
ini, 99 dan 472 selaput tenggorokan pasien masing-masing menunjukkan hasil positif dan kultur
tenggorokan GAS negatif.
Persentase kultur tenggorokan positif adalah 17,3%, di antaranya 51 (51,5%) adalah
laki-laki dan 48 (48,5%) adalah perempuan. Rasio laki-laki perempuan adalah 1,8 dalam
kelompok kultur positif (P = 0,07). Tidak ada perbedaan signifikan antara tanda-tanda klinis dan
gejala pada pasien kelompok kultur tenggorokan negatif dan positif (P> 0,05).
Tanda dan gejala pasien dengan positif dan negatif kultur tenggorokan sebelum
pengobatan dan validitas setiap tanda dan gejala ditunjukkan pada Tabel 1.
Eritema dan sakit tenggorokan masing-masing adalah tanda yang paling umum pada
kedua kelompok.
 Eritema atau sakit tenggorokan masing-masing memiliki sensitivitas tinggi 81,8%
dengan spesifitas rendah.
Eksudat atau pembesaran kelenjar getah bening leher dengan masing-masing
sensitifitas 63% dan 68% dengan spesifisitas sedang, dan dengan NPV tinggi masing-masing
80,54% dan 85,09% [Tabel 1].
Validitas tanda dan gejala dalam kombinasi (dua variabel aturan) sesuai dengan
prevalensi kultur tenggorokan positif (17,3%) dihitung sebagai berikut dalam [Tabel 2].
Dalam tes kombinasi dua variabel, uji paralel meningkatkan sensitivitas tetapi
menurunkan spesifisitas. Dengan tes yang berurutan, eritema dengan pembesaran, kelenjar getah
bening leher memiliki tingkat sensitifitas 56,11%, spesifisitas 44,75%, dan dengan persentase
NPV tinggi yaitu 83%. Exudate ditambah dengan kelenjar getah bening leher yang lunak yang
membesar memiliki sensitivitas 43,62%, spesifisitas 57,19%, dan persentase tinggi NPV, 83%
[Tabel 2].
Diskusi
Manajemen saat ini untuk anak-anak dan remaja termasuk 1 dari 6 strategi seperti (1)
diamati tanpa pengujian atau pengobatan, (2) mengobati semua kasus yang dicurigai dengan
antibiotik, (3) mengobati mereka yang memiliki kultur tenggorokan positif, (4) mengobati
mereka dengan rapid tes positif, (6) obati mereka dengan kultur tenggorokan positif setelah rapid
tes negatif, dan (6) penggunaan ukuran penilaian klinis untuk menentukan strategi diagnosis /
pengobatan.
Dalam kebanyakan penelitian, dari semua akut faringitis pada anak-anak sekitar 20-
30% GAS dibiakkan dan hal itu adalah diagnosis berlebihan untuk mengobati semua faringitis.
Meski hasil negatif dalam banyak kasus infeksi bakteri tidak mengecualikan etiologi infeksi, ini
membuat dokter dilema, apakah pasien itu membutuhkan antibiotik atau tidak, tetapi seperti yang
disebutkan sebelumnya, strategi diagnosis laboratorium faringitis GAS tidak praktis untuk
negara berpenghasilan rendah, dan penggunaan berbagai macam aturan klinis untuk menentukan
strategi diagnosis / pengobatan, lebih dapat diterima untuk negara berpenghasilan rendah. Studi
saat ini sebanding dengan penelitian serupa, yang merupakan uji coba regional untuk
menentukan CDR. Kombinasi gejala bisa membantu dokter untuk diagnosis atau mengecualikan
infeksi GAS pada anak-anak dengan faringitis.
Attia dkk. melaporkan bahwa nilai probabilitas posttest untuk kultur tenggorokan
positif yang terkait dengan positif dan negatif prediktor model adalah masing-masing 79% dan
12%.
Dalam penelitian kohort WHO di antara anak-anak berusia 5 tahun atau lebih tua,
sensitivitas untuk sakit tenggorokan rendah dan berkisar dari 3,8% di Mesir menjadi 10,8% di
Brasil. Pada anak-anak di bawah 5 tahun, sensitivitas rendah (0,04,6%), dan spesifisitas tinggi di
masing-masing kedua usia kelompok (93,8 dan 97,4%). CDR dengan kepekaan lebih tinggi
harus dikembangkan untuk digunakan di daerah di mana demam rematik dan penyakit jantung
rematik masih merupakan masalah kesehatan yang besar.
Sahin dkk. penelitian mengungkapkan bahwa sensitifitas kombinasi termasuk dua dari
tiga gejala berikut, yaitu sakit tenggorokan, pharyngeal erythema, dan eksudat atau sakit
tenggorokan dan demam adalah masing-masing 76,9% dan 87,7%. Spesifitas dari kombinasi
yang sama adalah masing-masing 49,4% dan 30,6%.
 Steinhoff dkk. melaporkan bahwa eksudat atau pembesaran kelenjar getah bening akan
memiliki sensitifitas 84% dan spesifisitas 40%.
Dalam uji klinis secara acak, percobaan klinis untuk faringitis GAS, proses aturan
prediksi klinis terintegrasi untuk integrasi alat laporan keputusan klinis berbasis bukti yang
kompleks kepentingan yang relevan untuk warga negara.
Dalam meta-analisis, studi validasi dinilai berdasarkan pada sensitivitas, spesifisitas,
dan rasio kemungkinan positif untuk infeksi non-GAS dengan pendekatan klinis, dibandingkan
dengan kultur tenggorokan atau hasil RDT.
Dalam meta-analisis studi validasi, gejala sendiri tidak cukup untuk menyingkirkan
diagnosis ini. Untuk mengidentifikasi CDR terbaik untuk mendiagnosis faringitis GAS pada
anak-anak, kombinasi gejala dapat membantu dokter mengecualikan GAS infeksi.
Dalam penelitian kami, 571 anak termasuk di antaranya 99 dan 472 swab tenggorokan
pasien masing-masing menghasilkan kultur tenggorokan GAS positif dan negatif. Exudate atau
pembesaran kelenjar getah bening leher dengan sensitifitas masing-masing 63% dan 68%, 31,5%
dan 37,5% spesifisitas, dan persentase NPV yang tinggi, yaitu masing-masing 80,54% dan
85,09%, menunjukkan bahwa adanya eksudat atau pembesaran nodus kelenjar limfa, sekitar 68
dari 99 pasien dengan kultur tenggorokan positif akan dengan benar menerima antibiotik dan
sekitar 174 dari 472 pasien dengan kultur tenggorokan negatif benar tidak menerima antibiotik
(mengurangi yang tidak perlu pengobatan antibiotik oleh CDR kami).
Persentase NPV tinggi yaitu 80,54% dan 85,09% berarti bahwa dalam populasi
penelitian kami prevalensi faringitis GAS adalah 17,3% (kompatibel dengan banyak penelitian),
pada anak yang dicurigai faringitis GAS dan tanpa adanya eksudat, kemungkinan pada kultur
tenggorokan GAS negatif akan menjadi 80,54% dan tanpa adanya pembesaran nodus servikal,
kemungkinan GAS dengan kultur tenggorokan negatif akan menjadi 85,09% dan tidak akan
benar menerima antibiotik yang tidak tepat, dan CDR kami dapat mengurangi pengobatan
antibiotik yang tidak perlu dalam daerah dengan sumber daya rendah.
Dalam tes kombinasi dua indeks, tes paralel meningkatkan sensitivitas tetapi
menurunkan spesifisitas.
Dalam tes berurutan, kami menawarkan dua panduan berikut yang menyarankan
pengobatan :
 Exudate disertai pembesaran nodus servikal memiliki sensitifitas sebesar 43,62% dan
spesifisitas sekitar 57,19%, berdasarkan pada mereka, sekitar 44/99 anak-anak dengan kultur
tenggorokan positif akan benar menerima antibiotik dan 274/472 anak-anak dengan kultur
tenggorokan negatif dengan benar tidak akan menerima antibiotik (mengurangi pengobatan
antibiotik yang tidak perlu). Exudate disertai dengan nodus yang membesar memiliki persentase
NPV tertinggi, yaitu 83%.
Eritema disertai dengan kelenjar serviks yang membesar memiliki 56,11% sensitifitas
dan 44,75% spesifisitas yang mengindikasikan sekitar 56/99 anak dengan kultur tenggorokan
yang positif akan dengan benar menerima antibiotik dan sekitar 212/472 anak-anak dengan
kultur tenggorokan negatif benar tidak akan menerima antibiotik (mengurangi pengobatan
antibiotik yang tidak perlu), dengan persentase NPV tertinggi, yaitu 83%, yang menunjukkan
bahwa dalam prevalensi faringitis GAS mirip dengan penelitian kami (17,3%), dengan tidak
adanya eksudat atau kelenjar getah bening yang membesar atau tanpa adanya keduanya eritema
atau pembesaran kelenjar getah bening, kemungkinan kultur tenggorokan GAS negatif sekitar
83% di antara anak-anak yang dicurigai faringitis GAS dan tidak akan menerima pengobatan
dengan antibiotik (pengurangan dalam pengobatan antibiotik yang tidak perlu).
CDR saat ini dapat membantu mengurangi abstensi antibiotik terhadap faringitis pada
anak-anak di daerah dengan sumber daya rendah. Serta mungkin berguna untuk negara-negara di
mana RDT dianjurkan untuk digunakan dalam praktek saat ini. Mungkin juga menarik perhatian
sekitar 50% dokter yang tidak menggunakan RDT sama sekali.
Meskipun dalam penelitian yang berbeda, kriteria yang serupa dimasukkan untuk
membentuk CDR, tingkat validitas tanda dan gejala dan persentase kultur tenggorokan GAS
positif berbeda. Perbedaan-perbedaan ini menunjukkan variasi dalam manifestasi klinis faringitis
berdasarkan wilayah. Namun, studi tambahan dari wilayah lain diperlukan sebelum pedoman
yang dimodifikasi diimplementasikan.

Kesimpulan
Nilai NPV yang tinggi yaitu 83% menunjukkan bahwa adanya prevalensi yang sama
pada adanya eksudat dengan pembesaran kelenjar limpa leher dengan tidak adanya pembesaran
kelenjar getah bening leher. Probabilitas atau kemungkinan hasil kultur tenggorokan GAS yang
negatif di antara anak-anak dicurigai faringitis GAS adalah 83% dan benar tidak akan menerima
antibiotik yang tidak tepat.