1500 226.
 TIROIDES
pacientes. La actividad de la vasopresinasa desaparece en unas pocas semanas tras
el parto y las pacientes que tienen una diabetes insípida parcial que debuta durante
el embarazo pueden quedar asintomáticas tras el parto. Una ventaja adicional de
la desmopresina es que actúa poco sobre los receptores uterinos de oxitocina.
Durante el embarazo, la osmolalidad plasmática normal disminuye aproximada-
mente 10 mOsm/kg H2O por cambios en el sodio sérico, de forma que las gestantes
con una diabetes insípida solo necesitan una cantidad de desmopresina adecuada
para mantener el sodio sérico en el límite bajo de la normalidad.
Corrección de la hiperosmolalidad
Algunas situaciones requieren una especial atención durante el tratamiento.
En raras ocasiones, si los pacientes con diabetes insípida no pueden beber o
reciben una solución hipertónica, pueden desarrollar una hipernatremia grave
de forma aguda. El equilibrio osmótico con el agua intracelular de las neuronas
y de la glía produce retracción cerebral. El encéfalo está en una bóveda cerrada
(es decir, el cráneo) y, cuando se retrae, la tracción sobre los vasos del sistema
nervioso central puede causar rotura de dichos vasos y hemorragia subarac-
noidea o intracerebral. Si la hipernatremia persiste más tiempo, las neuronas se
adaptan con la producción de osmolitos orgánicos, antes denominados osmoles
idiogénicos, que limitan el grado de retracción cerebral. Una vez se ha producido
esta adaptación, un descenso demasiado rápido de la osmolalidad en el líquido
extracelular producirá un desplazamiento del agua hacia el encéfalo, lo que
causará edema cerebral. En este caso, puede administrarse desmopresina para
producir antidiuresis constante y puede regularse la cantidad de agua administra-
da para disminuir la osmolalidad de modo que no supere alrededor de 12 mEq/l
cada 24 h. La diabetes insípida postoperatoria o secundaria a un traumatismo
craneoencefálico puede ser temporal (v. «Pronóstico») y no puede establecerse
inmediatamente la necesidad de tratamiento de mantenimiento a largo plazo.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la diabetes insípida tratada de forma adecuada es excelente. Si
se diagnostica una diabetes insípida nefrógena y se trata pronto, no se producen
calcificación intracraneal ni retraso mental. Cuando la diabetes insípida es secundaria
a una enfermedad conocida, es esta la que suele determinar el pronóstico definitivo.
En algunas situaciones clínicas específicas, la evolución es diferente y característica.
La diabetes insípida tras cirugía o lesión traumática de la neurohipófisis puede desa-
rrollarse según varios patrones bien definidos (fig. 225-4). En algunos pacientes, la
  FIGURA 225-4.  A-C. Resumen gráfico de los principales patrones de diabetes insípida
(DI) postoperatoria y postraumática. El eje de las abscisas representa el tiempo (T)
después de la lesión inicial (flecha); las ordenadas representan el volumen urinario (VU)
en relación con una diuresis «normal» hipotética de 2-3 l/24 h (línea continua). Véase la
explicación en el texto. Durante la respuesta trifásica (C), la liberación incontrolada de
vasopresina de la neurohipófisis desconectada o dañada causa una antidiuresis que puede
provocar retención de agua e hiponatremia por dilución. La diabetes insípida regresa
como tercera fase cuando la hormona almacenada en la neurohipófisis se ha agotado.
(Tomado de Verbalis JG, Robinson AG, Moses AM. Postoperative and post-traumatic
diabetes insipidus. In: Czernichow AP, Robinson A, eds. Diabetes Insipidus in Man: Frontiers
of Hormone Research. Basel: S Karger; 1985:247.)
Descargado para Carlos Julio Osorio Agudelo (carlosj.osorio@javerianacali.edu.co) en PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 24, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
poliuria aparece 1-4 días después de la lesión y se resuelve de forma espontánea. En
menos ocasiones, la diabetes insípida es permanente y continúa de forma indefinida.
De forma más interesante, se puede observar una respuesta «trifásica» que se ha des-
crito bien tras la sección del tallo hipofisario. La primera fase de la diabetes insípida se
debe a un shock axónico y a la ausencia de función de las neuronas dañadas. Esta fase
dura varias horas o varios días y se sigue de una segunda fase antidiurética que se debe
a la liberación incontrolada de vasopresina desde la neurohipófisis desconectada y en
degeneración o desde las neuronas lesionadas restantes. La administración demasiado
agresiva de líquidos durante esta segunda fase no suprime la liberación incontrolada
de vasopresina desde la neurohipófisis dañada y puede provocar hiponatremia. La
antidiuresis puede durar 2-14 días, tras los cuales la diabetes insípida recidiva cuando
se agota la vasopresina procedente de la neurohipófisis en degeneración (tercera fase).
Se ha descrito hiponatremia temporal sin diabetes insípida anterior o posterior tras
cirugía transesfenoidal por microadenomas hipofisarios.
Cuando la deficiencia de secreción de vasopresina ha estado presente durante más
de unas semanas, no suele mejorar aunque se elimine la causa subyacente de des-
trucción neurohipofisaria. La principal excepción a esto la constituyen los pacientes
con diabetes insípida postoperatoria en quienes la resolución espontánea es la norma.
Aunque la recuperación de la diabetes insípida que persiste más de varias semanas des-
pués de la operación es menos frecuente y es inhabitual después de 1 año de diabetes
insípida continuada, se han descrito casos bien documentados de recuperación a largo
plazo incluso después de 10 años del episodio inicial. La posible recuperación de la
función es una razón para suspender de vez en cuando la terapia durante el tratamiento
a largo plazo. No debe considerarse que la diabetes insípida es idiopática hasta que
pasan al menos 4 años de seguimiento. Durante este intervalo, están indicadas la tomo-
grafía computarizada o la RM anuales para detectar la posible aparición de un tumor
o una enfermedad infiltrante que no se haya detectado en una primera exploración.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
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TIROIDES
MATTHEW KIM Y PAUL W. LADENSON
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
La glándula tiroides adulta consta de dos lóbulos que envuelven las caras anterolaterales
de la tráquea en un punto intermedio entre el cartílago tiroides y la escotadura yugular.
Cada lóbulo se divide en los polos superior, medio e inferior. Los lóbulos derecho e
izquierdo están conectados por un istmo en la cara anterior de la tráquea justo por debajo
del cartílago cricoides. La terminación normal del conducto tirogloso puede persistir
como lóbulo piramidal, que suele palparse cuando aumenta de tamaño en los trastornos
tiroideos difusos, como la tiroiditis autoinmunitaria y la enfermedad de Graves.
Cuando aumenta el tamaño del tiroides, la inserción del músculo esternotiroideo
a la tráquea limita la expansión ascendente de los lóbulos, pero el crecimiento en
sentido lateral, posterior e inferior de la glándula condiciona que entre al medias-
tino superior con la consiguiente compresión de la tráquea y las venas en el estrecho
torácico. Las glándulas paratiroides suelen localizarse por detrás de los polos supe-
rior e inferior de los lóbulos tiroideos. Los nervios laríngeos recurrentes se dirigen
cranealmente a lo largo de la hendidura traqueoesofágica, desde la cual salen ramas
por detrás de cada lóbulo tiroideo para inervar la laringe.
El tejido tiroideo se compone de folículos esféricos agrupados que contienen
cada uno de ellos una única capa de células epiteliales foliculares, denominadas
tirocitos, que rodean una luz rellena de sustancia coloide. El componente principal
del coloide es la tiroglobulina, una proteína específica de los tirocitos. Las células
C parafoliculares, que derivan del tejido de la cresta neural y producen calcitonina,
están muy diseminadas entre los folículos.
FISIOLOGÍA
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
El yodo de la dieta en forma de yoduro (I–) o yodato (IO3–) se absorbe por el aparato
digestivo y se distribuye al líquido extracelular. La ingesta diaria de yodo en EE. UU.
equivale o supera a la ingesta diaria recomendada de 150 µg gracias al uso extendido de
la sal yodada y conservantes de yodato en los alimentos cocinados. El yoduro circulante
llega al tirocito mediante transporte activo por el simportador de sodio y yoduro; dentro

del tirocito, el yoduro se oxida rápidamente por el peróxido de hidrógeno en una reacción
catalizada por la peroxidasa tiroidea. El producto intermedio reactivo formado se une
de forma covalente a los residuos de tirosilo presentes en la tiroglobulina para generar
residuos de monoyodotirosina y diyodotirosina a través de un proceso denominado
organificación. La peroxidasa tiroidea también cataliza el acoplamiento de los residuos de
monoyodotirosina y diyodotirosina para dar origen a los residuos de tiroxina (T4) y triyo-
dotironina (T3) en la tiroglobulina, que se secretan hacia la luz folicular. Posteriormente,
la tiroglobulina es pinocitada en la membrana apical y T4 y T3 son secretadas tras la
proteólisis de la tiroglobulina. En condiciones normales, cada día se liberan directamente
a la circulación alrededor de 100 µg de T4 y 5 µg de T3. Una cantidad farmacológica de
yodo inhibe el atrapamiento y la organificación del yoduro y la liberación de hormona
tiroidea. El litio también puede bloquear la liberación de hormona tiroidea.
Transporte y metabolismo de las hormonas tiroideas
Más del 99% de las hormonas tiroideas circulantes están unidas a una de tres clases
de proteínas plasmáticas. La globulina de unión a la tiroxina (TBG) es la principal
proteína de transporte. La prealbúmina (denominada también transtiretina) y la
albúmina transportadoras de tiroxina contribuyen menos al transporte de T4 y T3 en
la sangre. El embarazo y la exposición a dosis farmacológicas de estrógenos pueden
aumentar los niveles de TBG, al igual que la hepatitis, el exceso familiar de TBG y
determinados fármacos como el 5-fluorouracilo, el tamoxifeno y la metadona. Por el
contrario, se puede observar una disminución de los niveles de TBG en enfermedades
sistémicas, hepatopatía grave, síndrome nefrótico, así como con el tratamiento con
andrógenos, glucocorticoides y ácido nicotínico de liberación lenta. Mientras que los
niveles totales de T4 y T3 aumentan y disminuyen con los cambios de la concentración
de la TBG, los niveles de T4 y T3 libres permanecen constantes. La hipertiroxinemia
disalbuminémica familiar es un trastorno autosómico dominante caracterizado por
la producción de una fracción de albúmina que se une a T4 con una afinidad superior
a la normal. Los individuos afectados debutan con unas concentraciones elevadas
de T4 total con valores de tirotropina (TSH) anómalamente normales y de T4 libre
normales, cuando se mide mediante diálisis en equilibrio.
La unión al receptor y la actividad biológica de T3 son ocho veces mayores que las
de T4. Más del 80% de la T3 presente en los tejidos diana procede de la T4 median-
te la acción de unas enzimas desyodasa que eliminan un yodo del anillo externo
y convierten T4 en T3, dando origen al depósito de esta última en los tejidos diana y
contribuyendo a la T3 que aparece en la sangre. La desyodasa de tipo 2 aparece en la
hipófisis y el cerebro, mientras que la de tipo 1 predomina en otros tejidos periféricos,
como el hígado y el riñón. La actividad de estas desyodasas puede inhibirse por
enfermedades sistémicas, compuestos que contienen yoduro (como amiodarona
o contrastes radiológicos), el tratamiento con glucocorticoides y la deficiencia de
selenio. También es posible que la T4 se convierta por la desyodación del anillo
interno a una T3 inversa sin actividad biológica (rT3) por acción de la desyodasa de
tipos 1 y 3 presente en las células gliales del sistema nervioso central. Desactiva la
hormona tiroidea mediante una monodesyodación del anillo interno, proceso que
convierte la T4 en una T3 inversa sin actividad (rT3) y la T3 en diyodotironina inactiva
(T2). La desyodasa de tipo 3 se expresa también en la placenta, lo que explica el
aumento de las dosis de tiroxina necesarias en las gestantes.
Control de la función tiroidea
El crecimiento del tejido tiroideo y la producción de hormonas tiroideas están
controlados por el hipotálamo y la hipófisis. La hormona liberadora de tirotropina
(TRH) es un tripéptido sintetizado por el hipotálamo y que se transporta a la hipófisis
a través del sistema porta hipotalámico-hipofisario, para luego unirse a sus receptores
en las células tirótropas para estimular la síntesis y secreción de TSH (tirotropina).
La TSH es una glucoproteína heterodimérica compuesta por una única subunidad
β acoplada a una subunidad α idéntica a la que está presente en la TSH, hormona
luteinizante y gonadotropina coriónica (CG). La TSH se transporta por la circulación
a la glándula tiroides, donde se une al receptor de la TSH de los tirocitos. La unión
de TSH a su receptor estimula el crecimiento de los tirocitos y todos los pasos en la
síntesis y secreción de la hormona tiroidea. Las hormonas T4 y T3 circulantes ejercen
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una retroalimentación negativa tanto a nivel del hipotálamo como de la hipófisis,
inhibiendo la síntesis y la secreción de TRH y TSH, respectivamente.
Acción de las hormonas tiroideas
La hormona tiroidea se une a receptores pertenecientes a la superfamilia de los
receptores nucleares, de modo que regula la expresión de los genes que responden
a las hormonas tiroideas. Las isoformas de los receptores de las hormonas tiroide-as
(α1, β1 y β2) se unen a una secuencia oligonucleotídica hexamérica específica de la
región de regulación de la transcripción de los genes que responden a las hormonas
tiroideas. Por ejemplo, en el hígado, la T3 aumenta la expresión del receptor de las lipo-
proteínas de baja densidad (LDL), lo que conlleva una aceleración del aclaramiento
del colesterol-LDL. En el miocardio, la T3 aumenta la contractilidad y la relajación
de los miocitos al promover la expresión de la cadena pesada de la miosina α y la
adenosina trifosfatasa del retículo sarcoplásmico (ATPasa), respectivamente. En el
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226. TIROIDES 1501
sistema de conducción cardíaca, la T3 aumenta la frecuencia cardíaca al acelerar la
despolarización y repolarización del nódulo sinoauricular. Otros efectos fisiológicos
de la hormona tiroidea son el aumento de la tasa metabólica basal, del estado de alerta
mental, del estímulo ventilatorio, de la motilidad gastrointestinal y del recambio óseo.
Durante el desarrollo fetal, la hormona tiroidea desempeña un papel esencial en el
desarrollo cerebral y la maduración del esqueleto.
DIAGNÓSTICO
Exploración física
La exploración del tiroides comienza con la inspección de la parte anteroinferior
del cuello para comprobar si existe un aumento de tamaño difuso o asimétrico de la
glándula, desviación de la tráquea, linfoadenopatía o distensión de la vena yugular. La
palpación puede realizarse desde delante o desde detrás. La palpación desde delante
se puede hacer con el pulgar de una mano para localizar el istmo de la glándula por
debajo del cartílago cricoides. Se puede palpar el lóbulo derecho del tiroides colocando
el pulgar izquierdo a lo largo del lado izquierdo de la tráquea para desplazar el lóbulo
contralateral usando las puntas de los dedos de la mano derecha mediales al músculo
esternocleidomastoideo derecho a nivel del istmo y usando los pulpejos de los dedos
de la misma mano para delimitar, mientras el paciente traga, las características del
lóbulo tiroideo de ese lado (es decir, tamaño, firmeza, contorno, movilidad e hipersen-
sibilidad). Esta maniobra se realiza al contrario cuando se explora el lóbulo izquierdo.
Pruebas de laboratorio
Niveles de tirotropina y de hormonas tiroideas
El nivel sérico de TSH constituye un indicador sensible de una disfunción primaria
de la glándula tiroides. Los inmunoanálisis actuales de TSH permiten una detección
precisa de todas las causas frecuentes de deficiencia y exceso de hormonas tiroideas. De
hecho, incluso los niveles de TSH se vuelven patológicos cuando las concentraciones
de hormonas tiroideas del paciente permanecen dentro de los amplios intervalos de
referencia; estas situaciones se denominan hipotiroidismo subclínico y tirotoxicosis sub-
clínica. En la mayoría de los pacientes con disfunción primaria de la glándula tiroides,
la medición simplemente del nivel de TSH permite realizar una clasificación precisa
del estado tiroideo. Las limitaciones de las pruebas de la TSH aparecen en caso de dis-
función tiroidea secundaria mediada por TSH, disminución de la actividad biológica de
T3 o de la propia TSH, desequilibrio temporal del eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo
o problemas analíticos que afectan al inmunoanálisis de TSH. Un estudio de cohortes
longitudinal de base comunitaria ha demostrado que el envejecimiento se asocia a un
aumento de las concentraciones de TSH sérica sin cambios en las concentraciones de
T4 libre.1 Estos hallazgos sugieren que la TSH aumenta en muchos ancianos por una
alteración vinculada a la edad en el punto de ajuste de TSH o una disminución de la
actividad biológica de la misma, más que a una enfermedad tiroidea oculta.
Las mediciones de los niveles séricos de T4 y T3 confirman el significado de un nivel
anómalo de TSH, definen la gravedad de la disfunción tiroidea y aportan información
sobre la etiología subyacente. Aunque los análisis que miden los niveles totales de T4
y T3 son precisos, sus resultados no permiten distinguir entre las fracciones de cada
hormona unidas a proteínas plasmáticas grandes o libres. Por consiguiente, los tras-
tornos congénitos y adquiridos de la TBG (y en menor frecuencia de transtiretina
y albúmina) pueden alterar los niveles totales de T4 y T3 pero no los niveles libres.
Estas afecciones pueden diagnosticarse erróneamente como alteración de la función
tiroidea, a menos que se detecte una discordancia en la TSH o que se sospeche una de
las enfermedades subyacentes (tablas 226-1 y 226-2). Existen distintos métodos para
calcular los niveles de T4 y T3 no unidas a proteínas. Los inmunoanálisis de T4 libre
y T3 libre se emplean mucho en la actualidad con esta finalidad y permiten obtener
resultados fiables en situaciones frecuentes que alteran los niveles de proteínas plas-
máticas, como el exceso de TBG inducido por estrógenos. La medición de T4 libre
tras la diálisis de equilibrio del suero es el método más preciso, pero requiere una
tecnología específica que no está siempre disponible fácilmente.
Otras pruebas de laboratorio
La medición de los títulos de autoanticuerpos tiroideos puede resultar útil para
evaluar la disfunción tiroidea. Los títulos de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y
antitiroglobulina pueden confirmar un diagnóstico de tiroiditis autoinmunitaria. Es
posible emplear la unión al receptor de la TSH y la estimulación de las concentracio-
nes de inmunoglobulinas para confirmar el diagnóstico de enfermedad de Graves.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) puede ayudar en el diagnóstico de
tiroiditis subaguda y los niveles séricos de tiroglobulina y calcitonina se emplean
como marcadores tumorales en pacientes tratados por cáncer de tiroides diferenciado
y carcinoma medular de tiroides, respectivamente.
Pruebas de imagen
Pruebas de imagen anatómicas
La ecografía aporta imágenes que caracterizan el tamaño de la glándula tiroides, su sime-
tría, vascularización, textura y alteraciones estructurales, como nódulos sólidos, quistes
1502 226. TIROIDES

TABLA 226-1   C
 AUSAS DE HIPERTIROXINEMIA EUTIROIDEA (AUMENTO TABLA 226-3   E TIOLOGÍAS DEL HIPOTIROIDISMO
DE LA T4 TOTAL, TSH NORMAL Y T4 LIBRE NORMAL)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Aumento de la síntesis de globulina de unión a la tiroxina Tejido tiroideo funcionante insuficiente
Embarazo Ausencia total congénita de tejido tiroideo
Hepatitis Destrucción autoinmunitaria del tejido tiroideo
Porfiria intermitente aguda Tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto)
Fármacos Resección quirúrgica de tejido tiroideo
Estrógenos Radioablación del tejido tiroideo con yodo radiactivo o mediante radioterapia de haz
Tamoxifeno externo
Raloxifeno Destrucción infiltrante de tejido tiroideo
Metadona Hemocromatosis
5-fluorouracilo Esclerodermia
Aumento de la unión de la hormona tiroidea a la albúmina Amiloidosis
Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar Alteración de la síntesis de hormona tiroidea
Aumento de la unión de la hormona tiroidea a la transtiretina Deficiencia de yodo
Variantes hereditarias Defectos enzimáticos congénitos que alteran la síntesis de hormona tiroidea
Tumores neuroendocrinos pancreáticos Inhibición farmacológica de la producción y liberación de hormona tiroidea
T4 = tiroxina; TSH = tirotropina. Tionamidas
Amiodarona
Litio
Aminoglutetimida
TABLA 226-2   C
 AUSAS DE HIPOTIROXINEMIA EUTIROIDEA (DISMINUCIÓN
DE LA T4 TOTAL, TSH NORMAL Y T4 LIBRE NORMAL) Determinados inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib)
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Aumento del metabolismo de la hormona tiroidea
Fármacos Secreción insuficiente de TRH o TSH
Difenilhidantoína Trastornos hipotalámicos
Fenobarbital Tumor (linfoma, germinoma, glioma)
Carbamacepina Radiación
Rifampicina Inflamación (sarcoidosis, vasculitis)
Disminución de la síntesis de globulina de unión a la tiroxina Hipopituitarismo
Hepatopatía grave Masas
Malnutrición Cirugía hipofisaria
Fármacos Radiación hipofisaria
Andrógenos Apoplejía hemorrágica (síndrome de Sheehan)
Danazol Infiltración (hemocromatosis, tuberculosis, infección fúngica)
l-asparaginasa Hipofisitis linfocítica
Aumento del aclaramiento de globulina de unión a la tiroxina Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea
Síndrome nefrótico
Enteropatía con pérdida de proteínas
Disminución de la unión de hormona tiroidea a la globulina de unión a la tiroxina actividad de la glándula. Por lo general, las captaciones de pertecnetato de tecnecio en
Fármacos 20 min oscilan entre el 0,5 y el 3%, mientras que las captaciones del yodo radiactivo
Salicilatos (dosis altas) en 24 h oscilan entre el 8 y el 28%. Estas captaciones tiroideas fraccionadas pueden
Difenilhidantoína (dosis altas)
resultar útiles en el diagnóstico diferencial de la tirotoxicosis. Los valores de la cap-
Furosemida (intravenosa)
tación de yodo radiactivo también se emplean para calcular la dosis eficaz de 131I que
T4 = tiroxina; TSH = tirotropina.
se debe administrar para el tratamiento del hipertiroidismo y del cáncer de tiroides.

simples o nódulos parcialmente quísticos. La heterogeneidad difusa sugiere una tiroiditis
autoinmune. Algunas características de los nódulos (como número, ecogenicidad, regula-
ridad de la cápsula, vascularización y patrones de calcificación) modifican la probabilidad
de malignidad, pero es raro que permitan confirmar o descartar un carcinoma de tiroides
con seguridad. La visualización de las estructuras circundantes permite identificar las
adenopatías cervicales que no se pueden detectar mediante exploración física.
La utilidad de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM) estriba en su capacidad para delinear la desviación de la tráquea, su estenosis
y la extensión subesternal del tiroides en el mediastino. La TC cervical también
ayuda a definir y localizar linfoadenopatías regionales. La tomografía por emisión
de positrones (PET) se utiliza en la localización de cáncer de tiroides metastásico.
Pruebas de imagen funcionales
La gammagrafía isotópica aprovecha el hecho de que los trazadores, que emiten rayos
γ y que son transportados a los tirocitos por el simportador de sodio-yoduro, pueden
generar imágenes que reflejan la actividad regional del tejido tiroideo. Se usan con fre-
cuencia el tecnecio-99m (99mTc) y el yodo-123 (123I) con este fin. El 99mTc pertecnetato
se atrapa con rapidez por los tirocitos y las imágenes que se obtienen con este trazador se
pueden adquirir a los 20-30 min de la inyección. Las imágenes tiroideas con 123I y 131I
aportan una representación que refleja de forma más precisa la función del tejido
tiroideo (p. ej., pueden indicar si un nódulo es hipofuncionante [frío], hiperfuncionante
[caliente] o tiene una función equivalente al tejido extranodular [tibio]). Sin embargo, la
gammagrafía isotópica ya no desempeña un papel esencial en el diagnóstico diferencial
de la mayoría de los nódulos tiroideos. Cuando es necesario, el trazador preferido es el
123
I, ya que la dosis de radiación tiroidea y de todo el organismo es menor.
Captación tiroidea
La fracción de dosis de yodo o tecnecio radiactivo administrado, captado y retenido
por la glándula tiroides durante un período definido representa un índice de la
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIÓN
El término hipotiroidismo primario (denominado mixedema cuando es grave) hace
referencia a la deficiencia hormonal causada por una disfunción intrínseca de la
glándula tiroides que interrumpe la síntesis y secreción de T4 y T3 (tabla 226-3).
El hipotiroidismo primario manifiesto se caracteriza por un nivel elevado de TSH
(normalmente, > 10 mUI/l), junto con un nivel de T4 libre por debajo del límite
inferior del intervalo de referencia. En el hipotiroidismo subclínico, el nivel de TSH
solo presenta un aumento moderado; el nivel de T4 libre sigue en el intervalo bajo-
normal a normal.
El término hipotiroidismo secundario o central hace referencia a una función
deficitaria de la glándula tiroides que se debe a una estimulación inadecuada por la
TSH, causada a su vez por una producción de TSH insuficiente o inactiva secun-
daria a numerosos trastornos hipotalámicos e hipofisarios congénitos o adquiridos
(cap. 224).
EPIDEMIOLOGÍA
El hipotiroidismo primario es habitual y afecta a casi el 5% de las personas. Se observa
hipotiroidismo leve hasta en el 15% de los adultos mayores y es más común en
mujeres. La prevalencia es mayor en personas de raza blanca y latinoamericanos. El
hipotiroidismo secundario es infrecuente y representa menos del 1% de los casos.
BIOPATOLOGÍA
La deficiencia de yodo en la dieta es causa de hipotiroidismo primario en regiones
en las que existe una deficiencia de este micronutriente y no se corrige con suple-
mentos de yoduro. La causa más frecuente de hipotiroidismo primario en los países
desarrollados es la tiroiditis autoinmune (o de Hashimoto), un proceso en el que la
pérdida de la tolerancia inmune condiciona la destrucción inflamatoria del tejido
tiroideo con alteraciones en la función glandular.2 La enfermedad se caracteriza por

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un infiltrado linfocítico y fibrosis. Los anticuerpos antitiroideos circulantes dirigidos
contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina son marcadores de la enfermedad, pero
la inflamación glandular se debe sobre todo a la alteración de la inmunidad mediada
por linfocitos T. Existe una predisposición genética a presentar la enfermedad y los
estudios de ligamiento sugieren una base poligénica. Los pacientes con tiroiditis
autoinmunitaria pueden presentar otros trastornos autoinmunitarios endocrinos
y no endocrinos. Puede ser un componente del síndrome poliglandular autoinmu-
nitario de tipo 2 asociado con insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria y diabetes
mellitus de tipo 1. En menos ocasiones es un componente del síndrome de tipo 1,
consistente en insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo y candidiasis muco-
cutánea crónica (cap. 231). Otras enfermedades autoinmunitarias no endocrinas
asociadas con tiroiditis autoinmunitaria son la gastritis atrófica, anemia perniciosa,
esclerodermia, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca y vitíligo. Las personas
tratadas con interferón α, un agente inmunomodulador, pueden desarrollar tiroiditis
autoinmunitaria con hipotiroidismo temporal o permanente.
La resección quirúrgica de la glándula tiroides causa un hipotiroidismo previsible.
El tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo destruye con frecuencia
suficiente tejido tiroideo como para causar hipotiroidismo postablación. La radio-
terapia con haz externo para el cáncer de cabeza y cuello también causa a menudo
insuficiencia de la glándula tiroides. La exposición a agentes farmacológicos y con-
trastes radiológicos que contienen grandes cantidades de yodo (p. ej., amiodarona,
contrastes radiológicos, algunos expectorantes, desinfectantes por vía tópica) pueden
alterar la producción de hormonas tiroideas. El litio inhibe la secreción de T4 y T3,
lo que causa hipotiroidismo en el 10% de los pacientes tratados. Otros fármacos que
producen hipotiroidismo incluyen estavudina, talidomida, lenalidomida, imatinib,
sunitinib, sorafenib, motesanib, bexaroteno, ipilimumab y aminoglutetimida.
Existen otras causas infrecuentes de hipotiroidismo primario (v. tabla 226-3).
El hipotiroidismo congénito puede deberse a agenesia o disgenesia del tiroides o a
mutaciones de los genes que codifican las enzimas que catalizan la síntesis de hor-
monas tiroideas. Los trastornos infiltrantes pueden alterar la función tiroidea, como
la hemocromatosis, la amiloidosis, la esclerodermia y la tiroiditis fibrosa invasiva
(también denominada tiroiditis de Riedel). La inflamación de la glándula tiroides que
cursa con tiroiditis subaguda y tiroiditis indolora (posparto) causa hipotiroidismo
temporal, del que se recuperan la mayoría de los pacientes. Se puede producir un
hipotiroidismo por consumo en pacientes con hemangiomas que expresan la des-
yodasa de tipo 3, que convierte T4 en T3 inversa sin actividad biológica.
El hipotiroidismo secundario o central puede deberse a numerosos trastornos que
alteran el control hipotalámico o hipofisario normal de la glándula tiroides (cap. 224).
Los trastornos infiltrantes que afectan al hipotálamo y que pueden interferir en la
secreción de TRH son la sarcoidosis, hemocromatosis e histiocitosis. Las masas
que comprimen el tallo hipofisario pueden impedir el transporte de TRH a través
del sistema portal hipofisario. La compresión de las células tirótropas por adenomas
hipofisarios u otras masas en la silla turca puede inhibir la síntesis y la secreción de
TSH. La cirugía y la radioterapia para tratar los adenomas hipofisarios pueden des-
truir las células tirótropas y provocar un hipotiroidismo secundario que se desarrolla
como un componente del panhipopituitarismo. Otros trastornos asociados con
hipotiroidismo secundario son la hipofisitis linfocítica, metástasis hipofisarias de
neoplasias malignas primarias, apoplejía, infarto causado por hemorragia durante
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  FIGURA 226-1.  Evaluación de laboratorio ante la sospecha de hipotiroidismo. TSH = tirotropina.
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226. TIROIDES 1503
el parto (también denominado síndrome de Sheehan [cap. 224]) y traumatismo
craneoencefálico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas y signos
Los síntomas de hipotiroidismo consisten en fatiga, letargo, aumento de peso a
pesar de la pérdida del apetito, intolerancia al frío, disfonía, estreñimiento, debilidad,
mialgias, artralgias, parestesias, sequedad de la piel y alopecia. Las mujeres pueden
desarrollar pubertad precoz, menorragia, amenorrea y galactorrea. Las personas afec-
tadas pueden tener depresión con iniciativa y sociabilidad limitadas. Las deficiencias
cognitivas pueden oscilar entre lapsus leves de la memoria y el delirio, demencia, crisis
comiciales y coma. La naturaleza inespecífica de la mayoría de estos síntomas dificulta
el diagnóstico de hipotiroidismo frente a otras causas. Además, en la mayoría de los
casos, el inicio del hipotiroidismo es insidioso, lo que dificulta más su detección. Es
más probable que los síntomas que son nuevos, progresivos o que se presentan junto
con otros se deban al hipotiroidismo.
Los hallazgos físicos asociados con el hipotiroidismo varían con la edad de inicio y
con la gravedad de la enfermedad. Los niños pueden presentar retraso del crecimiento
lineal a pesar del aumento de peso, la pubertad precoz o tardía y la seudohipertrofia
de los músculos. Los adultos pueden tener bradicardia, hipertensión diastólica
e hipotermia leve. La piel puede estar engrosada, seca, amarillenta y fría al tacto,
debido a la vasoconstricción periférica. El adelgazamiento difuso del cuero cabelludo
puede acompañarse de reducción de la zona lateral de las cejas. Las uñas pueden ser
quebradizas y la exploración torácica puede revelar unos tonos cardíacos lejanos. Las
extremidades pueden mostrar un edema difuso sin fóvea, causado por el depósito
de glucosaminoglucanos. La exploración neurológica muestra un habla disártrica y
lenta, así como ralentización difusa de los reflejos de los tendones profundos con un
retraso marcado en la fase de relajación terminal.
La exploración cervical puede mostrar distintos signos. Las cicatrices de incisiones
cervicales curadas en esta región pueden indicar antecedentes de resección quirúrgica
de tejido tiroideo. En la tiroiditis autoinmunitaria, el tamaño de la glándula tiroides
puede ser normal, o bien mostrar un aumento difuso o atrofia hasta el punto de ser
difícil de palpar. Puede estar blanda y lisa con textura lobular, o firme e irregular con
textura nodular variada.
Otras anomalías de las pruebas habituales
Los análisis de sangre rutinarios pueden mostrar anemia (normalmente macrocítica),
hiponatremia, hipoglucemia y aumento de la creatina fosfocinasa, de la prolactina, de
la homocisteína, de los triglicéridos y del colesterol-LDL y total. En el electrocardio-
grama puede observarse bradicardia sinusal con voltaje bajo en las derivaciones de las
extremidades. La radiografía de tórax puede presentar dilatación de la silueta cardíaca
y el ecocardiograma puede confirmar un derrame pericárdico.
DIAGNÓSTICO
La sospecha de hipotiroidismo primario se confirma por una concentración elevada
de TSH (fig. 226-1). Los intervalos de referencia establecidos para los niveles de TSH
se encuentran normalmente entre 0,5 y 4,5 mUI/l. No obstante, la distribución de
1504 226. TIROIDES
los valores dentro de este intervalo se desplaza hacia la mitad inferior, de modo que
la media para el nivel de TSH en los adultos es de 1,5 mUI/l. La medición de los
niveles de T4 libre confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario y caracteriza
su gravedad. Un nivel bajo de T4 libre, junto con un nivel elevado de TSH de modo
persistente, corresponde a un hipotiroidismo primario manifiesto, mientras que un
nivel normal-bajo de T4 libre con un nivel elevado de TSH se denomina hipotiroidismo
primario leve o subclínico. Debe pensarse en otras causas infrecuentes de elevación ais-
lada de TSH en determinadas situaciones, como la recuperación de una enfermedad
sistémica grave, la insuficiencia renal y la insuficiencia suprarrenal.
La causa subyacente a un hipotiroidismo primario suele resultar evidente a nivel
clínico y en la mayor parte de los casos no se necesitan pruebas de laboratorio. Cuan-
do se tiene que confirmar (p. ej., para convencer a un paciente de que su trastorno es
permanente), se pueden medir las concentraciones de anticuerpos antitiroideos en el
suero. La determinación del anticuerpo frente a la peroxidasa tiroidea es más sensible
para esta indicación que los anticuerpos frente a la tiroglobulina. Sin embargo, el 10%
de los pacientes con tiroiditis autoinmunitaria documentada por histología no tienen
anticuerpos antitiroideos circulantes.
Cuando los hallazgos clínicos (p. ej., masa selar, cirugía o irradiación hipofisaria
previa u otras deficiencias de las hormonas del eje hipofisario) apuntan a la posibili-
dad de un hipotiroidismo secundario, no se puede confiar en la concentración de TSH
para determinar la función tiroidea. En estas situaciones, debe valorarse el nivel sérico
de T4 libre y cuando es bajo o incluso en el intervalo normal-bajo, puede confirmar
el diagnóstico. El nivel de TSH en pacientes con hipotiroidismo secundario puede
ser bajo, normal o incluso estar moderadamente elevado.
TRATAMIENTO Tto
Los objetivos de la terapia de sustitución hormonal son sencillos: reemplazar
la producción endógena de hormonas tiroideas, evitar la tirotoxicosis yatrógena
y, en escasas ocasiones, tratar las complicaciones sistémicas del hipotiroidismo
grave. La levotiroxina sódica (en lo sucesivo, tiroxina) es el preparado hormonal
de elección.3 Las características farmacocinéticas favorables de la tiroxina son
numerosas. Se absorbe bien y, gracias a su unión a las proteínas plasmáticas,
su semivida es de 7 días, lo que permite la administración diaria. La tiroxina
sufre desyodación fisiológica y se convierte en T3 (dotada de mayor actividad
biológica) en los tejidos periféricos. Sin embargo, la tiroxina tiene un índice
terapéutico estrecho y una diferencia de tan solo un 12% en las dosis puede
tener consecuencias clínicas. Existen comprimidos con diferentes dosis que osci-
lan entre 25 y 300 µg. Las normas de regulación garantizan la equivalencia
farmacéutica en cuanto a la masa de la tiroxina, pero la biodisponibilidad puede
variar hasta en un 12% entre los diferentes preparados. Por tanto, se aconseja
tomar una única formulación de tiroxina.
La dosis óptima de tiroxina para la terapia de sustitución se relaciona con
el peso corporal magro; la mayoría de adultos necesitan una dosis diaria de
aproximadamente 1,8 µg/kg. Las personas mayores suelen requerir dosis infe-
riores (p. ej., 1 µg/kg/día) debido a la disminución del aclaramiento metabólico.
Los pacientes con hipotiroidismo posquirúrgico o tras la ablación con yodo
radiactivo suelen necesitar una dosis diaria superior que los pacientes con
tiroiditis autoinmunitaria que pueden tener cierta función glandular residual.
Los pacientes con trastornos de malabsorción asociados pueden necesitar dosis
mayores y variables. Algunos fármacos, suplementos minerales y alimentos pue-
den interferir en la absorción de tiroxina, como el sulfato ferroso, el carbonato
cálcico, el hidróxido de aluminio, el sucralfato, la colestiramina y los alimentos
que contienen soja (tabla 226-4). Las dosis de tiroxina deben distanciarse de
estas sustancias al menos 8 h.
Las necesidades de tiroxina pueden aumentar debido a una aceleración del
aclaramiento metabólico en determinadas situaciones, como en los pacientes
con síndrome nefrótico y otras enfermedades sistémicas. Estos pacientes nece-
sitarán dosis diarias mayores. Dichas necesidades también aumentan en un
media del 75% en la mayoría de las mujeres embarazadas como consecuencia
del metabolismo desyodante de la tiroxina en la placenta.4 El tratamiento
simultáneo con difenilhidantoína, fenobarbital, carbamacepina o rifampicina
también acelera el metabolismo de la tiroxina.
La mayoría de los adultos sin diagnóstico o sospecha de coronariopatía
pueden comenzar con una dosis de sustitución total de tiroxina. La dosis ini-
cial puede calcularse en función del peso y la edad del paciente, redondeando
a la baja hasta la dosis disponible más cercana. En el caso de los pacientes con
hipotiroidismo primario, se puede valorar si la terapia con tiroxina es adecuada
mediante la medición de la TSH unas 4-6 semanas después de comenzar el
tratamiento. El nivel deseado de TSH para la mayoría de personas tratadas
debería estar en la mitad inferior del intervalo de referencia (es decir, entre 0,5
y 2 mUI/l). Una vez que se ha establecido una dosis adecuada, el nivel de TSH
debe comprobarse anualmente. En los pacientes con hipotiroidismo secunda-
rio debe hacerse un seguimiento del nivel sérico de T4 libre durante 2-4 semanas
tras iniciar o ajustar el tratamiento con tiroxina; el nivel deseado de T4 libre se
sitúa en la mitad superior del intervalo de referencia.
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TABLA 226-4   I NTERFERENCIA EN LA TERAPIA DE SUSTITUCIÓN
CON TIROXINA
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A UNA SUSTITUCIÓN INSUFICIENTE
Dosis prescrita inadecuada
Cumplimiento insuficiente
Disminución de la absorción debido a ingesta de agentes que se unen a la tiroxina
Sulfato ferroso
Carbonato cálcico
Hidróxido de aluminio
Sucralfato
Colestiramina
Proteína de soja
Aumento del metabolismo de la tiroxina
Embarazo
Fármacos
Difenilhidantoína
Fenobarbital
Carbamacepina
Rifampicina
Disminución de la función tiroidea residual
Cambio de formulaciones
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A UN EXCESO DE SUSTITUCIÓN
Dosis prescrita excesiva
Ingesta accidental de dosis adicionales
Disminución del metabolismo de la tiroxina por la edad
Aumento de la función tiroidea residual
Cambio de formulaciones
Tratamiento de las complicaciones
Las complicaciones del tratamiento con tiroxina se limitan a tirotoxicosis
yatrógena y a los escasos efectos secundarios al restablecer el estado eutiroideo.
Los síntomas y signos típicos de tirotoxicosis normalmente aparecen con grados
significativos de tratamiento excesivo. Sin embargo, incluso una dosis algo
superior de tiroxina puede inducir una desmineralización ósea, sobre todo en las
mujeres posmenopáusicas, y puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular
en las personas mayores. En los pacientes con coronariopatía subyacente, los
efectos cronótropos e inótropos positivos de la tiroxina pueden empeorar la
isquemia miocárdica.5 En consecuencia, los adultos con sospecha o diagnós-
tico de cardiopatía isquémica deberían comenzar con una dosis baja que se va
ajustando con pequeños aumentos una vez que se garantiza la tolerancia (p. ej.,
comienzo con 25 µg diarios y aumento de 12,5-25 µg cada 4-6 semanas). En
algunos casos puede ser necesario intensificar el tratamiento con β-bloqueantes
para contrarrestar la inducción de isquemia miocárdica. Sin embargo, debe
evitarse una posología subóptima intencionada de tiroxina. En caso necesario,
habrá que realizar una revascularización coronaria antes de conseguir el estado
eutiroideo completo. Cuando se acelera el aclaramiento de cortisol al volver al
estado eutiroideo, puede revelarse una insuficiencia suprarrenal coexistente
asociada a hipopituitarismo o al síndrome autoinmunitario poliglandular de
tipo 2. Otros efectos secundarios que se producen de manera infrecuente en el
tratamiento con tiroxina son la alopecia temporal, síntomas simpaticomiméticos
agudos que se resuelven al reducir la dosis y seudotumor cerebral en niños.
Una minoría de los pacientes con hipotiroidismo tratado con tiroxina siguen
refiriendo síntomas molestos a pesar de las pruebas bioquímicas de sustitución
adecuada de la hormona tiroidea. Varios ensayos clínicos aleatorizados han
demostrado que las combinaciones de T4 y T3 (en forma de preparados de
hormona tiroidea desecada o sintética) no son mejores que T4 sola.A1
Hipotiroidismo leve y subclínico
No existe un acuerdo acerca de si el tratamiento con tiroxina en las personas
diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico (es decir, un nivel elevado o normal-alto
de TSH con un nivel de T4 libre dentro del intervalo de referencia) es beneficioso.6
En la práctica, muchos médicos optan por intentar el tratamiento en pacientes con
hipotiroidismo leve que presentan síntomas, tienen hipercolesterolemia subyacente
o presentan una gran probabilidad de evolucionar a hipotiroidismo manifiesto. Los
factores predictivos de progresión a insuficiencia tiroidea son una edad superior
a 65 años, un nivel de TSH superior a 10 mUI/l y la presencia de autoanticuerpos
antitiroideos circulantes que indican una tiroiditis autoinmunitaria subyacente.
Coma mixedematoso
El hipotiroidismo grave puede acabar en coma mixedematoso, una afección
potencialmente mortal, caracterizada por hipotermia, bradicardia, hipotensión,
alteración del estado mental e insuficiencia multiorgánica. Los factores de riesgo
son la edad avanzada, el acceso inadecuado a los servicios sanitarios y otras
enfermedades sistémicas de los órganos principales. La mayoría de los pacientes
presentan deficiencia de las hormonas tiroideas grave y de larga duración. El
tratamiento debería incluir tiroxina (1,8 µg/kg/día, con o sin dosis de carga de
500 µg). Algunos expertos aconsejan administrar conjuntamente triyodotironina

en dosis divididas para compensar la alteración de la conversión de T4 a T3. No se
han realizado ensayos controlados para evaluar los beneficios y riesgos relativos
de estas diferentes alternativas. Se deberían administrar glucocorticoides en
dosis de estrés tras realizar una prueba de estimulación con cosintropina para
comprobar la coexistencia de insuficiencia suprarrenal (cap. 227). Hay que
procurar evitar la exposición a sedantes o analgésicos potentes que puedan
agravar la alteración del estado mental. La hipotermia debe tratarse con sis-
temas externos de calentamiento para reducir el riesgo de colapso circulatorio.
Enfermedad no tiroidea
En los pacientes con enfermedad no tiroidea grave se produce una serie
característica de cambios en las pruebas de función tiroidea que a veces parecen
compatibles con hipotiroidismo (v. fig. 226-1).7 El nivel de T3 suele disminuir
debido a una reducción de la conversión extratiroidea de T4 a T3. Cuando la
enfermedad empeora, los niveles de T4 total y de T4 libre también disminuyen.
Los niveles de TSH suelen estar bajos o normal-bajos. Durante la recuperación,
el nivel de TSH puede aumentar por encima del límite superior del intervalo
de referencia y producir un perfil que puede confundirse con hipotiroidismo
primario. La correlación clínica es esencial para valorar la función tiroidea en
pacientes con enfermedad grave (p. ej., antecedentes de enfermedad tiroidea
o hipofisaria previa, presencia de bocio o características que sugieren otros
elementos de hipopituitarismo). Como no se ha observado ningún beneficio
del tratamiento con hormonas tiroideas en estos pacientes, el enfoque preferido
es la observación y repetir las pruebas a las 6-8 semanas de la recuperación.
TIROTOXICOSIS
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La tirotoxicosis es un síndrome sistémico causado por la exposición a cantidades
excesivas de hormona tiroidea (tabla 226-5). Su prevalencia es de 1 caso por cada
2.000 adultos y afecta al 1% de todas las personas durante su vida.
BIOPATOLOGÍA
La tirotoxicosis es consecuencia de un exceso de hormona tiroidea circulante y sus
efectos tisulares. En sentido estricto, hipertiroidismo alude a todas las variantes de
tirotoxicosis que se producen por una excesiva producción de hormona tiroidea por
la tiroides de forma secundaria a un estímulo tirótropo o una función autónoma del
tejido tiroideo (v. tabla 226-5). En la enfermedad de Graves, que es la causa más fre-
cuente de hipertiroidismo, la glándula tiroides es estimulada por autoanticuerpos
que se unen al receptor de la TSH y lo activan. El exceso de secreción de TSH causa
hipertiroidismo en pacientes con adenomas hipofisarios secretores de TSH, que son
infrecuentes (cap. 224). La CG, una glucoproteína que tiene gran similitud con la TSH,
puede causar un hipertiroidismo gestacional transitorio durante el embarazo, cuando
un coriocarcinoma o un tumor de las células germinales produce variantes de gonado-
tropina coriónica humana (hCG) que son más activas o cuando los receptores mutantes
de TSH se unen a la hCG con mayor avidez, como en la tirotoxicosis gestacional familiar.
La producción autónoma de hormona tiroidea tiene lugar cuando los tirocitos
funcionan de forma independiente de la activación del receptor de la TSH. Esto
TABLA 226-5   E TIOLOGÍAS DE LA TIROTOXICOSIS
HIPERTIROIDISMO
Estimulación del tejido tiroideo mediada por anticuerpos
Enfermedad de Graves
Función autónoma del tejido tiroideo
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Exposición a yodo
Función autónoma de tejido tiroideo heterotópico
Estruma ovárico
Cáncer de tiroides diferenciado metastásico
Secreción excesiva de TSH
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Adenoma hipofisario secretor de TSH
TIROTOXICOSIS NO HIPERTIROIDEA
Ingesta de hormona tiroidea exógena
Farmacológica
Levotiroxina
Liotironina
Preparados combinados
No farmacológica
Suplementos dietéticos
Productos cárnicos incorrectamente procesados
Inflamación que causa liberación de hormona tiroidea endógena
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis autoinmunitaria
TSH = tirotropina.
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226. TIROIDES 1505
puede deberse al crecimiento de un adenoma tiroideo benigno funcionante, o al
crecimiento de múltiples nódulos con función autónoma que forman un bocio
multinodular tóxico. En casos infrecuentes, puede producirse en pacientes con cáncer
de tiroides bien diferenciado que presentan metástasis funcionantes. En algunos
adenomas tóxicos, las mutaciones somáticas del gen del receptor de la TSH causan su
activación constitutiva. En los pacientes cuyas glándulas pueden funcionar de manera
autónoma, la exposición a cantidades excesivas de yodo a partir de amiodarona o de
contrastes yodados puede provocar hipertiroidismo.
La tirotoxicosis transitoria también puede deberse a enfermedades inflamatorias
que liberan cantidades excesivas de hormona tiroidea almacenada en la glándula (v.
apartado «Tiroiditis»). Entre estas enfermedades, hay que citar la tiroiditis subaguda,
que se atribuye a una infección viral, la tiroiditis aguda o supurada causada por infección
bacteriana, la tiroiditis inducida por radiación y la tiroiditis farmacológica (p. ej., debido
a amiodarona). La autoinmunidad también puede provocar una tiroiditis inflamatoria
que causa tirotoxicosis transitoria. Esto se produce con frecuencia en caso de tiroiditis
linfocítica (también denominada tiroiditis silente, indolora o posparto). Es raro que se
produzca con una tiroiditis autoinmunitaria (también llamada tiroiditis de Hashimoto).
En pocas ocasiones, el exceso de hormona tiroidea puede secretarse por tejido
tiroideo ectópico localizado en cualquier parte desde la base de la lengua hasta el
mediastino, o por tejido tiroideo heterotópico que se desarrolla como parte de un
teratoma ovárico (enfermedad denominada estruma ovárico).
La tirotoxicosis también puede estar causada por la ingesta de cantidades exce-
sivas de hormona tiroidea y suele ocurrir cuando se prescriben dosis excesivas de
preparados farmacológicos de dicha hormona, pero es raro que se deba a una ingesta
encubierta o accidental.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas y signos
Los síntomas clásicos de la tirotoxicosis consisten en pérdida de peso a pesar de un
apetito voraz, intolerancia al calor, palpitaciones, temblor e hiperdefecación (aumento
de la frecuencia de las deposiciones). La detección temprana de la tirotoxicosis puede
fallar cuando se presenta con síntomas inespecíficos comunes como fatiga, insomnio,
ansiedad, irritabilidad, debilidad, dolor torácico atípico o disnea de esfuerzo. También
puede retrasarse el diagnóstico cuando los síntomas que dominan el cuadro clínico
son atípicos, como cefalea, pérdida de peso, parálisis periódica o náuseas y vómitos.
Los ancianos pueden desarrollar tirotoxicosis apática, que cursa con pérdida de peso
y ausencia de síntomas y signos simpaticomiméticos.
Los signos de tirotoxicosis consisten en taquicardia en reposo, hipertensión
sistólica con aumento de la presión diferencial, piel húmeda y caliente con textura
aterciopelada, onicólisis y mirada fija con retraso palpebral (presente cuando se ve
un borde de la esclerótica entre el párpado superior y el margen superior del iris
en la mirada hacia abajo). La exploración cardíaca puede revelar un impulso apical
prominente y un soplo de flujo sistólico. Los hallazgos neurológicos pueden incluir
una conducta impaciente y agitada, taquilalia, debilidad de la musculatura proximal,
temblor distal de las manos y reflejos tendinosos profundos exaltados.
Los hallazgos clínicos a menudo proporcionan pistas sobre la causa subyacente.8
En la enfermedad de Graves, el aumento de tamaño de la glándula es difuso, el
contorno es liso o ligeramente lobulado y puede detectarse un soplo audible en la
auscultación o frémito palpable. La oftalmopatía y la dermopatía tiroideas también
son patognomónicas de la enfermedad de Graves. En los pacientes con bocio nodular
tóxico se observan uno o más nódulos, mientras que en la tiroiditis subaguda la glán-
dula presenta un aumento de tamaño modesto, es muy hipersensible a la palpación
y de consistencia firme. Un antecedente de embarazo reciente sugiere una tiroiditis
indolora. La exposición reciente a la amiodarona, a otros compuestos que contienen
yodo, a interferón α o a preparados farmacéuticos de hormona tiroidea puede hacer
pensar en las formas características de tirotoxicosis asociadas a estos fármacos.
Enfermedad de Graves
DEFINICIÓN
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario caracterizado por una
combinación variable de hipertiroidismo, oftalmopatía (también denominada enfer-
medad ocular tiroidea) y dermopatía.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Graves es más frecuente en mujeres, aunque también afecta
a los hombres. Puede desarrollarse a cualquier edad, pero comienza sobre todo
entre los 30 y los 60 años.
BIOPATOLOGÍA
La causa inmediata de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves es la producción
de inmunoglobulinas que estimulan el tiroides y que se unen al receptor de la TSH
y lo activan, lo que estimula la secreción de hormonas tiroideas y el crecimiento de la
glándula. Los anticuerpos contra el receptor de la TSH de la variedad estimulante son la
1506 226. TIROIDES
característica patognomónica del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. En esta
enfermedad, también se detectan con frecuencia otros autoanticuerpos antitiroideos,
como los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, anticuerpos antitiroglobulina y anticuer-
pos contra el receptor de la TSH. Aunque sigue sin conocerse la base patogénica de la
enfermedad de Graves, una predisposición genética está implicada debido a una mayor
incidencia de la enfermedad en gemelos monocigotos y familiares de primer grado de los
pacientes. Entre los factores medioambientales que desencadenan el inicio de la enferme-
dad se encuentran la exposición al humo de los cigarrillos, una gran cantidad de yodo en
la dieta y tal vez acontecimientos vitales estresantes y determinadas infecciones previas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las personas afectadas suelen presentar tirotoxicosis y un aumento difuso del tamaño
de la glándula tiroides, que presenta una consistencia gomosa, contorno liso, un lóbulo
piramidal definido y un soplo audible en la auscultación o un frémito palpable debido a
un aumento del flujo sanguíneo. Cuando la oftalmopatía tiroidea se observa en la clínica,
suele aparecer a los pocos meses del comienzo. De forma infrecuente, puede desarrollarse
mucho antes, mucho después o sin una confirmación bioquímica de hipertiroidismo.
PRONÓSTICO
El hipertiroidismo asociado a esta enfermedad suele seguir una evolución persistente
y progresiva, pero alrededor de una cuarta parte de los pacientes con enfermedad de
Graves experimenta una remisión espontánea de la enfermedad.
OFTALMOPATÍA
DEFINICIÓN
La oftalmopatía tiroidea es un trastorno definido, caracterizado por inflamación e
hinchazón de los músculos extraoculares y de la grasa orbitaria, retracción palpebral,
edema periorbitario, inyección vascular epiesclerótica, inflamación conjuntival (que-
mosis) y proptosis (también denominada exoftalmos).9 La inflamación de las partes
blandas dentro de los límites orbitarios desencadenada por el crecimiento fibroblás-
tico y la infiltración de células inflamatorias puede causar proptosis, atrapamiento de
los músculos extraoculares y compresión del nervio óptico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las personas afectadas suelen referir un cambio del aspecto de los ojos, irritación
ocular, sensación de cuerpo extraño, sequedad e, irónicamente, lagrimeo excesivo.
La afectación más grave puede provocar queratitis por exposición, con ulceración
corneal, diplopía y visión borrosa. En la exploración, los pacientes pueden tener la
mirada fija, un borde escleral visible entre el párpado superior y el margen superior
del iris durante la mirada hacia abajo (retraso palpebral), signos de inflamación
conjuntival, edema periorbitario y anomalías de la mirada conjugada, de la visión
cromática y de la agudeza visual (fig. 226-2). El grado preciso de proptosis puede
  FIGURA 226-2.  Oftalmopatía de Graves. A. Mujer de 59 años con proptosis excesiva,
edema palpebral moderado y eritema con retracción palpebral moderada que afecta a los
cuatro párpados. Se observan quemosis (edema) conjuntival y eritema con edema bilateral
de las carúnculas, con prolapso de la carúncula derecha. B. Mujer de 40 años con proptosis
excesiva, mínima inyección bilateral y quemosis con leve eritema palpebral. Con la lámpara
de hendidura, se aprecia también una queratoconjuntivitis límbica superior moderada.
(Tomado de Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362:726-738. Copyright
2010, Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.)
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medirse mediante un exoftalmómetro. Las pruebas de imagen orbitarias mediante TC
o ecografía pueden confirmar el diagnóstico, que en muchos casos debe distinguirse
de otras causas de proptosis bilateral o unilateral.
TRATAMIENTO Tto
El tratamiento de la oftalmopatía tiroidea leve se centra en proteger la córnea
de la exposición y la desecación con colirios y pomadas humectantes, gafas y a
veces cerrar los párpados con cinta adhesiva al acostarse. Los suplementos de
selenio pueden aliviar algunos de los síntomas asociados a la inflamación activa
en casos leves a moderados.A2 El tratamiento con dosis altas de glucocorticoides
sistémicos puede atenuar la inflamación orbitaria en los casos más graves. La
irradiación orbitaria puede ayudar a controlar los síntomas inflamatorios en
algunos pacientes. La exposición corneal persistente, la diplopía, la alteración
de la visión debida a la compresión del nervio óptico y los problemas estéticos
pueden requerir cirugía para descomprimir las órbitas y reajustar los mús-
culos extraoculares. Los inmunodepresores y la plasmaféresis se han usado en
pacientes con afectación grave, con éxito ocasional.
DERMOPATÍA
La dermopatía infiltrante es la manifestación menos frecuente de la enfermedad de
Graves y se desencadena por el depósito de glucosaminoglucanos en la dermis. Las
personas afectadas suelen presentar un engrosamiento cutáneo de tipo piel de naranja,
con prurito leve a lo largo de las caras anteriores de las espinillas, denominado mixe-
dema pretibial. Las caras dorsales de los pies y los dedos de las manos, la superficie
extensora de los codos y la cara se afectan con menos frecuencia.
El diagnóstico se puede confirmar mediante una biopsia cutánea. El tratamiento
de la dermopatía infiltrante precoz con glucocorticoides por vía tópica debajo de un
vendaje oclusivo puede limitar su evolución. El tratamiento con glucocorticoides
intradérmicos o sistémicos, análogos de la somatostatina de larga acción, e incluso
la resección quirúrgica del tejido blando ha tenido poco éxito.
Adenoma tóxico
Un adenoma tóxico es una neoplasia tiroidea solitaria, con función autónoma, que
sintetiza y segrega cantidades excesivas de hormona tiroidea con independencia de
la estimulación por la TSH. Estas neoplasias son casi siempre benignas. La mayoría
crece lo suficiente como para palparse cuando el paciente consulta por la tirotoxi-
cosis. Se han identificado mutaciones de genes somáticos que causan la activación
constitutiva del receptor de la TSH y de la subunidad α de la proteína fijadora de
nucleótido guanina estimuladora (Gsα) en un subconjunto de adenomas tóxicos. El
hipertiroidismo causado por un adenoma tóxico no remite espontáneamente, excepto
en muy pocos casos que se complican con infarto hemorrágico de la neoplasia.
Bocio multinodular tóxico
Un bocio multinodular tóxico se compone de múltiples nódulos tiroideos con fun-
ción autónoma que sintetizan y segregan cantidades excesivas de hormona tiroidea.
En algunos pacientes con bocios multinodulares no tóxicos, el hipertiroidismo puede
desencadenarse por exposición a cantidades excesivas de yodo. La mayor parte de las
personas afectadas presentan un bocio con múltiples nódulos tiroideos palpables. El
aumento de tamaño progresivo puede pasar desapercibido cuando el tejido nodular
se extiende por debajo del esternón. El bocio multinodular tóxico es más frecuente
en las personas mayores.
Adenoma hipofisario secretor de tirotropina
Los adenomas hipofisarios secretores de TSH representan menos del 1% de todos
los tumores hipofisarios funcionantes (cap. 224). Los pacientes pueden presentar
las manifestaciones clínicas típicas de tirotoxicosis, bocio difuso, síntomas y signos
desencadenados por la expansión selar de la masa, síndromes asociados con secre-
ción conjunta de otras hormonas de la adenohipófisis (hormona del crecimiento,
prolactina o corticotropina), o síntomas y signos de hipopituitarismo. La clave para
sospechar la enfermedad suele ser la detección de un nivel de TSH no inhibido en un
paciente con tirotoxicosis (lo que resulta inadecuado). El diagnóstico se confirma en
la mayoría de los casos cuando las pruebas de laboratorio revelan un nivel circulante
elevado de la subunidad α de la glucoproteína hipofisaria además de una masa selar
que puede definirse en las pruebas de imagen.
DIAGNÓSTICO
Pruebas de laboratorio
Las anomalías detectadas en las pruebas de laboratorio solicitadas de forma rutinaria
suelen ser la primera pista de la presencia de tirotoxicosis. Los pacientes con tiro-
toxicosis pueden tener hipercalcemia o hipercalciuria, aumento de los niveles de la
fosfatasa alcalina, incremento moderado de los niveles de transaminasas y niveles
bajos o en descenso de colesterol-LDL y total. Los niveles de ferritina y enzima
 226. TIROIDES 1507

  FIGURA 226-3.  Evaluación de laboratorio ante la sospecha de tirotoxicosis. TSH = tirotropina.

convertidora de la angiotensina suelen estar aumentados. La electrocardiografía revela

por lo general taquicardia sinusal en reposo u otras taquiarritmias auriculares, sobre TABLA 226-6   E VALUACIÓN GAMMAGRÁFICA DE LA SOSPECHA
todo fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida. En los casos graves, DE TIROTOXICOSIS
la radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia.
CAPTACIÓN
En la mayoría de los pacientes con sospecha de tirotoxicosis el diagnóstico puede FRACCIONADA
confirmarse mediante medición de la TSH (fig. 226-3). Los inmunoanálisis sensibles DE YODO RADIACTIVO ASPECTO DE LA TIROIDES
de TSH con un límite de detección inferior a 0,02 mUI/l permiten diferenciar con ETIOLOGÍA A LAS 24 H (%) EN LA GAMMAGRAFÍA
precisión entre niveles de TSH claramente suprimidos, característicos de todas las Enfermedad de Graves 35-95 Captación homogénea difusa
formas comunes de tirotoxicosis, y niveles levemente suprimidos que están justo aumentada; lóbulo piramidal
por debajo del intervalo de referencia, como puede suceder en personas con alguna visible que se extiende desde
otra enfermedad. Solo en los infrecuentes cuadros asociados a un hipertiroidismo el istmo
mediado por TSH (tumores hipofisarios secretores de TSH y resistencia hipofisaria Adenoma tóxico 20-60 Foco solitario de captación intensa;
aislada a la hormona tiroidea) no se observa supresión de la TSH cuando se realizan supresión de la captación en el
pruebas por una tirotoxicosis. La medición de los niveles séricos de T4 libre y de T3 resto del tiroides
confirma el diagnóstico de tirotoxicosis, define su gravedad y, en ocasiones, ofrece Bocio multinodular tóxico 20-60 Focos heterogéneos parcheados
una pista de la causa subyacente. La tirotoxicosis manifiesta se caracteriza por niveles de mayor captación,
de T4 o T3 libres por encima del límite superior del intervalo de referencia, mientras entremezclados con regiones
que la tirotoxicosis leve o subclínica se caracteriza por un nivel suprimido de TSH de captación disminuida
con niveles de T4 y T3 libres dentro del intervalo de referencia normal. Cuando Tiroiditis subaguda 0-2 Captación mínima o ausente
solo aumentan las concentraciones de T4 o T3 libres, se aplican respectivamente los
Tiroiditis autoinmunitaria 0-2 Captación mínima o ausente;
términos de toxicosis por T4 y toxicosis por T3.
captación heterogénea
parcheada durante la
Diagnóstico diferencial recuperación
Una vez confirmado el diagnóstico de tirotoxicosis, se debe definir su causa subya- Hipertiroidismo 0-2 Captación mínima o ausente
cente para determinar el tipo de tratamiento más adecuado. A veces, resultan útiles inducido por yodo
los grados relativos de aumento de T4 y T3. La toxicosis con predominio de T3 es Intoxicación por hormona 0-2 Captación mínima o ausente
típica de la enfermedad de Graves y también puede observarse en el bocio nodular tiroidea exógena
tóxico. Por el contrario, la toxicosis con predominio de T4 es más típica de la tiroiditis
Cáncer de tiroides 0-5 Captación focal en las metástasis
subaguda o indolora. La toxicosis por T4 también es más frecuente en pacientes con
diferenciado
hipertiroidismo inducido por yodo. metastásico
En ocasiones, son útiles otras pruebas de laboratorio para el diagnóstico diferen-
cial. Los anticuerpos contra el receptor de tirotropina son patognomónicos de la Adenoma hipofisario 30-80 Captación difusa homogénea
secretor de TSH aumentada
enfermedad de Graves. Las concentraciones de dichos anticuerpos son especialmente
TSH = tirotropina.
altas en la dermopatía tiroidea, y muestran una correlación positiva con los datos
clínicos y con el pronóstico de la oftalmopatía de Graves. En la tiroiditis subaguda
es típico observar una elevación de la VSG.
Las pruebas de imagen pueden ser útiles para establecer el diagnóstico diferencial. desaparecerá de forma espontánea y solo requiere tratamiento sintomático
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La captación tiroidea fraccionada de trazadores radiactivos por la tiroides y su dis- temporal.

tribución en la glándula en la gammagrafía suele ayudar a establecer el diagnós-
tico definitivo (tabla 226-6). La ecografía tiroidea puede confirmar la presencia de
nódulos tiroideos solitarios o múltiples, mientras que la radiografía de tórax y la TC
ayudan a delimitar un bocio subesternal.
TRATAMIENTO Tto
La selección del tratamiento más eficaz para una enfermedad específica que
causa tirotoxicosis requiere conocer el proceso fisiopatológico subyacente y la
historia natural.A3 Por ejemplo, un bocio multinodular tóxico no remite y requiere
tratamiento definitivo con yodo radiactivo o cirugía; la tiroiditis subaguda
-bloqueantes
Los β-bloqueantes alivian las manifestaciones simpaticomiméticas de la
tirotoxicosis con independencia de la causa subyacente. Las palpitaciones, el
temblor y la ansiedad se pueden controlar a menudo con rapidez. Sin embargo,
algunas de las demás características clínicas de tirotoxicosis, como la pérdida
de peso, la intolerancia al calor y la fatiga, no mejoran con estos fármacos. Los
β-bloqueantes pueden usarse en los pacientes con tirotoxicosis que tienen
taquicardia sinusal marcada o fibrilación auricular con una respuesta ventricular
rápida, para controlar la frecuencia cardíaca. El propranolol también inhibe
parcialmente la conversión extratiroidea de T4 en T3 y puede proporcionar
ventajas adicionales en los pacientes con tirotoxicosis grave.
El tratamiento con propranolol se puede iniciar con una dosis de 20-40 mg
cada 8 h, que se aumenta hasta una dosis diaria máxima de 240 mg, en función

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1508 226. TIROIDES
del control de los síntomas. También pueden emplearse el propranolol de libe-
ración sostenida o los β-bloqueantes de acción más larga, como el metoprolol
y el atenolol. Los β-bloqueantes deben usarse con cuidado en los pacientes
con tirotoxicosis con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva,
fenómeno de Raynaud o insuficiencia cardíaca. Es posible emplear esmolol
cuando se necesita un fármaco de acción rápida por vía parenteral para controlar
la frecuencia cardíaca en pacientes con una insuficiencia cardíaca tirotóxica.
Para los pacientes con formas transitorias de tirotoxicosis (tiroiditis subaguda,
tiroiditis autoinmunitaria o intoxicación por hormona tiroidea exógena), los
β-bloqueantes pueden ser el único tratamiento necesario. En los pacientes
con enfermedades más duraderas, como la enfermedad de Graves o el bocio
nodular tóxico, los β-bloqueantes proporcionan un alivio inicial rápido de los
síntomas mientras se pone en marcha el tratamiento definitivo con fármacos
antitiroideos, yodo radiactivo o cirugía.
Fármacos antitiroideos
Las tionamidas inhiben la biosíntesis de hormonas tiroideas al inhibir de forma
competitiva la organificación del yodo y el acoplamiento de yodotirosina. Estos
fármacos se emplean en el tratamiento de la tirotoxicosis causada por sobre-
producción de hormonas tiroideas. Como las tionamidas bloquean solo la síntesis
de nuevas hormonas tiroideas, las reservas glandulares de hormonas tiroideas
preexistentes deben agotarse antes de que sean completamente eficaces. Esto
puede requerir 3-8 semanas en los pacientes con enfermedad de Graves o bocio
multinodular tóxico. Aunque los fármacos antitiroideos controlan a largo plazo el
hipertiroidismo, son más adecuados cuando existe una posibilidad de que remita
la causa subyacente, como en la enfermedad de Graves, o cuando la tirotoxicosis
debe atenuarse antes de iniciar el tratamiento con yodo radiactivo o cirugía.
En la actualidad se dispone de dos tionamidas, el metimazol y el propiltiou-
racilo. El metimazol se puede tomar en una dosis única diaria gracias a su mayor
semivida y mayor concentración intratiroidea eficaz. Esto también puede incre-
mentar el cumplimiento de los pacientes y la eficacia del fármaco. El propiltiou-
racilo también inhibe la conversión extratiroidea de T4 a T3, efecto que puede ser
beneficioso en pacientes con tirotoxicosis grave complicada. El propiltiouracilo
es el fármaco preferido para las gestantes hipertiroideas en el primer trimestre,
dado que el metimazol se ha asociado de forma infrecuente a malformaciones
congénitas, como la atresia coanal y la aplasia cutánea.10 Sin embargo, la menor
semivida del propiltiouracilo hace necesaria una administración en tres o cuatro
dosis diarias. Además, el riesgo de hepatotoxicidad grave asociada al uso de
propiltiouracilo ha llevado a recomendar el uso de metimazol como antitiroideo
de primera línea en el hipertiroidismo de niños y adultos, incluidas las mujeres
gestantes una vez superado el primer trimestre de gestación.A4
En los pacientes con hipertiroidismo leve o moderado, la dosis inicial de
metimazol suele ser de 10-30 mg una vez al día, que puede aumentarse hasta
90 mg una vez al día. En los pacientes con hipertiroidismo más grave, tirotoxi-
cosis complicada con cardiopatía o embarazo concomitante, la dosis inicial de
propiltiouracilo debería ser de 50-200 mg cada 6-8 h. En caso necesario, el meti-
mazol puede administrarse por vía rectal. La duración prevista del tratamiento
depende de la causa subyacente. En los pacientes con bocio multinodular tóxico,
los fármacos antitiroideos se usan por lo general solo para restablecer el estado
eutiroideo antes del tratamiento definitivo. En un paciente con enfermedad
de Graves, puede continuarse con la dosis eficaz durante 6-24 meses antes de
ir disminuyéndola para determinar si la enfermedad tiroidea autoinmunitaria
del paciente ha remitido. Los pacientes que tienen mayor probabilidad de res-
ponder son los que tienen un hipertiroidismo clínico y bioquímico leve, una
glándula tiroides pequeña y no presentan oftalmopatía activa.
Se debe comprobar la función tiroidea cada 3-12 semanas en los pacientes
tratados con fármacos antitiroideos mientras se ajusta la dosis para evitar un
posible hipotiroidismo yatrógeno. Los efectos secundarios frecuentes son el
eritema, el prurito, la fiebre y las artralgias, que afectan al 5% de los pacientes
tratados con tionamidas. La agranulocitosis y la hepatitis son infrecuentes, pero
pueden ser reacciones adversas mortales de las tionamidas. Su aparición es
relativamente repentina e impredecible. El control del recuento leucocítico y las
pruebas de función hepática no son una medida preventiva útil. Los pacientes que
toman fármacos antitiroideos deben conocer la posibilidad de aparición de estas
reacciones adversas y deberían saber que tienen que interrumpir el tratamiento
y acudir al médico si desarrollan fiebre alta, faringitis, ictericia o dolor abdominal.
Yodo radiactivo
La captación y concentración selectivas de yoduro que tienen lugar en los tiro-
citos permiten la utilización del yodo radiactivo para tratar el hipertiroidismo.11
Cuando se concentra en la glándula tras su administración oral, el 131I destruye
el tejido tiroideo y controla el hipertiroidismo, habitualmente en 1-2 meses. Se
puede calcular la dosis de 131I en función de la captación fraccionada de yodo
radiactivo, pero el resultado de la dosimetría no es superior al que se obtiene
con la administración de dosis empíricas. Los pacientes pueden ser tratados
de forma ambulatoria, siempre que se tomen las precauciones de evitar la
exposición a los demás. Alrededor del 75% de los pacientes se curan con una
única dosis de yodo radiactivo.
El efecto secundario principal de la radioterapia con yodo es el hipotiroidismo
postablación, que se desarrolla en la mayoría de los pacientes tratados por enfer-
medad de Graves y en una menor proporción en los pacientes tratados por bocio
nodular tóxico. Se debe realizar un seguimiento de por vida de la función tiroidea,
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ya que cada año el 3% de los pacientes que inicialmente presentan un estado
eutiroideo desarrollan hipotiroidismo postablación. Otra complicación menos
frecuente es un empeoramiento transitorio de la tirotoxicosis, que se produce en
el 25% de los pacientes durante el primer mes tras el tratamiento como resultado
de una tiroiditis por radiación. Los estudios de seguimiento a largo plazo han mos-
trado que los pacientes con enfermedad de Graves tratados con yodo radiactivo
no presentan un mayor riesgo de cáncer de tiroides o de otras neoplasias malignas.
Sin embargo, los niños y adolescentes hipertiroideos tratados con yodo radiactivo
tienen una mayor tendencia a desarrollar nódulos benignos. En el caso de las
mujeres hipertiroideas tratadas con yodo radiactivo no aumenta la incidencia
de infertilidad, abortos espontáneos y niños con defectos congénitos. El yodo
radiactivo diagnóstico o terapéutico está contraindicado durante la gestación y las
mujeres tratadas deben evitar quedarse embarazadas hasta que se haya confirmado
el estado de eutiroidismo a los 3-6 meses desde la administración de una dosis.
Otros fármacos
Una solución saturada de yoduro potásico (SSKI) o solución de Lugol inhibe
temporalmente la síntesis y liberación de hormona tiroidea desde la glándula.
Puede usarse para acelerar la recuperación después del tratamiento con yodo
radiactivo, para preparar a los pacientes para una tiroidectomía y para potenciar
otros tratamientos usados en el control de la tirotoxicosis grave (v. más ade-
lante). Los contrastes yodados radiológicos inhiben la liberación de hormona
tiroidea a la vez que bloquean la conversión periférica de T4 a T3. El carbonato
de litio también inhibe la liberación de hormona tiroidea. En raras ocasiones,
estos fármacos se usan junto con las tionamidas para tratar a los pacientes con
tirotoxicosis grave. También pueden ayudar a controlar de forma temporal el
hipertiroidismo cuando existen alergias graves que impiden el uso de tiona-
midas. La colestiramina puede emplearse para unirse a la hormona tiroidea en
el intestino, con el fin de interrumpir la circulación enterohepática en casos de
sospecha de intoxicación por hormona tiroidea exógena.
Cirugía
La cirugía tiene un papel limitado, ya que existe un riesgo de lesionar los
nervios laríngeos recurrentes y las glándulas paratiroideas contiguas. La resec-
ción de un adenoma tóxico mediante lobectomía es curativa y suele conservar
el suficiente tejido tiroideo normal como para mantener el eutiroidismo, por
lo que se recomienda a menudo en pacientes más jóvenes. Un tratamiento
adecuado de los bocios multinodulares tóxicos que causan síntomas com-
presivos o desfiguraciones estéticas es la resección quirúrgica. Aunque en
EE. UU. la cirugía no suele recomendarse para el tratamiento de la enfermedad
de Graves hipertiroidea, puede ser adecuada cuando el resto de modalidades
están contraindicadas, cuando ha habido una reacción adversa a un antitiroideo
en el embarazo, cuando se cree que un nódulo tiroideo es maligno, o cuando
un hiperparatiroidismo también requiere intervención quirúrgica.
Supuestos específicos de tratamiento
Embarazo
Las pacientes embarazadas con hipertiroidismo plantean dificultades especia-
les. El diagnóstico requiere una valoración detenida de los síntomas, sobre todo la
intolerancia al calor, las palpitaciones y los vómitos, que también se producen en
un embarazo normal. El nivel sérico total de T4 está aumentado debido al incre-
mento de la TBG, y el nivel de TSH puede estar suprimido en el primer trimestre
debido a una estimulación del tiroides mediada por HCG. Está contraindicada
la realización de gammagrafías con fines diagnósticos. Tras la confirmación
diagnóstica, el hipertiroidismo debe tratarse, ya que se asocia con un mayor
riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y toxemia. Los
β-bloqueantes solo deben usarse de forma temporal para controlar los síntomas
graves. El propiltiouracilo es la tionamida preferida para el tratamiento de la
enfermedad de Graves durante el primer trimestre del embarazo, porque atraviesa
la placenta con menos facilidad que el metimazol y porque en este se ha vinculado
con casos muy esporádicos de malformaciones congénitas (atresia de coanas y
aplasia cutánea). Sin embargo, debido al riesgo de hepatitis relacionada con el
propiltiouracilo, que es muy bajo pero potencialmente mortal, pasado el primer
trimestre se prefiere el metimazol. Como la enfermedad de Graves suele remitir
en una fase posterior del embarazo, las dosis necesarias de fármacos antitiroideos
suelen disminuir a medida que avanza la gestación. La medición de los niveles
maternos de inmunoglobulina estimulante del tiroides puede ayudar a predecir
el riesgo de que el lactante desarrolle una enfermedad de Graves neonatal.
Hipertiroidismo subclínico y leve
Los pacientes con hipertiroidismo subclínico o leve (es decir, supresión de la
TSH sérica con concentraciones séricas normales de T3 y T4) pueden tener sínto-
mas que justifiquen el tratamiento. En los pacientes con niveles séricos de TSH
suprimidos hasta menos de 0,1 mUI/l, la desmineralización ósea puede ocasionar
osteoporosis, sobre todo en mujeres posmenopáusicas. La fibrilación auricular es
más frecuente en los pacientes a partir de 60 años con hipertiroidismo leve y con
supresión de la TSH a niveles por debajo de lo normal. No obstante, está menos
claro que los pacientes jóvenes asintomáticos con niveles de TSH inhibidos de
forma moderada (0,1-0,5 mUI/l) requieran algo más que seguimiento periódico.
Crisis tirotóxica
La crisis tirotóxica, también denominada tormenta tiroidea, es un síndrome
potencialmente mortal que suele ser el resultado final de una tirotoxicosis grave

y prolongada. Puede afectar a pacientes con otras afecciones que los hacen
vulnerables a los efectos cardiovasculares, neuropsiquiátricos y digestivos de
la exposición a cantidades excesivas de hormona tiroidea. La crisis tirotóxica
se desarrolla por lo general en el contexto de una enfermedad de Graves tratada
de forma inadecuada y puede precipitarse por una enfermedad intercurren-
te, una cirugía o el tratamiento con yodo radiactivo. Las personas afectadas
presentan fiebre, taquiarritmias auriculares, insuficiencia cardíaca congestiva,
náuseas y vómitos, diarrea y crisis comiciales. Los cambios del estado mental
pueden consistir en agitación, delirio, psicosis y coma. La detección temprana y
el tratamiento en un entorno monitorizado son fundamentales. Un tratamiento
completo debe constar de antipiréticos, β-bloqueantes, tionamidas, contrastes
yodados y glucocorticoides, así como una evaluación y tratamiento enérgicos
de los problemas médicos subyacentes.
TIROIDITIS
Tiroiditis subaguda (de De Quervain)
BIOPATOLOGÍA
La tirotoxicosis transitoria se debe a una liberación incontrolada de hormona tiroidea
desde la glándula inflamada. Después de 2-8 semanas, cuando se agotan las reser­
vas de hormonas almacenadas, la tirotoxicosis desaparece de forma espontánea.
A continuación se produce hipotiroidismo, ya que las capacidades de biosíntesis de la
glándula siguen afectadas. También es transitoria (dura ≈1 mes), con la normalización
posterior de la función tiroidea en la mayoría de los pacientes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La tiroiditis subaguda se caracteriza por el aumento de tamaño del tiroides acompañado
de dolor, síntomas sistémicos de inflamación y tirotoxicosis transitoria que suele
preceder a un hipotiroidismo transitorio. El patrón histológico muestra infiltrados de
células inflamatorias que parecen deberse a una infección viral. Muchos pacientes con
tiroiditis subaguda presentan antecedentes de infecciones de las vías respiratorias altas.
Los pacientes suelen acudir con dolor localizado en el tiroides o irradiado a
la faringe, oídos o mandíbula. A menudo se observan síntomas constitucionales
como fiebre, escalofríos, diaforesis y malestar. En ocasiones, estas características
inflamatorias pueden dominar el cuadro. La exploración del tiroides muestra a
menudo una glándula dura como la madera, con un moderado aumento de tamaño
y con hipersensibilidad dolorosa a la palpación.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial
En la evaluación de los pacientes que presentan dolor e hipersensibilidad a la pal-
pación localizados en la parte anteroinferior del cuello, debe tenerse en cuenta el
diagnóstico diferencial del dolor tiroideo. Además de la tiroiditis subaguda, otras
causas posibles de dolor tiroideo son la tiroiditis aguda (supurada), la hemorragia
de un nódulo tiroideo y el crecimiento rápido de un cáncer anaplásico de tiroides, de
cáncer de tiroides con infiltración difusa o de un linfoma tiroideo.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas en pacientes con tiroiditis subaguda revelan tirotoxicosis. El aumento
de los niveles de T4 suele ser proporcionalmente superior al de los niveles de T3. Los
pacientes suelen presentar un aumento de la VSG, y la captación fraccionada de yodo
radiactivo es por lo general inferior al 2% a las 24 h (v. tabla 226-6).
TRATAMIENTO Tto
Puede usarse una dosis alta de ácido acetilsalicílico o naproxeno sódico para
tratar el dolor tiroideo y los síntomas sistémicos de la inflamación. Los pacientes
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que no respondan pueden requerir tratamiento con glucocorticoides, pero su
dosis se debe reducir durante varias semanas para evitar recidivas, que prolon-
garían el curso general de la enfermedad. Los síntomas asociados a la tirotoxi-
cosis transitoria pueden responder a un β-bloqueante administrado durante un
tiempo limitado de 1-3 semanas. Los pacientes que desarrollan hipotiroidismo
sintomático pueden necesitar un tratamiento de sustitución con tiroxina a corto
plazo, pero la mayoría no necesitará la sustitución hormonal a plazo largo.
Tiroiditis linfocítica (posparto, indolora, silente)
EPIDEMIOLOGÍA
La tiroiditis linfocítica se produce sobre todo en mujeres después del parto y afecta
hasta al 6% de mujeres a los 2-12 meses después del parto o de la interrupción
del embarazo. En raras ocasiones, esta afección se produce en mujeres fuera del
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226. TIROIDES 1509
período posparto o en hombres. Entre los factores predisponentes se incluyen los
antecedentes de episodios previos de tiroiditis posparto, diabetes mellitus de tipo 1
y anticuerpos antitiroideos circulantes.
BIOPATOLOGÍA
Esta inflamación indolora del tiroides puede causar tirotoxicosis transitoria seguida
de hipotiroidismo transitorio o persistente. Estas fases de disfunción tiroidea suelen
durar 2-8 se-manas. Se cree que esta afección refleja una situación de autoinmunidad
transitoria.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tiroiditis linfocítica suele pasarse por alto al confundir los sín-
tomas inespecíficos de tirotoxicosis (p. ej., pérdida de peso, insomnio y ansiedad)
o hipotiroidismo (p. ej., fatiga y depresión) con molestias comunes del período
posparto. La glándula tiroides no está hipersensible a la palpación y su tamaño es
normal o ligeramente aumentado. Una vez que se sospecha el diagnóstico de tiroiditis
linfocítica, se puede confirmar o excluir fácilmente mediante pruebas de laboratorio,
que revelarán la supresión del nivel de TSH durante las fases de tirotoxicosis, con
elevación del mismo en las fases de hipotiroidismo. Este cuadro debe distinguirse
de la enfermedad de Graves, que también puede debutar en el mismo intervalo del
posparto. Los grados relativos de aumento de T4 y T3 a veces pueden ayudar en el
diagnóstico diferencial: la tiroiditis linfocítica suele caracterizarse por un aumento
predominante de los niveles de T4. La captación fraccionada de yodo radiactivo está
ausente o es muy baja en la tiroiditis linfocítica, mientras que está aumentada en la
enfermedad de Graves activa (v. tabla 226-6).
TRATAMIENTO Tto
La tiroiditis linfocítica puede tratarse a menudo simplemente tranquilizando
y observando a los pacientes. La tirotoxicosis sintomática puede tratarse con un
ciclo de β-bloqueantes. El hipotiroidismo manifiesto puede requerir sustitución
durante un corto período de tiempo con tiroxina.
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con tiroiditis linfocítica recupera un estado eutiroideo,
pero el 25% desarrollan hipotiroidismo persistente debido a una tiroiditis autoin-
munitaria clásica.
Tiroiditis aguda (supurada)
La infección de la glándula tiroides es un cuadro infrecuente que suele cursar con
dolor intenso en la glándula, fiebre y otras manifestaciones sistémicas de infección.
La infección bacteriana del tejido tiroideo puede deberse a una diseminación directa
de patógenos grampositivos o gramnegativos a través de fístulas que comunican
con el seno piriforme o la piel. La diseminación hematógena de microorganismos
bacterianos, micobacterias, hongos o parásitos, sobre todo Pneumocystis jirovecii,
puede producirse en personas inmunodeprimidas. En la exploración, los pacientes
afectados suelen estar febriles con inflamación asimétrica de un tiroides que aparece
doloroso a la palpación, está caliente y tiene una consistencia fluctuante o firme por
debajo de la piel eritematosa. La ecografía puede mostrar un absceso, que se puede
aspirar para determinar el patógeno implicado. Los pacientes con tiroiditis supurada
requieren tratamiento inmediato con los antibióticos adecuados. En ocasiones, puede
ser necesario el drenaje quirúrgico de los abscesos.
Otras formas de tiroiditis
Determinados fármacos pueden causar inflamación de la glándula tiroides. La
amiodarona provoca tiroiditis indolora asociada con tirotoxicosis. Siempre que se
pueda, este cuadro debe distinguirse de la forma de tirotoxicosis inducida por yodo
que también puede asociarse al tratamiento con amiodarona. La primera se trata
con éxito mediante glucocorticoides, mientras que la segunda forma se trata con
fármacos antitiroideos.12 El interferón α puede causar tiroiditis indolora asociada
con tirotoxicosis transitoria. Debe diferenciarse de la enfermedad de Graves inducida
por interferón α, ya que la primera se trata con β-bloqueantes y la segunda con
fármacos antitiroideos.
La tiroiditis de Riedel o estruma se caracteriza por una sustitución fibrosa del tiroi-
des, con adherencia e infiltración de las estructuras adyacentes que causan síntomas
compresivos locales. En este trastorno idiopático, el tiroides presenta un aumento de
tamaño considerable y está indurado y fijo. Los pacientes afectados también pueden
desarrollar fibrosis mediastínica y retroperitoneal, colangitis esclerosante o seudo-
tumor orbitario. El diagnóstico requiere una biopsia abierta. La escisión quirúrgica
es difícil o incluso imposible. El tratamiento con glucocorticoides y tamoxifeno ha
resultado eficaz en casos aislados.
1510 226. TIROIDES
BOCIO
DEFINICIÓN
Los bocios pueden clasificarse como difusos o nodulares, no tóxicos o tóxicos (es
decir, asociados con sobreproducción de hormona tiroidea) y benignos o malignos.
El aumento de tamaño del tiroides puede deberse a una proliferación de tirocitos
estimulada por factores circulantes (p. ej., TSH y autoanticuerpos que estimulan
el tiroides), a infiltración de la glándula por células inflamatorias o malignas, o a
cambios neoplásicos benignos o malignos que se localizan en la propia glándula. En
un paciente con bocio deben tenerse en cuenta tres problemas clínicos: aumento
de tamaño que produce compresión local o alteraciones estéticas, hiperfunción o
hipofunción glandular y posible malignización.
EPIDEMIOLOGÍA
La deficiencia de yodo en la dieta representa la causa más frecuente de bocio en
todo el mundo. En EE. UU., solo se observa entre los inmigrantes de regiones con
déficit de yodo. Los pacientes más jóvenes presentan bocios difusos o simples que
se reducen de tamaño en respuesta a los suplementos adecuados de yodo. En las
personas mayores, los bocios por deficiencia de yodo se vuelven multinodulares y no
disminuyen de tamaño con los suplementos de yodo. En estos pacientes, un exceso
de yodo puede provocar tirotoxicosis.
BIOPATOLOGÍA
El bocio multinodular benigno o adenoma puede deberse a defectos genéticos que
causan una dishormonogenia, como mutaciones de la tiroglobulina, de la peroxidasa
tiroidea, de la oxidasa doble y de los genes de la pendrina. De forma similar, la expo-
sición a sustancias bociógenas de los alimentos, agua o fármacos (como el carbonato
de litio) que inhiben las fases normales de la síntesis de las hormonas tiroideas puede
causar bocio. En la mayoría de los pacientes, la causa subyacente se desconoce.
La tiroiditis autoinmunitaria suele producir un bocio moderado debido a la infil-
tración glandular con linfocitos, cambios inflamatorios en los tirocitos y fibrosis. El
estado hipotiroideo causado por la tiroiditis autoinmunitaria provoca un aumento de
la TSH que estimula aún más el incremento de tamaño del tiroides. La enfermedad
de Graves también se caracteriza por aumento difuso del tiroides debido a la acción de
inmunoglobulinas que estimulan el tiroides. Otras formas de tiroiditis que cursan
con aumento de tamaño de la glándula en forma de bocio son las tiroiditis subaguda,
linfocítica y aguda (supurada) (v. apartados anteriores).
Las neoplasias malignas que afectan de forma difusa a la glándula, como el linfoma
tiroideo y los cánceres tiroideos papilar infiltrante, medular y anaplásico, pueden
aparecer como bocios de crecimiento rápido (v. apartados posteriores). Los pacientes
afectados suelen experimentar dolor local y síntomas relacionados con la expansión
tumoral.
DIAGNÓSTICO
Exploración clínica
El primer paso para evaluar una sospecha de bocio es confirmar si la tumefacción del
cuello representa un aumento de tamaño del tiroides, para no confundirla con exceso
de piel o de grasa subcutánea en la parte anteroinferior del cuello. La distinción puede
realizarse mediante palpación de un tiroides normal por debajo del tejido blando que
puede causar la confusión y mediante la observación de que la zona voluminosa no
sube y baja con la deglución. La ecografía puede ayudar a resolver las dudas.
La anamnesis del paciente puede aportar información esencial para determinar
la causa subyacente. Los antecedentes sociales de la infancia pueden confirmar una
deficiencia previa de yodo. Los síntomas de hipotiroidismo pueden sugerir tiroiditis
autoinmunitaria, mientras que los signos clínicos de tirotoxicosis pueden sugerir una
enfermedad de Graves o un bocio multinodular tóxico. Los hallazgos clínicos pueden
permitir reconocer una de las diferentes formas de tiroiditis (p. ej., dolor en caso de
tiroiditis subaguda o período posparto en la tiroiditis linfocítica). Los síntomas que
sugieren una invasión de las estructuras adyacentes suscitan las sospechas de una
neoplasia maligna o de una tiroiditis de Riedel.
Durante la exploración, un aumento difuso de tamaño es más característico de
una de las formas de tiroiditis, de enfermedad de Graves o de una neoplasia maligna
con infiltración difusa. El aumento de tamaño nodular es más indicativo de un bocio
multinodular benigno o de una neoplasia maligna. Debe determinarse el tamaño
preciso de la glándula. Hay que observar si existe disfonía, desviación de la tráquea,
linfoadenopatía cervical o ingurgitación de las venas cervicales. La obstrucción
subtotal de la salida torácica puede detectarse cuando el paciente junta las manos
por encima de la cabeza (maniobra de Pemberton) y se comprueba si existen signos
de plétora facial y distensión venosa cervical.
Pruebas de laboratorio
El nivel de TSH determina si existe hipotiroidismo o tirotoxicosis primarios. Un
aumento de los niveles de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea permite confirmar la
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sospecha de tiroiditis autoinmunitaria. En los pacientes asintomáticos con un bocio
difuso moderado, no es necesario realizar más pruebas. Cuando la clínica sugiere
diagnósticos específicos, pueden resultar útiles otras pruebas sanguíneas (p. ej., VSG
en la tiroiditis subaguda o calcitonina en el cáncer medular de tiroides).
Pruebas de imagen
La ecografía cervical es la mejor prueba de imagen para definir la naturaleza y la
extensión de un bocio limitado al cuello. Puede ayudar a determinar si el bocio es
difuso o nodular, si el tiroides comprime otras estructuras cervicales y si existe alguna
linfoadenopatía. La ecografía resulta también esencial para guiar la punción aspiración
con aguja fina y permitir el diagnóstico diferencial citológico (v. más adelante).
Cuando el bocio se extiende en sentido posterior o por debajo de la escotadura
yugular hacia el tórax, puede ser necesario realizar una TC o una RM. La adminis-
tración de contraste yodado normalmente debería evitarse para evaluar a pacientes
con bocio, ya que la carga de yoduro estable podría interferir en las pruebas de
imagen posteriores con yodo radiactivo o en el tratamiento con este. Las pruebas
de captación de radioisótopos por el tiroides con 99mTc pertecnetato o 123I pueden
ayudar a caracterizar el estado funcional de la glándula. La gammagrafía permite
diferenciar la causa de un bocio y determinar si una masa mediastínica superior se
corresponde a tejido tiroideo. Los tránsitos baritados con marcadores de diámetro
fijo y las pruebas de función pulmonar con curvas flujo-volumen pueden ayudar a
determinar si los síntomas se relacionan directamente con la compresión del esófago
o la tráquea, respectivamente. La laringoscopia es útil para evaluar la función de las
cuerdas vocales en pacientes con posible afectación del nervio laríngeo recurrente.
TRATAMIENTO Tto
Una vez que se ha excluido la presencia de una neoplasia maligna y la dis-
función tiroidea, el tratamiento de los pacientes asintomáticos con bocio puede
limitarse a su observación y valoración clínica periódica. La ecografía es una
prueba fiable y reproducible para el seguimiento del tamaño del bocio. El trata-
miento con tiroxina para inhibir los niveles de TSH solo es eficaz para reducir el
tamaño del bocio en una minoría de pacientes. Además, el tratamiento crónico
con hormona tiroidea conlleva riesgos de tirotoxicosis sintomática, fibrilación
auricular y desmineralización ósea.
Los pacientes con bocios multinodulares benignos que causan síntomas
compresivos locales o problemas estéticos pueden ser tratados con cirugía o
con yodo radiactivo. Se suele preferir la cirugía cuando un paciente presenta
una tiromegalia considerable que causa complicaciones compresivas, sobre
todo cuando el bocio se extiende por debajo del esternón o existen síntomas
obstructivos agudos. Cuando la cirugía está contraindicada por el estado de
salud del paciente, se ha visto que el tratamiento con yodo radiactivo reduce
el tamaño del bocio en un 50% de media durante un período de 12-24 meses.
NÓDULOS TIROIDEOS
EPIDEMIOLOGÍA
Los nódulos tiroideos son frecuentes y se detectan mediante palpación en el 6% de
las mujeres y el 2% de los hombres. La ecografía de alta resolución actual identifica
nódulos tiroideos hasta en el 50% de los adultos. Aunque la mayoría de estos nódulos
son nódulos o quistes adenomatosos benignos, el 5-10% de los nódulos tiroideos son
malignos. En menos ocasiones, algunos nódulos tiroideos pueden provocar pro-
blemas clínicos al ser hiperfuncionantes o al causar síntomas de compresión local o
alteraciones estéticas.
DIAGNÓSTICO
Los nódulos tiroideos pueden ser detectados por el paciente o el médico y no suelen
acompañarse de otras molestias.13 También es frecuente que los nódulos tiroideos
se detecten accidentalmente en pruebas de imagen, como ecografía carotídea o TC
o RM de la columna cervical. Los síntomas de compresión o invasión de los tejidos
adyacentes sugieren que el nódulo puede ser maligno. Estos síntomas consisten en
dolor en la parte inferior y anterior del cuello, tos o disnea por compresión traqueal,
hemoptisis debida a invasión de la tráquea, disfonía por compresión del nervio
laríngeo recurrente y disfagia u odinofagia por compresión esofágica. Algunos otros
síntomas y signos hacen pensar en enfermedades subyacentes específicas. Por ejem-
plo, debería sospecharse la presencia de un adenoma tóxico en un paciente con un
nódulo tiroideo que presente las manifestaciones clínicas clásicas de tirotoxicosis.
Los síntomas y signos de hipotiroidismo sugieren la posibilidad de una tiroiditis
autoinmunitaria con aumento asimétrico del tamaño tiroideo. La hipercalcitoninemia
asociada a la diseminación metastásica del cáncer medular de tiroides puede causar
prurito, rubefacción y diarrea. La valoración clínica también debería buscar síntomas

y signos relacionados con localizaciones frecuentes de metástasis del cáncer de
tiroides, como dolor torácico, disnea, dolor óseo y manifestaciones neurológicas. De
forma muy ocasional, los nódulos tiroideos se deben a metástasis de otras neoplasias
malignas primarias, como cáncer de riñón, colon y mama.
Anamnesis
La predisposición especial al cáncer de tiroides se relaciona con unos anteceden-
tes personales de irradiación terapéutica del cuello en la infancia. Los antecedentes
familiares pueden aportar información sobre otros parientes con cáncer medular o
papilar de tiroides, que son familiares en el 50 y el 10% de los casos, respectivamente.
La posibilidad de cáncer medular de tiroides también debería considerarse cuando
existan antecedentes personales o familiares de problemas clínicos asociados con la
neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN 2), que asocia hiperparatiroidismo y
feocromocitoma (cap. 231).
Exploración física
La exploración física de un nódulo tiroideo debería intentar definir su tamaño, su
consistencia, la textura de la superficie, la movilidad y la sensibilidad a la palpación.
La presencia de enfermedad maligna se sospecha cuando se observa fijación, ade-
nopatía regional ipsolateral o paresia de las cuerdas vocales. La multinodularidad
de la glándula puede reflejar un bocio nodular benigno, pero no es lo bastante fiable
como para prescindir de otras pruebas diagnósticas.14 Esto es especialmente cierto
en el denominado nódulo dominante, que es mayor, crece más rápido y produce más
síntomas que los otros nódulos presentes en el tiroides.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio habituales son la medición de los niveles de TSH para
identificar a pacientes con hiper- o hipotiroidismo. Cuando el nivel de TSH es bajo
o no puede detectarse, la posibilidad de que exista un adenoma tóxico benigno con
función autónoma puede concretarse con una gammagrafía tiroidea (v. tabla 226-6).
Si un nivel elevado de TSH indica hipotiroidismo primario, pueden medirse los
anticuerpos antiperoxidasa tiroidea para confirmar si el paciente tiene tiroiditis
autoinmunitaria. La ecografía permite distinguir entre el aumento de tamaño asimé-
trico causado por una tiroiditis autoinmunitaria y un nódulo bien definido. Los
niveles de calcitonina deben medirse en los pacientes con antecedentes familiares
conocidos o cuando se sospecha presencia de MEN 2 o de cáncer medular de tiroides
familiar. La medición de los niveles séricos de tiroglobulina no es útil para distinguir
entre las anomalías tiroideas benignas y malignas.
Pruebas de imagen
La ecografía cervical ayuda a confirmar que una masa es intratiroidea, define con
precisión su tamaño, clasifica si es quística o sólida y determina si existen otros
nódulos. La ecografía revela en ocasiones otros hallazgos sospechosos en los nódulos
como calcificaciones finas, bordes irregulares de los nódulos y adenopatías cervicales.
La gammagrafía con yodo radiactivo o pertecnetato de tecnecio solo es útil en
casos concretos, como en los pacientes con nódulo tiroideo y un nivel suprimido de
TSH, en los que puede confirmar que el nódulo es hiperfuncionante o «caliente»,
en cuyo caso no suele ser necesaria la biopsia.
Evaluación invasiva
Biopsia por punción-aspiración con aguja fina
La biopsia por punción-aspiración con aguja fina es la prueba más precisa para excluir
o confirmar un tumor maligno en pacientes que tienen un nódulo y un nivel normal
de TSH (fig. 226-4). Se debe tomar una muestra de la mayoría de los nódulos sólidos
y quistes complejos superiores a 1-1,5 cm de diámetro. Aunque la aspiración puede
dirigirse simplemente con palpación cuando el nódulo puede definirse con facilidad,
la ecografía es más precisa a la hora de tomar la muestra de lesiones mal localizadas,
donde a menudo pone en evidencia otros nódulos que deberían analizarse.
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La evaluación citológica del material aspirado debe confirmar primero que existe
suficiente material adecuado para el análisis (p. ej., seis grupos de 10 células en dos
muestras). Las biopsias con muestras inadecuadas, que son más frecuentes en las
lesiones quísticas, deben repetirse. El guiado ecográfico y la evaluación citológica
previa in situ pueden mejorar el rendimiento de la biopsia. Según el sistema de Bethes-
da para la notificación de la citopatología tiroidea, se puede determinar si el nódulo
analizado es benigno, atípico, sospechoso de una neoplasia folicular, sospechoso de
malignidad o maligno (tabla 226-7).15
A partir de los nódulos benignos se suelen obtener muestras que contienen grupos
de células epiteliales foliculares de aspecto normal con coloide. Los quistes coloides
puros pueden tener un epitelio escaso. Esta clasificación es sumamente precisa,
con una tasa de falsos negativos inferior al 3% en muestras de biopsia obtenidas con
control ecográfico, y no se necesita resección quirúrgica. En la mayoría de los casos,
se recomienda el tratamiento conservador mediante observación basado en la
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226. TIROIDES 1511
reevaluación anual clínica o ecográfica. Si durante la observación se produce un
nuevo aumento de tamaño (es decir, > 20% de aumento en dos o tres dimensiones),
se debe repetir de inmediato la biopsia. Se debe considerar la resección quirúrgica
si un nódulo considerado benigno por citología sigue creciendo, causa síntomas de
compresión o desfiguración estética.
El material citológico considerado maligno suele tener abundantes células
epiteliales con características nucleares atípicas, superposición y coloide escaso o
ausente. Esto también es un rasgo sumamente fiable y el 98% de las lesiones de este
tipo resultaron ser cánceres tiroideos al realizar la resección. Por tanto, la tiroidec-
tomía bilateral está indicada en pacientes que no tienen contraindicaciones para
la cirugía. Las muestras que contienen menores cantidades de células epiteliales
con datos similares de núcleos atípicos pueden clasificarse como sospechosas
de malignidad. Aproximadamente el 75% de los nódulos en esta categoría son
cánceres tiroideos.
En una de cada cinco biopsias se obtiene material citológico adecuado, pero
indeterminado desde el punto de vista diagnóstico.16 Los hallazgos específicos que
permiten clasificar un nódulo indeterminado como sospechoso de neoplasia folicular
son la presencia de abundantes células foliculares o de Hürthle en los microfolículos,
con poco o nada de coloide y grados leves de atipia nuclear, lo que es indicativo de
cáncer papilar. Aunque la mayoría de estos nódulos indeterminados son adenomas
foliculares benignos, el 15-30% son carcinomas tiroideos. Las biopsias que mues-
tran rasgos nucleares o arquitecturales anómalas, pero no claramente sospechosos
de malignidad o de neoplasia folicular, se clasifican dentro de la categoría de atipia de
significado incierto. Los nódulos clasificados inicialmente dentro de esta categoría se
corresponden a un proceso maligno con una frecuencia que oscila entre el 5 y el 25%.
Una nueva toma de muestras consigue un diagnóstico más específico que permite
orientar el tratamiento en el 75% de los casos.
Para determinar de forma definitiva si un nódulo sospechoso o atípico se corres-
ponde con una zona de malignidad, es preciso realizar una cirugía que debe extirpar
el lóbulo tiroideo donde se localiza el nódulo o toda la glándula tiroides para su pos-
terior estudio histopatológico. La lobectomía tiroidea unilateral tiene la ventaja de una
menor incidencia de complicaciones quirúrgicas y de hipotiroidismo postoperatorio
cuando la lesión es benigna, pero requiere que se complete la tiroidectomía con
posterioridad en la mayoría de los pacientes en los que se demuestra la presencia
de cáncer.
Se dispone de pruebas de diagnóstico molecular que permiten reducir el núme-
ro de cirugías realizadas por nódulos indeterminados desde un punto de vista
citológico, dado que aproximadamente el 75% de estos resultan benignos en el
estudio histopatológico. Existen dos estrategias generales: 1) determinar mutacio-
nes oncógenas asociadas a tumores malignos tiroideos en el material aspirado, y
2) micromatrices clasificadoras de expresión génica orientadas a identificar los
nódulos benignos. En una población típica de pacientes con nódulos indeter-
minados en el estudio citológico con una prevalencia de cáncer de tiroides del
20-35%, el valor predictivo negativo de las pruebas de oncogenes y la clasificación
por expresión génica es aproximadamente del 85 y del 95%, respectivamente. Para
los pacientes sin características clínicas de malignidad, sobre todo en mujeres de
mediana edad o mayores con glándulas multinodulares en las que la prevalencia
de una neoplasia maligna no supera el 5%, la observación atenta con ecografías
seriadas es una alternativa.
CÁNCER DE TIROIDES
El comportamiento de los cánceres tiroideos oscila desde los microcarcinomas
detectados accidentalmente y sin consecuencias clínicas hasta las neoplasias malignas
anaplásicas agresivas y casi sin posibilidad de tratamiento. Cuando se diagnostica
pronto, el tratamiento es eficaz en la mayor parte de los tipos. La mayoría de los
cánceres tiroideos se presentan como nódulos asintomáticos o que se asocian con
síntomas locales cervicales o adenopatías. Con menor frecuencia, los cánceres de
tiroides se presentan por primera vez con manifestaciones de la enfermedad metas-
tásica, como una masa pulmonar o dolor óseo.
Carcinomas de tiroides papilar y folicular (epiteliales)
Los cánceres papilar y folicular de tiroides se originan en el epitelio folicular y suelen
conservar la respuesta a la TSH, producen tiroglobulina y concentran el yoduro. Se
distinguen por su aspecto histológico y sus patrones característicos de progresión. El
carcinoma de células de Hürthle del tiroides se compone de tirocitos con abundante
citoplasma cargado de mitocondrias y se comporta como un cáncer folicular de
tiroides, aunque no suele conservar la capacidad de concentrar yodo.
EPIDEMIOLOGÍA
En EE. UU., se diagnostican alrededor de 60.000 casos nuevos anuales de cáncer
de tiroides. Estos tumores son tres veces más frecuentes en las mujeres, en quienes
la incidencia está aumentando en la actualidad más deprisa que la de cualquier otra
neoplasia maligna. Se calcula que en EE. UU. hay unos 450.000 supervivientes de
cáncer de tiroides, que precisan seguimiento de por vida de las posibles recidivas.
1512 226. TIROIDES
  FIGURA 226-4.  Evaluación de un nódulo tiroideo. TSH = tirotropina.
TABLA 226-7   S ISTEMA DE BETHESDA PARA DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO*
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO RIESGO DE MALIGNIDAD
Benigno 0-3%
Atipia de significado incierto 20-25%
Sospechoso de neoplasia folicular 15-30%
Sospechoso de malignidad 60-77%
Maligno 97-99%
*Categorías diagnósticas asociadas al riesgo de malignidad.
Adaptado de Bongiovanny M, Spitale A, Faquin WC, et al. The Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56:333-339.
El carcinoma papilar de tiroides es la forma más frecuente de cáncer tiroideo y
representa el 90% de los casos. Aunque el promedio de edad en el momento del
diagnóstico es de 45 años, el carcinoma papilar de tiroides se produce en la infancia
y su incidencia aumenta con la edad.
BIOPATOLOGÍA
La irradiación de la glándula tiroides en la infancia es un factor de riesgo, como se
demuestra por la epidemia de cáncer de tiroides que se produjo tanto tras la radioterapia
con haz externo para enfermedades benignas de la infancia (p. ej., amigdalitis y acné),
como tras la exposición a yodo radiactivo en los accidentes nucleares. En la actualidad,
existe una evidencia acumulada considerable que señala a las mutaciones de los genes
RET/PTC y BRAF que activan la vía de señalización de la MAP cinasa en la patogenia
y progresión del cáncer papilar de tiroides. La mayoría de los carcinomas papilares de
tiroides son de crecimiento lento y, o bien permanecen confinados a la glándula, o bien
metastatizan a los ganglios linfáticos cervicales. Los microcarcinomas papilares son
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un hallazgo anatomopatológico accidental frecuente en el 5% de las glándulas tiroides
resecadas por otras razones. Sin embargo, los carcinomas papilares de tiroides pueden
ser más agresivos, extenderse a los tejidos adyacentes, tener una mayor afectación gan-
glionar y metastatizar a distancia, la mayoría de las veces a los pulmones. En general,
este comportamiento agresivo es más frecuente en pacientes mayores.
Los carcinomas de tiroides foliculares y de células de Hürthle representan el 9% de
todos los cánceres de tiroides. Cuando en la histología estos tumores solo invaden la
cápsula del tumor, se denominan mínimamente invasivos y suelen comportarse como
carcinomas papilares de tiroides. Sin embargo, es más probable que los carcinomas
foliculares y de células de Hürthle con invasión vascular se asocien con enfermedad
metastásica a distancia, que afecta sobre todo a los pulmones y al esqueleto.
TRATAMIENTO Tto
El tratamiento del cáncer epitelial de tiroides consiste en cirugía, a menudo
seguida de ablación del tejido tiroideo residual con yodo radiactivo.A5 La tiroi-
dectomía total o casi total con resección selectiva de los ganglios linfáticos del
compartimento central suele ser la intervención quirúrgica inicial adecuada.
La cirugía de tiroides puede complicarse con hipoparatiroidismo o lesión del
nervio laríngeo recurrente, que causa disfonía si es unilateral y obstrucción de
la vía respiratoria si es bilateral. La razón para la cirugía bilateral es la presencia
frecuente de enfermedad bilateral en el cáncer papilar de tiroides y el menor
riesgo de recidiva tras la extirpación bilateral de la glándula. Además, hay una
mayor precisión en la detección de enfermedad residual tras la erradicación de
todo el tejido tiroideo sano residual.
Un estudio de cohortes prospectivo sobre una base de datos nacional
con un seguimiento a los 30 días de pacientes sometidos a tiroidectomía
(por cáncer u otras indicaciones) demostró un aumento del riesgo de com-
plicaciones pulmonares, cardíacas e infecciosas mayores en los ancianos.

Los ancianos (65 a 79 años) tienen un riesgo doble que los pacientes más
jóvenes (16 a 64 años) de presentar complicaciones sistémicas mayores,
riesgo que llega a ser cinco veces superior en los ancianos de mayor edad
(80 años en adelante).17
Seguimiento
La administración postoperatoria de 131I tras la estimulación con TSH permite
la ablación de la pequeña cantidad de tejido tiroideo normal que suele persis-
tir tras una cirugía. Si este tejido no se destruye, el paciente tendrá todavía
tiroglobulina circulante y se observará tejido capaz de concentrar yodo en
la gammagrafía corporal total, y esto reducirá la precisión de estas pruebas
a la hora de identificar una enfermedad residual. En ensayos controlados no
aleatorizados se ha asociado el yodo radiactivo con una menor frecuencia de
recidiva del tumor en los pacientes con enfermedad avanzada (estadios 3 y 4)
al diagnóstico (v. más adelante), pero no se ha demostrado el beneficio clínico
de la administración de yodo radiactivo en los pacientes con estadios más
precoces de la enfermedad. La estimulación con TSH del tejido tiroideo residual,
que es clave para que el tratamiento con yodo radiactivo resulte eficaz, se
puede conseguir mediante una retirada temporal del tratamiento con hormona
tiroidea para fomentar la producción endógena de TSH o bien mediante la
administración de tirotropina recombinante, que evita la morbilidad causada
por el hipotiroidismo.
El tratamiento con tiroxina resulta adecuado en todos los pacientes con
un carcinoma de tiroides tratado, independientemente de la extensión de la
cirugía y de si han recibido tratamiento ablativo con yodo radiactivo o no. La
dosis sustitutiva de hormona tiroidea se puede incrementar con el fin de hacer
bajar las concentraciones de TSH circulantes hasta valores bajos o en el rango
bajo de la normalidad y reducir de este modo la probabilidad de recidiva de la
enfermedad. A la hora de determinar el grado de inhibición que debe hacerse
del nivel de TSH, debe sopesarse el riesgo de recidiva tumoral del paciente
frente a las posibles complicaciones tirotóxicas, como desmineralización ósea
en las mujeres posmenopáusicas y la fibrilación auricular en los pacientes
mayores.
El seguimiento a largo plazo de los pacientes conlleva la evaluación clínica
periódica, la medición de los niveles séricos de tiroglobulina, gammagrafía con
yodo radiactivo en la fase postoperatoria temprana y el uso ocasional de la eco-
grafía. Desde el punto de vista clínico, debe evaluarse si el paciente presenta
síntomas cervicales locales o masas cervicales recidivantes, así como para optimi-
zar el tratamiento con hormona tiroidea. En los pacientes tratados con cánceres
epiteliales de tiroides, la tiroglobulina es un marcador tumoral más específico si
se ha destruido todo el tejido tiroideo sano residual. En los pacientes con niveles
indetectables de tiroglobulina y que reciben tratamiento supresor de la TSH
con hormona tiroidea, la medición de la tiroglobulina después de la estimula-
ción con TSH recombinante puede mostrar a veces la presencia de enfermedad
residual. La gammagrafía con yodo radiactivo tras la estimulación con TSH puede
ser útil en pacientes que han sido sometidos previamente a ablación con yodo
radiactivo, pero, una vez negativizada, la gammagrafía con yodo radiactivo ofrece
muy pocas ventajas o ninguna con respecto a la medición de los niveles de
tiroglobulina con estimulación. Esto es especialmente cierto en los cánceres
papilares de tiroides recidivantes que suelen perder la capacidad para concentrar
el yodo. Por desgracia, la prueba con tiroglobulina no es posible en el 20% de los
pacientes que tienen anticuerpos antitiroglobulina circulantes que interfieren
en los inmunoanálisis con tiroglobulina. Como la mayoría de las recidivas de los
cánceres epiteliales de tiroides se producen en ganglios cervicales o en partes
blandas, la ecografía es útil para el seguimiento postoperatorio, sobre todo en
los pacientes con enfermedad cervical extensa o con niveles séricos detectables
persistentes de tiroglobulina. La TC torácica debe emplearse para detectar enfer-
medad intratorácica en pacientes cuyos signos sugieran una recidiva extracervical.
En los pacientes con niveles significativos de tiroglobulina detectables (> 10 ng/
ml) y resultados negativos en las pruebas de imagen habituales, la PET puede
identificar focos de enfermedad residual en más del 50% de los pacientes.
La localización de la enfermedad cervical recidivante suele ser una indi-
cación de vaciamiento cervical compartimental exhaustivo. Las metástasis
a distancia y no resecables que captan yodo, lo que es más frecuente en los
pacientes con cáncer folicular de tiroides invasivo, pueden tratarse con dosis
repetidas de 131I. Las metástasis ganglionares hiliares y óseas sintomáticas
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pueden tratarse de forma paliativa mediante radioterapia con haz externo.
En ocasiones, puede usarse la cirugía para focos de enfermedad metastásica
aislada. La quimioterapia convencional tiene una eficacia limitada en el trata-
miento del cáncer diferenciado de tiroides, pero los fármacos biológicos más
recientes que antagonizan las vías moleculares implicadas en la patogenia
del cáncer tiroideo son prometedores.18 Por ejemplo, se ha demostrado que
el inhibidor de múltiples cinasas sorafenib duplicó la supervivencia libre de
progresión hasta casi 11 meses en pacientes con carcinomas de tiroides que
no captaban yodo metastásicos en un ensayo en fase 3 y redujo los focos
de enfermedad en el 12% de los pacientes. A6 Otro inhibidor de múltiples
cinasas, vandetanib, también resulta eficaz frente a los cánceres de tiroides
diferenciados localmente avanzados o metastásicos. A7 Sin embargo, estos
inhibidores de múltiples cinasas suelen tener efectos adversos y tienen que
emplearse de forma continua, porque solo son tumorostáticos.
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226. TIROIDES 1513
PRONÓSTICO
El sistema de estadificación TNM (tumor, ganglios [nodes], metástasis) se usa con fre-
cuencia para determinar el estadio de los cánceres epiteliales de tiroides. Además del
tamaño tumoral, la extensión de la afectación ganglionar y la presencia de enfermedad
metastásica a distancia, la edad del paciente en el momento de la presentación es un
factor predictivo relevante del pronóstico. Los pacientes menores de 45 años tienen
un pronóstico mejor que los mayores. Las tasas globales de supervivencia a los 10 años
ajustadas para la edad en los pacientes con cáncer papilar y folicular de tiroides son
del 98 y del 92%, respectivamente. Sin embargo, la recidiva de la enfermedad es rela-
tivamente frecuente, y se produce aproximadamente en el 33% de los pacientes con
cáncer papilar de tiroides. Por tanto, debe realizarse un seguimiento de los pacientes
con cáncer de tiroides tratados para detectar una posible recidiva de la enfermedad.
Carcinoma medular de tiroides
Los pacientes con cáncer medular de tiroides (cap. 246) suelen presentar un
nódulo tiroideo, adenopatías cervicales, enfermedad metastásica o síntomas
de rubefacción, diarrea y prurito cuando hay un aumento marcado de los niveles de
calcitonina circulante. Deben buscarse características de los demás elementos
de los síndromes MEN 2A (hipertensión) y MEN 2B (p. ej., hábito marfanoide,
neuromas submucosos).
Carcinoma anaplásico de tiroides
El carcinoma anaplásico de tiroides es una neoplasia maligna infrecuente, de his-
tología indiferenciada y agresiva desde el punto de vista clínico. Suele aparecer en
pacientes mayores y el 25% de ellos presentan signos de un cáncer de tiroides de
tipo diferenciado previo. Los pacientes afectados tienen una masa de crecimiento
rápido en la parte anterior o lateral del cuello asociada con dolor, hipersensibilidad a
la palpación y síntomas compresivos como disfagia, disfonía y disnea con estridor. La
biopsia mediante punción-aspiración con aguja fina de la masa suele mostrar células
grandes pleomorfas e indiferenciadas, pero en ocasiones se requiere una biopsia
quirúrgica abierta para confirmar el diagnóstico.
La mayoría de los casos no pueden resecarse en el momento de la presentación
debido a la invasión de las estructuras cervicales. La cirugía no es curativa y
debería servir para garantizar la vía respiratoria del paciente. A veces se coloca un
tubo percutáneo de gastrostomía para garantizar una nutrición adecuada en caso
de compresión esofágica. El tratamiento convencional consiste en radioterapia
mediante haz externo combinada con quimioterapia con doxorubicina con o sin
cisplatino y produce una respuesta inicial en el 25% de los pacientes. Los pocos
pacientes con enfermedad limitada al cuello pueden mostrar supervivencias
prolongadas, pero casi todos recidivan al cabo de unos pocos meses y fallecen por
la enfermedad, con unas tasas de supervivencia media de 3-7 meses. Las inves-
tigaciones actuales se centran en el uso de fármacos antiangiógenos dirigidos para
tratar los casos refractarios.
Linfoma tiroideo
Los linfomas que aparecen en el tiroides son infrecuentes y suelen desarrollarse
en personas mayores como un bocio difuso de crecimiento rápido y doloroso. Los
pacientes a menudo tienen antecedentes de tiroiditis autoinmunitaria. El diagnós-
tico se sospecha además cuando la biopsia mediante punción-aspiración con aguja
fina muestra abundantes linfocitos sin otras características celulares de tiroiditis
autoinmunitaria. La tinción inmunohistoquímica y la citometría de flujo de mues-
tras de material pueden poner de manifiesto una población linfocítica monoclonal.
En ocasiones, se requiere una biopsia quirúrgica para establecer el diagnóstico. En
el 50% de los casos se trata de un linfoma tiroideo primario, por lo general de tipo
no hodgkiniano de grado intermedio (cap. 185).
La resección quirúrgica del tiroides normalmente no está indicada, aunque puede
ser necesaria una traqueotomía si la compresión traqueal es inminente. La mayoría de
los pacientes responden al tratamiento con radioterapia de haz externo combinada
con quimioterapia. Las tasas de supervivencia sin enfermedad varían con el estadio
de la enfermedad en el momento del diagnóstico y con la respuesta inicial a la terapia
combinada.
Bibliografía de grado A
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
227
CORTEZA SUPRARRENAL
LYNNETTE K. NIEMAN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Las glándulas suprarrenales pesan 6-8 g en los adultos (fig. 227-1). Cada una está
formada por una corteza, que produce hormonas esteroideas, y una médula, que
sintetiza catecolaminas. Las enfermedades de la médula suprarrenal se describen en
el capítulo 228. En la corteza suprarrenal, la producción de las tres clases principales
de esteroides tiene lugar en zonas específicas: la capa glomerular, la más externa,
produce mineralocorticoides, sobre todo aldosterona; la capa media o fascicular pro-
duce glucocorticoides, principalmente cortisol; y la capa reticular, la más interna,
produce «andrógenos» suprarrenales, sobre todo deshidroepiandrosterona (DHEA)
y su conjugado sulfatado (DHEA-S) (fig. 227-2). Esta división refleja el hecho de
que determinadas enzimas esenciales están restringidas a zonas específicas, con la
capacidad o incapacidad resultante de sintetizar los productos finales específicos.
  FIGURA 227-1.  Imágenes de resonancia magnética del abdomen que muestran la
posición y el tamaño relativo de las glándulas suprarrenales normales.
  FIGURA 227-2.  Corte histológico a través de una glándula suprarrenal normal de
un adulto que muestra la progresión, de fuera hacia dentro, de las zonas glomerular,
fascicular y reticular y la médula.
Descargado para Carlos Julio Osorio Agudelo (carlosj.osorio@javerianacali.edu.co) en PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 24, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
FUNCIÓN
Las acciones y la regulación de estas clases de esteroides son muy diversas. Los minera-
locorticoides actúan a través del receptor renal de mineralocorticoides para favorecer la
reabsorción de sodio y la secreción de potasio. Además de esta acción clásica, los mine-
ralocorticoides ejercen una importante acción sobre la vasculatura y pueden agravar el
síndrome metabólico.1 La secreción de aldosterona está estimulada sobre todo por la
hiperpotasemia y por la angiotensina II (que a su vez está estimulada por la hipovolemia
y el exceso de renina). Estos agentes aumentan la producción de aldosterona sintasa para
restablecer la homeostasis a través de este bucle de retroalimentación. La producción
de aldosterona se estimula en un grado mucho menor por la corticotropina (ACTH).
El cortisol y otros glucocorticoides actúan a través del receptor de glucocorticoides
de tipo 2 y sus isoformas. Las acciones de esta clase de esteroides son mucho más
numerosas e incluyen efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, los
lípidos y el calcio, así como sobre los sistemas inmunitario y nervioso. La producción
de cortisol está regulada sobre todo por ACTH, que se segrega según un ritmo circa-
diano en respuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH), de modo que los
niveles de cortisol son máximos por la mañana y disminuyen a un mínimo alrededor
de la medianoche. El cortisol coordina la producción de ACTH mediante retro-
alimentación negativa en la hipófisis (ACTH) y en el hipotálamo (CRH). La secreción
de vasopresina también interviene en la estimulación de la liberación de ACTH.
La DHEA y la DHEA-S son los productos más abundantes de las glándulas supra-
rrenales. Ejercen sus efectos estrogénicos y androgénicos como prohormonas, que se
convierten en estrógenos y testosterona en los tejidos periféricos y activan los recep-
tores de andrógenos y estrógenos. No existe un regulador fisiológico conocido de la
síntesis de DHEA, pero se ha observado que su producción disminuye con la edad.
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN SUPRARRENAL
La mayoría de los trastornos de la corteza suprarrenal causan un exceso o defecto
de la elaboración de productos de una única zona de síntesis: cortisol, aldosterona
y testosterona o estrógenos (fig. 227-3). Las hiperplasias suprarrenales congénitas
son una excepción y presentan tanto un exceso de producción como un defecto de
la misma. La alteración de la secreción se sospecha por las manifestaciones clínicas
de cada trastorno y se refleja en los niveles plasmáticos o urinarios de las hormonas
correspondientes o en el aumento o disminución consiguiente de los sistemas de
retroalimentación, que representan la base para las pruebas diagnósticas bioquímicas.
Exceso de glucocorticoides: síndrome de Cushing
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síndrome de Cushing es un complejo sintomático que se produce cuando un tejido
se expone en exceso a la acción del cortisol. Sus manifestaciones clásicas consisten en
aumento de peso, plétora, hipertensión y estrías (tabla 227-1). No todos los pacientes
presentan todas las características; la cantidad y la gravedad de estas muestran una corre-
lación aproximada con la duración y la gravedad del hipercortisolismo. Como muchos
de los signos y síntomas son inespecíficos, el diagnóstico puede confundirse con tras-
tornos psiquiátricos, síndrome de poliquistosis ovárica, síndrome metabólico, obesidad
simple, fibromialgia o enfermedad aguda. No obstante, debido a que un empeoramiento
del hipercortisolismo puede desencadenar hipertensión, intolerancia a la glucosa,
infecciones, trastornos psiquiátricos, alteraciones cognitivas e hipercoagulabilidad, se
debe identificar este trastorno tratable para prevenir su morbimortalidad asociada.2
Los cambios del estado de ánimo y las alteraciones cognitivas son marcadores
útiles de hipercortisolismo. Consisten en irritabilidad, llanto e inquietud, estado
de ánimo deprimido, disminución de la libido, insomnio, ansiedad, así como dis-
minución de la concentración y alteración de la memoria.
DIAGNÓSTICO
Exploración física
Es más probable que la detección selectiva del síndrome de Cushing sea positiva
en presencia de signos típicos de exceso de glucocorticoides, como anomalías de
la distribución de la grasa en las fosas supraclavicular y temporal, debilidad mus-
cular proximal, estrías púrpuras anchas (> 1 cm), irritabilidad de nueva aparición,
deterioro cognitivo y disminución de la memoria a corto plazo. Las pruebas están
indicadas cuando se observa progresión de las características clínicas con el tiempo.
Por ejemplo, la oligomenorrea es más sugestiva de síndrome de Cushing si una mujer
tenía previamente menstruaciones regulares. A la cabecera del enfermo, puede ser útil
pedir al paciente que reste de siete en siete y que recuerde tres ciudades (u objetos)
para identificar problemas de la cognición y de la memoria.
Pruebas de laboratorio
Debe descartarse la administración exógena de glucocorticoides antes del cribado
del síndrome de Cushing endógeno. Cuando no existe un cuadro cushingoide
(v. más adelante), los resultados de al menos dos pruebas de cribado distintas debe-
rían ser patológicos para establecer el diagnóstico. No se deberían realizar pruebas
de diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing para llegar a este diagnóstico.