SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENEMPATAN PASIEN

BUKAN DI RUANGAN (LORONG) RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur : L/P
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Identitas KTP/SIM :

Selaku penanggung jawab pasien, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah
memberikan
PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk ditempatkan di lorong RSUD dr. Soetomo Surabaya, terhadap diri saya
sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara kandung *)
Nama (Lengkap) :
Alamat :
No. RM :
Tempat/Tgl. Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L/P

Dengan ini menyatakan saya mengerti dan memahami :

1. Saya bersedia dan setuju dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo.
2. Saya bersedia menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan keuangan sesuai
ketentuan RSUD Dr. Soetomo.
3. Saya bersedia dan setuju ditempatkan bukan di ruangan/kamar (lorong) RSUD Dr. Soetomo
Surabaya untuk sementara, bila kamar Rumah Sakit yang dituju sedang penuh.

Surabaya, tgl………/………/………

Mengetahui Saksi Pemberi Informasi Penerima Informasi

DPJP Pihak keluarga/wali Perawat Pasien/wali

……………. …………………… …………………... …………………...