Sebuah model regresi logistik multivariabel dibangun dengan sejarah pneumotoraks

sebagai variabel hasil. Kovariat termasuk jenis kelamin, ras, tinggi badan, berat badan, usia
pendaftaran studi, merokok pak per tahun, FEV1, persen emfisema pada CT, rasio emfisema paru
paru atas satu hingga tiga persen lebih tinggi pada CT, dan TLC dihitung dengan CT. Analisis
regresi menggunakan model yang disebutkan di atas dilakukan pada semua subyek dan dalam
dua subkelompok termasuk peserta penelitian dengan spirometri normal (rasio FEV1 / FVC 0,7
dan FEV1> 80% diprediksi) serta peserta studi dengan PPOK (tahapan spirometri GOLD 2– 4).
Model regresi tambahan dibangun dengan emfisema berbasis histogram lokal dan dengan gas-
trapping secara independen ditambahkan ke model yang dikutip di atas. Diagnostik regresi
dijelaskan dalam suplemen online.
Beberapa hasil dari penelitian ini telah dilaporkan sebelumnya dalam bentuk abstrak di
American Thoracic Society 2014 International Conference (34).
Hasil

Table 1: Gambaran klinis dan demografi peserta Studi PPOKGen dengan dan tanpa riwayat
pneumotoraks yang dilaporkan sendiri
Riwayat Pneumothorax?
Karakteristik Subjek Ya (n = 286) Tidak ada (n = 8,776) Nilai P *
Pria,% 176 (61.5) 4,737 (54) 0.01
Usia saat pendaftaran, thn 61.5 6 8.8 59.5 6 9.0 0.0002
Putih non-Hispanik,% 227 (79.4) 5,869 (66.9) -
Amerika Afrika, % 59 (20.6) 2,907 (33.1) -
- - <0.0001†
Tinggi, cm 171± 9.6 170± 9.5 0.4
Berat badan, kg 82.6± 20.2 83.6± 19.5 0.4
Merokok paket-tahun 50.7± 25.7 44.1± 24.8 <0.0001
Umur mulai merokok 16± 4.3 16.9± 4.7 0.0003
Pendidikan, beberapa 172 (60.1) 5,371 (61.2) 0.8
perguruan tinggi vs. tidak
kuliah,
PRISm, ‡% 26 (9.1) 1,073 (12.2) -
Spirometri normal, x% 69 (24.1) 3,920 (44.7) -
GOLD 1,% 36 (12.6) 699 (8.0) -
GOLD 2,% 64 (22.4) 1,666 (19.0) -
GOLD 3,% 59 (20.6) 956 (10.9) -
GOLD 4,% 32 (11.2) 462 (5.3) -
- - <0.0001jj
FEV1,% diprediksi 67± 28 77± 25 <0.0001
 FVC,% diprediksi 85± 21 88± 18 0.03
FEV1 / FVC 0.59± 0.18 0.67± 0.16 <0.0001
Definisi singkatan: COPDGene = COPD Epidemiologi Genetik; GOLD = Global Initiative untuk
Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
Data ditampilkan sebagai angka (%) atau rata-rata 6 standar deviasi.
* Uji t untuk variabel kuantitatif. Uji Chi-kuadrat untuk variabel kategori.
† Nilai probabilitas mengacu pada data ras.
‡ PRISm = diawetkan rasio gangguan spirometri, yaitu, FEV1 / rasio FVC> 0,7, dengan FEV1 dan /
atau FVC, 80% (35).
rasio xFEV1 / FVC> 0,7 dan FEV1> 80% diprediksi.
jjProbability value mengacu pada data PRISm, spirometry, dan GOLD.

Dari 9.062 peserta, 286 (3,2%) melaporkan riwayat pneumotoraks. Dalam memvalidasi
laporan pasien pneumotoraks, review rekam medis di tiga pusat penelitian mengkonfirmasi
pneumotoraks didokumentasikan dalam rekam medis untuk 25 (74%) dari 34 peserta.
Dibandingkan dengan peserta tanpa riwayat pneumotoraks, 286 peserta melaporkan riwayat
pneumotoraks yang lebih sering terjadi pada pria (61,5% vs 54,0%), lebih umum kulit putih non-
Hispanik (79,4% vs 66,9%), memiliki riwayat merokok per tahun rata-rata yang lebih tinggi,
mulai merokok pada usia yang lebih muda, dan memiliki nilai signifikan yang lebih rendah dari
FEV1 persen yang diprediksi, prediksi FVC persen, dan rasio FEV1 / FVC (Tabel 1). Sesuai
dengan tingkat FEV1 rata-rata yang lebih rendah, peserta yang melaporkan riwayat
pneumotoraks lebih sering memiliki diagnosis PPOK dengan kriteria GOLD. Selain itu,
persentase yang lebih tinggi dari peserta dengan COPD berat hingga sangat parah (GOLD
spirometri tahap 3 atau 4) melaporkan riwayat pneumotoraks dibandingkan dengan peserta
dengan COPD ringan sampai sedang (tahap spirometri GOLD 1 atau 2) (6,0% vs 4,1%; P =
0,006). Proporsi yang lebih tinggi dari peserta tanpa riwayat pneumotoraks memiliki spirometri
normal (44,7% vs 24,1%) atau rasio diawetkan dengan gangguan spirometri (PRISm),
didefinisikan sebagai rasio FEV1 / FVC setidaknya 0,7 dengan FEV1 dan / atau FVC yang
berkurang kurang dari 80% diprediksi (12,2% vs 9,1%) (35). Karakteristik peserta penelitian
dengan spirometri normal dan dengan COPD ditunjukkan pada Tabel E1 dan E2 dalam suplemen
online.
Peserta yang melaporkan riwayat pneumotoraks memiliki persentase emfisema yang
signifikan lebih tinggi pada CT scan dada (11,5% vs 5,9%; Tabel 2). Selain itu, peserta
melaporkan riwayat pneumotoraks memiliki peningkatan rasio persen emfisema di sepertiga atas
paru-paru dibandingkan dengan sepertiga bawah paru-paru pada CT scan (Tabel 2). Peserta
dengan riwayat pneumotoraks memiliki CT TLC yang lebih besar (5,9 L vs 5,5 L). Tidak ada
perbedaan antara peserta dengan dan tanpa riwayat pneumotoraks ketika membandingkan
ketebalan dinding saluran napas diukur pada Pi10 atau persentase luas dinding saluran udara
segmental.
Analisis regresi logistik multivariabel digunakan pada seluruh populasi penelitian serta
dua subkelompok: peserta dengan spirometri normal dan peserta dengan PPOK (Tabel 3). Pada
semua peserta, risiko pneumotoraks sebelumnya secara signifikan lebih tinggi pada pria (rasio
odds [OR], 1,55; interval kepercayaan 95% [CI], 1,08-2,22) dan subyek putih non-Hispanik (OR,
1,90; 95% CI, 1,34 –2,69). Risiko pneumotoraks pada masa lalu dikaitkan dengan peningkatan
persen emfisema pada CT scan (OR, 1,04 untuk setiap peningkatan 1% emfisema; 95% CI, 1,03-
1,06) dan berbanding terbalik dengan TLC (OR, 0,87 untuk setiap peningkatan 1-L; 95 % CI,
0,76-1,00).
Pada peserta dengan normal spirometri, risiko pneumotoraks masa lalu dikaitkan dengan
peningkatan riwayat merokok (OR, 1,20 untuk setiap peningkatan 10 bungkus per tahun dalam
merokok; 95% CI, 1,09-1,33) dan ras kulit putih non-Hispanik (OR, 2,12; 95% CI, 1,10 –4.09).
Sebaliknya, pada peserta dengan COPD, risiko pneumotoraks sebelumnya dikaitkan dengan
peningkatan persen emfisema pada CT scan (OR, 1,04 untuk setiap kenaikan 1%; 95% CI, 1,03-
1,06) dan berbanding terbalik dengan TLC (OR, 0,72 untuk setiap peningkatan 1-L TLC; 95%
CI, 0,59–0,87). Kami memeriksa istilah interaksi antara emfisema dan TLC dan ini tidak
signifikan ketika ditambahkan ke model multivariabel kami. Gambar 1 menggambarkan
peningkatan persentase peserta dengan COPD yang melaporkan riwayat pneumotoraks, ketika
peserta dibagi menjadi kelompok menurut persen emfisema pada CT scan.

Table 2 Dada variabel computed tomography di COPDGene Studi peserta dengan dan tanpa
pneumotoraks: analisis univariat
Variabel CT Riwayat Pneumothorax?

Ya (n = 286) Tidak ada (n = 8,776) Nilai P *

Persen emfisema (% 11.5 ±13.7 5.9 ±9.3 <0.0001
LAA –950HU) †
Rasio emfisema 2.9 ±7.5 2.0 ± 8.9 <0.0001
persen di atas
sepertiga untuk
menurunkan
sepertiga paru-paru
 pada CT scan
Kapasitas paru total 5.9 ±1.5 5.5 ±1.4 <0.0001
(L) dengan CT scan
Area dinding saluran 3.7 ± 0.1 3.7 ± 0.1 0.2
akar persegi di Pi10
Luas dinding persen 61.6 ± 3.2 61.4 ± 3.2 0.3
untuk saluran udara
segmental
Definisi singkatan: CT = computed tomography; HU = unit Hounsfield; LAA = area paru dengan atenuasi; Pi10 =
10-mm diameter saluran napas internal.
Data mewakili berarti 6 standar deviasi.
* Nilai P ditentukan menggunakan tes t untuk data terdistribusi normal dan Wilcoxon rank-sum test untuk data
nonparametrik.
†% LAA –950 HU, persentase area paru dengan redaman kurang dari –950 HU.

Karena model CT scan yang berbeda digunakan di pusat penelitian COPDGene yang
berbeda, kami menyesuaikan untuk jenis pemindai CT tanpa peningkatan yang signifikan dalam
kinerja model regresi logistik, sehingga hasil yang dilaporkan tidak termasuk jenis pemindai CT
sebagai kovariat.
Ketika ukuran histogram lokal subpleural emfisema ditambahkan ke model regresi kami,
emfisema subpleural secara signifikan terkait dengan pneumotoraks (OR, 1,05 untuk setiap
peningkatan 1% emfisema subpleural; 95% CI, 1,01-1,1), bahkan setelah memperhitungkan total
emfisema CT yang dikuantifikasi oleh persentase area paru dengan redaman kurang dari –950
HU (% LAA –950). Ukuran histogram lokal emfisema subpleural tidak terkait dengan
pneumotoraks pada peserta dengan spirometri normal atau PPOK (Tabel 4).
Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa perangkap gas dan hiperinflasi lokal dapat
menyebabkan perbedaan tekanan regional di alveoli distal dengan gangguan parenkim paru
berikutnya yang mengakibatkan pneumotoraks (36, 37). Kami membangun model regresi
logistik terpisah menggunakan subkelompok dari 7.094 peserta dengan CT scan ekspirasi
tersedia. Ketika ditambahkan sebagai kovariat terhadap model regresi yang ditampilkan pada
Tabel 3, persen perangkap gas tidak terkait secara independen dengan terjadinya pneumotoraks.
Diskusi
Pneumotoraks adalah kondisi klinis yang penting, sering menyebabkan rawat inap (38).
Orang dengan COPD yang menderita pneumotoraks spontan berisiko mengalami peningkatan
morbiditas dibandingkan dengan orang tanpa PPOK (1, 2). Di antara semua perokok, penelitian
ini mencatat peningkatan risiko pneumotoraks sebelumnya untuk dikaitkan dengan seks pria, ras
kulit putih non-Hispanik, peningkatan emfisema persen, dan TLC yang lebih kecil dalam model
multivariabel. Studi saat ini adalah novel tentang ukuran sampel yang besar dengan
dimasukkannya persentase besar peserta Afrika Amerika.

Table 3 Prediktor regresi logistik dari pneumotoraks di semua peserta penelitian, peserta dengan
spirometri normal, dan peserta dengan penyakit paru obstruktif kronik
Prediktor Semua peserta Peserta dengan Peserta dengan COPD *
Multivariabel (PTX = 286, tanpa Spirometri Normal (PTX = 155, tanpa PTX
PTX = 8,776) (PTX = 69, tanpa PTX = = 3,084
3,920)
Odds 95% Nilai P Odds 95% Nilai Odds 95% Nilai P
Ratio CI Ratio CI P Ratio CI
Jenis 1.55 1.08– 0.02 1.10 0.52– 0.8 1.64 1.00– 0.052
kelamin, 2.22 2.34 2.71
laki-laki
Ras, kulit 1.90 1.34– 0.0003 2.12 1.10– 0.03 1.62 0.99– 0.054
putih non- 2.69 4.09 2.64
Hispanik
Berat badan, 1.00 0.99– 0.6 0.99 0.98– 0.4 1.00 0.99– 0.7
kg 1.01 1.01 1.01

Tinggi (cm 1.00 0.98– 0.7 1.02 0.97– 0.5 1.02 0.99– 0.3
1.03 1.07 1.05

Usia saat 0.99 0.98– 0.4 0.97 0.93– 0.09 0.99 0.97– 0.2
pendaftaran 1.01 1.01 1.01

Riwayat 1.05 1.00– 0.06 1.20 1.09– 0.0002 1.00 0.94– 1.0
merokok, per 1.09 1.33 1.06
10 pak-tahun
FEV1, L 0.92 0.75– 0.4 0.99 0.46– 1.0 0.94 0.65– 0.8
1.12 2.13 1.37

Persen 1.04 1.03– <0.0001 1.02 0.93– 0.6 1.04 1.03– <0.0001
emfisema 1.06 1.12 1.06
pada CT scan
Rasio 1.00 1.00– 0.2 1.00 0.98– 1.0 1.01 1.00– 0.3
emfisema 1.01 1.02 1.01
persen di
sepertiga atas
untuk
menurunkan
sepertiga
paru-paru
pada CT scan
 Kapasitas 0.87 0.76– 0.04 0.98 0.71– 0.9 0.72 0.59– 0.001
paru total (L) 1.00 1.35 0.87
dengan CT
scan
Definisi singkatan: CI = interval kepercayaan; COPD = penyakit paru obstruktif kronik; CT = computed
tomography; PTX = pneumotoraks.
Prediktor yang signifikan secara statistik ditunjukkan dalam huruf tebal.
* FEV1 / rasio FVC, 0,7 dan FEV1, 80% diprediksi (GOLD tahap 2–4).

Meskipun hubungan pneumotoraks dengan jenis kelamin pria telah dijelaskan

sebelumnya, penelitian sebelumnya tidak mengidentifikasi adanya keterkaitan antara ras kulit
putih non-Hispanik dengan pneumotoraks. Hubungan riwayat pneumotoraks dengan ras kulit
putih non-Hispanik adalah signifikan di antara semua peserta dan perokok dengan spirometri
normal. Hubungan pneumotoraks dengan ras kulit putih non-Hispanik mendekati signifikan
dalam peserta penelitian dengan COPD.Hubungan ras kulit putih non-Hispanik dengan
pneumotoraks mungkin dikaitkan dengan perbedaan dalam tingkat keparahan obstruksi aliran
udara dan emfisema pada individu kulit putih non-Hispanik dibandingkan dengan Afrika
Amerika dalam Studi COPDGene; Namun, hubungan persisten ras kulit putih non-Hispanik
dengan pneumotoraks di subkelompok perokok dengan spirometri normal menggambarkan
bahwa perbedaan rasial dalam sejarah pneumotoraks tidak mungkin semata-mata karena
perbedaan obstruksi aliran udara dan emfisema. Hubungan pneumotoraks dengan ras kulit putih
non-Hispanik mungkin mencerminkan penemuan yang tak terukur, seperti perbedaan status sosio
ekonomi dan akses perawatan kesehatan. Namun, tidak seperti penyakit kronis, sebagian besar
asimptomatik seperti hipertensi atau diabetes tipe 2, pneumotoraks adalah kondisi darurat yang
sering mengarah pada prosedur invasif, dan tidak mungkin diabaikan karena akses perawatan
kesehatan.Atau perbedaan rasial dalam perkembangan pneumotoraks mungkin berpotensi
dijelaskan oleh perbedaan genetik. Sayangnya, penelitian kami kurang bertenaga untuk
mengevaluasi asosiasi genetik dengan pneumotoraks secara tepat. Studi lebih lanjut mengenai
perbedaan ras di pneumotoraks dibutuhkan.

Dalam subkelompok perokok dengan spirometri normal, selain ras kulit putih non-
Hispanik, rokok merokok bertahun-tahun dikaitkan dengan sejarah pneumotoraks. Penelitian
sebelumnya dari Bense dan rekan telah menunjukkan hubungan ini dan penelitian kami
mendukung temuan sebelumnya ini. Penilaian CT kuantitatif belum banyak digunakan
sebelumnya pada penelitian pneumotoraks. Hubungan antara CT emfisema dan riwayat
pneumotoraks pada peserta dengan PPOK konsisten dengan penelitian sebelumnya yang
menggambarkan peningkatan penampilan perubahan mirip emfisema pada CT scan dada pasien
dengan pneumotoraks spontan. Penelitian kami berbeda dari data sebelumnya mengenai
emfisema dan pneumotoraks, karena kami mengidentifikasi hubungan antara peningkatan persen
emfisema dan pneumotoraks pada peserta dengan PPOK, tetapi tidak pada perokok tanpa PPOK.
Penelitian sebelumnya pada faktor risiko untuk pneumotoraks pada pasien dengan COPD telah
mengidentifikasi FEV1kurang dari 1 L dikaitkan dengan peningkatan risiko pneumotoraks;
Namun, penelitian ini tidak secara jelas mengevaluasi efek FEV1 independen dari emfisema.
COPD adalah penyakit heterogen yang terdiri dari emfisema dan penyakit saluran napas, yang
hadir pada tingkat variabel di tingkat fungsi paru yang serupa.Temuan kami hubungan
pneumotoraks dengan emfisema, tetapi tidak dengan FEV1, menunjukkan pneumotoraks lebih
mungkin terkait dengan subtipe emphysematous PPOK daripada subtipe dari COPD.
Hubungan pneumotoraks dengan TLC yang lebih kecil dalam model multivariabel
meliputi semua peserta dan peserta dengan COPD adalah temuan yang mengejutkan, karena
analisis univariat mengungkapkan hubungan yang berlawanan. Ada kemungkinan CT TLC yang
lebih kecil mencerminkan adanya awal penyakit paru interstitial, yang sebelumnya telah dicatat
pada tingkat prevalensi 5–10% pada subset perokok dari Studi COPDGene dan telah dikaitkan
dengan pengurangan TLC.Sebuah studi oleh Lippert dan rekan-rekannya mencatat bahwa adanya
paru fibrosis pada X-ray dada adalah faktor risiko tunggal independen terbesar untuk
memprediksi kekambuhan setelah episode pertama PSP.
Castaldi dan rekan melaporkan pengukuran histogram lokal emfisema (termasuk
centrilobular, panlobular, dan emfisema berbasis pleura) menyediakan informasi baru yang
berkaitan dengan gejala pernapasan, komplikasi, dan fisiologi pada peserta dengan COPD.
Mengingat CT dan studi bedah melaporkan kelebihan blebs subpleural dan bula pada peserta
yang menderita pneumotoraks, kami mencari alat untuk evaluasi kelainan paru subpleural yang
otomatis dan terukur. Dalam seluruh populasi penelitian, emfisema histogram lokal berbasis
pleura secara independen terkait dengan pneumotoraks dan mungkin mengambil sinyal kelainan
paru paru periferal yang berlebih yang berkontribusi terhadap patogenesis pneumotoraks.
Penilaian visual dari semua CT scan dengan skor tidak hanya tingkat keparahan dari
empheptema paraseptal dan subpleural, tetapi juga tingkat keparahandan lokasi bleb dan bullae,
akan menjadi informasi paling ideal untuk mendeteksi perbedaan antara peserta dengan dan
tanpa riwayat pneumotoraks, tetapi data tersebut saat ini tidak tersedia di COPDGene. Namun,
penelitian kami saat ini menyoroti kemampuan histogram lokal emfisema untuk memberikan
informasi fisiologis yang unik.
Desain penelitian observasional memiliki beberapa keterbatasan potensial. COPDGene
bergantung pada penarikan subjek dalam melaporkan peristiwa riwayat kesehatan masa lalu
seperti pneumotoraks. Oleh karena itu, kami melakukan tinjauan rekam medis dalam subset
peserta dan menegaskan bahwa mayoritas peserta memiliki sejarah pneumotoraks yang
dikuatkan dalam rekam medis. Validasi catatan medis yang tidak sempurna dari laporan pasien
pneumotoraks menunjukkan kemungkinan bias misklasifikasi. Namun, orang tidak akan
mengharapkan kesalahan klasifikasi pneumotoraks menjadi terkait dengan parameter CT.
Misklasifikasi nondifferensial seperti itu akan mengarah ke nol. Meskipun demikian, kami masih
dapat menemukan hubungan yang signifikan secara statistik dengan riwayat pneumotoraks.
Keterbatasan tambahan dari penelitian kami adalah kurangnya informasi rinci mengenai waktu
dan etiologi pneumotoraks yang dilaporkan. Kurangnya informasi temporal mencegah penentuan
yang tepat dari paparan tembakau kumulatif subjek, status merokok saat ini, beban emfisema,
dan diagnosis COPD pada saat pneumotoraks mereka. Karena keterbatasan ini, kami tidak
membuat perbedaan antara pneumotoraks primer dan sekunder dalam penelitian kami. Meskipun
keterbatasan ini, kami mampu mengidentifikasi demografi serta fitur pencitraan CT yang terkait
dengan riwayat pneumotoraks pada populasi perokok, termasuk orang dengan COPD.
Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa pada semua perokok, ada hubungan
antara pneumotoraks dan ras kulit putih non-Hispanik, jenis kelamin laki-laki, dan peningkatan
kuantitas emfisema CT. Pada perokok dengan spirometri normal, risiko pneumotoraks
sebelumnya meningkat dengan cara yang tergantung dosis dengan riwayat merokok rokok
seumur hidup. Penelitian ini juga menyoroti hubungan antara pneumotoraks dan peningkatan
kuantitas emfisema CT pada peserta dengan COPD. Ini adalah penemuan baru, dengan penelitian
sebelumnya menunjukkan penurunan FEV1 sebagai faktor risiko utama untuk pneumotoraks di
antara pasien dengan PPOK. Emfisema berbasis pleura secara independen terkait dengan riwayat
pneumotoraks. Identifikasi asosiasi di atas dapat membantu meningkatkan kesadaran
pneumothoraks pada populasi yang sama pasien.