Keterangan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
0C
S : petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Otot bantu napas ..............
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/Bantu Alat bantu nafas ................
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah sebagian/tergantung* Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Alat bantu: Tidak/Ya*……… Sesak
Menggigil Akral pucat* Gunakan Obat :Tidak/Ya*.. Stridor
Tanda Dehidrasi: Kemampuan BAB : Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Mandiri/Bantu sebagian/
berkurang/ bibir kering * tergantung* Alat
Pusing Kesemutan bantu: Tidak/Ya*...
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Disphagia Drop Foot Lokasi …...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor Jenis …......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Distensi Abdomen Kekuatan otot .….............….. Alat bantu frekwensi ................................
Bising Usus: ......................... Postur tidak normal ............ Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ................. (kanan / kiri)* Terganggu
Teraba Masa abdomen ...... RPS Bawah :bebas/terbatas/
Stomatitis Warna ............. kelemahan/kelumpuhan Kulit
Riwayat obat pencahar ....... (kanan / kiri)* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus
Maag Berdiri : Mandiri/ Bantu Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ Berjalan : Mandiri/ Bantu Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/ Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung* Nyeri : Tidak/Ya*....................... Susah tidur
Alergi makanan/minuman : Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*.................................. Bantuan obat, …………………………………………..………………
Alat bantu : Tidak/Ya*..........
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada An ………. berhubungan dengan Ketidak tahuan keluarga tentang pentingnya
nutrisi pada anak balita.
PERENCANAAN KEPERAWATAN