KUESIONER

GAMBARAN PENGETAHUAN HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI TATANAN

RUMAH TANGGA

A. Pengantar

Berikut ini adalah pernyataan yang berkaitan dengan “Gambaran pengetahuan prilaku
hidup bersih dan sehat (PHBS) . BACALAH SETIAP PERNYATAAN DENGAN CERMAT
SEBELUM MENJAWAB, kemudian pilihlah jawaban yang anda rasa paling sesuai dengan
keadaan diri anda pada lembar jawaban yang tersedia. Saya sangat menghargai kejujuran dan
keterbukaan anda.

Terimakasih

No Kusioner (diisi oleh peneliti) :

Kode Responden (diisi oleh peneliti) :
Tanggal (diisi oleh peneliti) :

B. Petunjuk
Silahkan ibu jawab pertanyaan dengan jujur
Jawaban tidak mempengaruhi profesi ibu
Jawaban akan dijaga kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk penelitian

C. Identitas
Petunjuk Pengisisn
Isilah pertanyaan no 1 sampai 5 dengan mengisi tanda silang (x) pada kotak yang sesuai!

1. Umur Responden
2. Pendidikan terakhir
Tidak sekolah Lulus SMA
Lulus SD Perguruan tinggi
Lulus SMP

3. Apakah pekerjaan anda

Tidak bekerja Petani
Pedagang Buruh
Swasta Wiraswasta
PNS TNI/Polri
Pensiunan Lainnya

4. Penghasilan perbulan kurang lebih

Rp. ……………………..

Keterangan:
Ya : bila pernyataan tersebut sesuai dengan diri anda

Tidak : bila pernyataan tersebut tidak sesuai dengan diri anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1 PHBS di rumahtangga adalah upaya untuk memberdayakan
anggota rumah tangga agar tahu, mau dan mampu mempraktekan
prilaku hidup bersih dan sehat
2 Rumah tangga yang ber PHBS adalah rumahtangga yang
melakukan 10 PHBS di rumahtangga
3 Kepanjangan dari PHBS adalah

4 Apakah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

5 Memberi bayi ASI Ekslusif

6 Menimbang Bayi dan Balita setiap bulan

7 Menggunakan Air Bersih PDAM, Sumur berjarak <10m dari

tempat penampungan kotoran atau limbah
8 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

9 Menggunakan jamban sehat

10 Memberantas jentik di rumah

11 Makan sayur dan buah setiap hari

12 Melakukan Aktifitas fisik setiap hari

13 Tidak merokok didalam rumah

14 Keluarga yang melaksanakan PHBS maka setiap rumah tangga

akan meningkat kesehatanya dan tidak mudah sakit
15 Rumahtangga yang sehat dapat meningkatkan produktifitas kerja
anggota keluarga

Responden

(……………….…..)