Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : Fitria Adriani, S.Farm., M.Si., Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Medan/ 21 April 1991
3. No.KTA IAI : Dalam proses
4. No.KTP : 1271046104910002
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Bromo Gg. Harapan Ujung No. 40 Medan Denai
KTP)
6. No.Handphone : 082276756542
7. Alamat email : fitria.fia21@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
Apotek Griya Farma 1) Jl. Mandala By Pass No. 71 Ada, lampirkan
Mandala
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19910421/STRA-USU/2013/232954 Berlaku s.d: 21/ 04/2023
10. No. Sertifikat Kompetensi : 02.1998/PP.IAI/IX/2013 Berlaku s.d: 09/09/2018
11. No. Rekomendasi IAI : 434/PC-IAI/MEDAN/REK/III/2014 Tertanggal: 06/03/2014
12. PC-IAI asal : Medan. Sumatera Utara
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Medan, 03 Juli 2018
PC IAI KOTA MEDAN
Pemohon,
Hari Ronaldo Tanjung, S.Si., M.Si., Apt. Fitria Adriani, S.Farm., M.Si., Apt.
Lampiran 2
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
1 Januari -
2 Februari -
3 Maret -
4 April -
1 Januari 88 Jam
2 Februari 88 Jam
3 Maret 88 Jam
4 April 84 Jam
5 Mei 92 Jam
6 Juni 80 jam
7 Juli 88 jam
8 Agustus 88 jam
9 September 84 jam
10 Oktober 88 jam
11 November 88 jam
12 Desember 92 jam
1 Januari 80 Jam
2 Februari 80 Jam
3 Maret 84 Jam
4 April 84 Jam
5 Mei 80 Jam
6 Juni 88 jam
7 Juli 76 jam
8 Agustus 88 jam
9 September 88 jam
10 Oktober 92 jam
12 Desember 92 jam
Mengetahui,
Lampiran 3a
Mengetahui,
Lampiran 4
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19910421/STRA-USU/2013/232954, 21 April 2023
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 434/PC-IAI/MEDAN/REK/III/2014
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 445/4289/III/2014, 21 April 2018
2.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
Lampiran 5
1. Kinerja Profesional
2. Kinerja Pembelajaran
3. Kinerja Pengabdian
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
APOTEK GRIYA FARMA MANDALA
Jl. Mandala By Pass No. 71
Tertanda
Tertanda
Tertanda
Tertanda
Tertanda
Tertanda
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
Catatan Tambahan
Penyakit umum/spec :
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
................................................. .................................................
*) warna putih: untuk dokumen apoteker
................................................. .................................................
*) Warna biru: untuk pasien
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
Riwayat Pekerjaan:
No.Urut Portofolio
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Saya ingin meng-update pengetahuan tentang diabetes, apakah ada perubahan atau metode
terbaru dalam penanganan pada terapi diabetes.
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 Hari)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Pengembangan diri √
Kepentingan pelanggan
√
dalam layanan
Kemajuan sejawat
√
apoteker
Kemajuan institusi
√
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
Mengenali bermacam-macam penderita diabetes, gejala dan cara penanganan yang tepat atau
sesuai. Pilihan obat/terapi yang sesuai.
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Saya akan membuat brosur atau leaflet yang berisi informasi tentang diabetes dan cara
penggunaan obat yang tepat, sehingga saya lebih mudah dan efektif saat menjelaskan
tentang diabetes dan pengobatannya.
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Saya menjadi lebih percaya diri dalam memberikan informasi tentang obat diabetes di tempat
praktek.
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
No. Kode Unit Kompetensi Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut (SKAI) Mulai Selesai
1. 0172/PD-IAI/SUMUT/SK- Seminar Sehari & Pelantikan Pengurus 28 Maret 28 Maret
SKP/III/2015 Daerah Ikatan Apoteker Indonesia 2015 2015
REKAPITULASI PENGABDIAN