Anda di halaman 1dari 7

A.

FORM USULAN KREDENSIALING


1. IDENTITAS
a. Nama :
b. NIPTT- TK :
c. TTL :
d. Alamat :

2. STATUS REGISTRASI
a. Nomor STR :
b. Nomor Ijazah :
c. Asal Institusi :
d. Tanggal Lulus :
e. Pendidikan :

3. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN


 Awal
 Kenaikan Tingkat
 Pemulihan Kewenangan

4. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah sebelumnya Saudara sudah pernah mengikuti proses kredensial?
Kapan?
b. Apakah Saudara sudah memiliki Surat Penugasan Kerja Klinis? Jika
memiliki, tulis tanggal dan nomor surat tersebut
c. Apakah kewenangan kerja klinis Saudara pernah dikurangi, dibekukan,
atau dicabut? Kapan?
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan kerja klinis Saudara?
e. Tuliskan kegiatan CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

NO.
NO TAHUN PENYELENGGARA JENIS
SERTIFIKAT

f. Tuliskan Kewenangan Kerja Klinis yang diusulkan


NO KEWENANGAN KERJA KLINIS KETERANGAN
5. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar,
maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.

Tanggal :
Nama Lengkap :
Tanda Tangan :

B. RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Identitas :
Nama :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan klinis seperti
tercantum dibawah ini yang merupakan Rincian Kewenangan Klinis berdasarkan
pendidikan, pelatihan serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik


Kode Kode Untuk Mitra Bestari
(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1: Berwenang Penuh


Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2: Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3: Belum Kompeten

___________, ..............20...

( .................................... )
Kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Review dan
Asesmen
NO KOMPETENSI validasi Mitra
Mandiri
Bestari

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI


Tanggal :
Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

BIDANG TANDA TANGAN


NO NAMA
KEAHLIAN/JABATAN
C. PROSES KREDENSIAL

PROSES KREDENSIAL

1. Identitas

Nama : ......................................................

Tanggal : .........................................................................................

2. Identitas Mitra Bestari

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian


1
2
dst

3. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan


Kewenangan klinis diberikan kepada setiap Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk
memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka
memberikan pelayanan rekam medis di ……………….. untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.
4. Asesmen Mandiri (Kemampuan saat ini) (Format AK.2)
5. Hasil Review dan Validasi (Format AK.2)
6. Mitra Bestari selanjutnya memberikan rekomendasi dengan Kriteria:
(Berikan checklist pada salah satu kolom rekomendasi)
Disetujui Berwenang Penuh
Disetujui dengan Supervisi
Tidak Setuju Belum Kompten
A. Melaksanakan Intervensi secara mandiri
REKOMENDASI MITRA BESTARI
SETUJU TIDAK SETUJU
NO KOMPETENSI
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompeten
1
a.
b.
c.
d.
e.
2

B. Melaksanakan Intervensi Secara Kolaborasi


SETUJU TIDAK SETUJU
NO KOMPETENSI Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompeten
1
a.
b.
c.
2

MITRA BESTARI

REKOMENDASI MITRA BESTARI


Nama Tanda Tangan
1………….. 1……………
2………….. 2……………
Catatan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Nama :…………..
Tanda Tangan :
Tanggal : ……../……../20……..

Disetujui ; __________________, Tanggal:………/.……/20…….


Ketua Sub Komite Kredensial

( )
D. SURAT REKOMENDASI KEPADA DIREKTUR RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH


Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet,
Kab. Mojokerto, Jawa Timur

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis

Kepada:
Yth. Direktur
Rumah Sakit ______________

Bersama ini disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial


atas nama:

Nama : _____________________________________
NIK : _____________________________________
Unit Kerja : _____________________________________

Komite Profesi Kesehatan Lain melalui Sub Komite Kredensial memberikan


rekomendasi untuk diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) kepada yang
namanya tersebut di atas sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan hasil rekomendasi dari Sub Komite
Kredensial Komite Profesi Kesehatan Lain.

Demikian rekomendasi ini disampaikan untuk mendapatkan tindak lanjut.

_________________, _____________________
Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain,

_________________________________
E. SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH


Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet,
Kab. Mojokerto, Jawa Timur

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS


NOMOR : /RS…/DIR/ SPK/I/20….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………
Jabatan : Direktur Rumah Sakit…………

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran


Rincian Kewenangan Klinis Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, kepada:

Nama :
NIK :
Kualifikasi :

yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kepada pasien sesuai
Rincian Kewenangan Klinis Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Berlaku mulai …………… sampai dengan ………………...

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : ………….
Pada Tanggal : ……………

DIREKTUR
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH

dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., M.P.H.


Pembina Tk. I
NIP.19630916 198903 1 008