ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S
DENGAN VERTIGO DI RUANG AR RAUDAH
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S

Umur : 52 Tahun

No. RMK : 39 73 78

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Desa Sei Rangas Hambuku Kec.

Martapura Barat

Tanggal Masuk : 12 Nopember 2018

Tanggal Pengkajian : 16 Nopember 2018

Diagnosa Medis : Vertigo

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E

Umur : 49 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien : Adik kandung

Alamat : Desa Sei Rangas Hambuku Kec. Martapura

Barat

C. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Nyeri Kepala, Pusing berputar dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri kepala dan pusing berputar – putar sejak 1 hari
yang lalu terutama jika posisi berduduk maka pasien mengelu
muntah. Muntah kurang lebih 10 kali. Klien mengeluh ada abses
pada bokong sejak seminggu yang lalu. Kemudian dibawa ke Rumah
Sakit pada tanggal 12 Nopember 2016
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah mengalami nyeri kepala dan pusing berputar – putar
kurang lebih 5 tahun yang lalu. Riwayat stroke 10 tahun yang lalu.
Ada riwayat penyakit diabetes mellitus.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada penyakit menular.
Tetapi orang tua ada riwayat menderita hipertensi.
5. Genogram

x x x
Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

X X Meninggal

Pasien

Keterangan :

Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan anak
– anak nya. Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan. Komunikasi
di dalam keluarga cenderung baik dan pengambilan keputusan dilakukan oleh
ayah.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-sehari

1. Nutrisi dan cairan
1. Sebelum Sakit:
Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa,
lauk pauk berupa ikan, tahu, tempe, telur dan sayur. Jenis
minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan
pantangan : daging, ikan asin.
Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.
2. Saat Sakit
Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan
diet BBDM. Jenis minuman air putih. Terpasang infus RL 20
tts/mnt. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal.
Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa).
2. Eliminasi
1. Feses
Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB
1 x sehari. Masalah tidak ditemukan.
 a. Abdomen
Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal:
8-12 x/menit). Tidak ditemukan/teraba adanya distensi.
b. Rektum
Tidak ditemukan adanya lesi.
2. Urine
Pasien tidak menggunakan alat bantu kateter,
3. Istirahat Tidur.
1. Kebiasaan tidur sebelum sakit dalam sehari ± 7-8 jam.
Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam).
Tidur malam : Pukul: 22.00-05.00 (± 7 jam).
Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur tidak ada.
2. Kebiasaan Tidur waktu sakit.
Pasien gelisah, selama di rumah sakit pasien tidur 2 – 4 jam.
4. Personal Hygiene
Di rumah,Klein biasa mandi 2 x/Hari dengan sabun dan gosok gigi
setiap habis makan dengan pasta gigi.
Di Rumah Sakit pasien hanya di seka oleh keluarganya
5. Aktivitas

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan selama dirumah klien selalu

beraktivitas dan melakukan aktivitas sendiri. Sedangkan ketika sakit
dan dirumah sakit klien tidak dapat berjalan dan hanya berbaring
ditempat tidur karena bila bangun klien muntah.

E. Data Psikologis

Status Emosi : klien berbaring di tempat tidur saja

Konsep Diri :
1. Body Image/Gambar Diri
Klien tidak mampu melakukan aktivitas karena keadaan tubuhnya
yaitu klien bila berbangun akan muntah
 2. Ideal Diri.
Klien berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera pulang.
3. Peran
Klien merasa perannya sebagai orang tua merasa terganggu karena
keadaannya sekarang..
4. Gaya Komunikasi :
Klien mampu berkomunikasi dengan baik karena tapi sambil tidur
dan menutup mata karena pusing.
5. Pola Interaksi :
Klien mampu berinteraksi dengan orang lain.
F. Data Sosial
Klien berinteraksi baik dengan perawat, dokter, keluarga.

G. Data Spiritual
Klien adalah seorang muslim yang taat beribadah, selama sakit klien
tidak bisa shalat. Klien mungkin berusaha untuk kesembuhan
penyakitnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Terlihat lemah, pasien hanya berbaring
2. Tanda Vital Klien
 Tekanan darah : 144/77 mmHg
 Nadi : 85X/menit
 Suhu : 36,80C
 Respirasi : 20 X/menit
3. Kesadaran
Delirium , GCS : 4/5/6
4. Sistem Pernafasan
 Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-),
jejas (-).
  Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri
tekan (-).
 Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama.
 Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-), ronchi (-).
5. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 146/77 mmhg , tidak ada bunyi abnormal , Irama
jantung S1 S2 tunggal, terdengar reguler, nyeri tekan pada dada
tidak ada.
6. Sistem Persyarafan
 N.I : Olfaktorius (Daya Penciuman) : pasien tidak dapat

membedakan bau yang dirasakaan seperti bau parfum dan

minyak angin.

 N.II : Optikus (Tajam Penglihatan) : penglihatan pasien pada

sebelah kanan terganggu.

 N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata keatas, kontriksi

pupil, gerakan otot mata) : gerakan bola mata pasien baik,

refleks pupil pasien pada saat ada cahaya mengecil.

 N.IV : Trochlearis (gerakan mata kebawah dan kedalam) :

Pasien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam,

tidak ada gangguan di bagian mata.

 N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan

gigi, refleksk ornea dan reflex kedip) : pasien dapat

menggerakan rahang kesemua sisi, pasien dapat memejamkan

mata. Otot wajah tertarik pada sisi yg sehat.

 N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral) : deviasi mata pasien

ke lateral baik.
  N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior

lidah) : pasien dapat senyum, mengerutkan dahi, mengangkat

alis mata, menutup kelopak mata dengan tahanan.

 N.VIII : Vestibulo cochlearis (pendengaran dan keseimbangan) :

Test Webber dan Rinne.

 N.IX : Gloso faringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah) : pasien

tidak dapat membedakan rasa manis dan asin (gula dan garam).

 N.X : Vagus (reflex muntah dan menelan) : pasien masih

mampu menelan ludah/air.

 N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan

sternocleidomastoideus) : kekuatan otot trapezius dan

sternocleidomastoideus pasien baik.

 N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah) : gerakan lidah klien baik,

7. Sistem pencernaan

 Inspeksi :

Abdomen terlihat simetris, gerakan abdomen normal saat

inspirasi dan dan ekspirasi, kondisi kulit abdomen baik, tidak

terdapat distensi, jaringan parut. Bising usus (+).

 Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan, dan ketegangan.

 Perkusi :

Terdengar timpani (normal).

  Auskultasi :

Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara usus normal

yaitu setiap 5-12 detik dengan durasi kurang lebih 1 detik.

8. Sistem musculoskeletal
Aktifitas dibantu keluarga. Klien mengatakan bila bangun dari
tempat tidur mengeluh pusing dan muntah

kekuatan otot : 5 5
5 5

9. Sistem integument
Warna kulit tampak pucat, kulit kering, tidak ada edema, turgor
lambat, kembali > 1 detik saat dicubit, tidak tampak adanya alergi
dan gatal.
10. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
11. Sistem Genitourinaria
Tidak ada gangguan pada sistem genitourinaria klien.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium

Pemeriksaan Nilai normal

Pemeriksaan hematologi
Tanggal (15 – 11 – 2018)
GDS : 63 mg/dl (70 – 115 0
LED : 84
Glukosa : 84 mg/dl 70.0 – 93.0
Natrium (Na) : 143 Mmol / L 135 – 155
Kalium : 3.6 Mmol / L Serum = 3.6 – 5.5
Plasma = 4.0 – 4.8
CL : 102 Mmol / L Serum = 95 – 108
Urine = 110 - 225
 2. Pemeriksaan EKG
Normal sinus rhythm, t wave abnormality, ischemia, prolonged QT
3. Pemeriksaan Radiologi (CT Scan)

4. Therapy
Infus RL 20 tetes/menit
Inj. Ranitidin 2 x 1
Inj. Lapibal 3 x 1
Inj. Citicoline 2 x 500 mg
Inj. Antrain 3 x 1 amp
Inj. Ondansetron 3 x 1 amp

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :Klien mengatakan nyeri dan pusing Kompresi Nyeri
berputar pada kepala dan abses pada syaraf dan
bokong abses
P: nyeri dirasakan pada kepala dan
abses pada bokong
Q: nyeri terasa berdenyut
R: nyeri pada kepala dan abses
S: Skala nyeri4 (Sedang)
O Tidak ada nyeri
1-3 Nyeri ringan
4-6 Nyeri sedang
7-6 Nyeri sedang
10 Nyeri sangat berat
T: Sakitnya hilang timbul 3-5 menit
 DO: Ekspresi klien tampak meringis
kesakitan saat timbul nyeri dan skala
nyeri 4 (Sedang).
Tanda Vital :
T D: 144/77mmHg
N: 85 x/menit
S: 36,80C
R: 20 x/menit

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan kompresi syaraf dan abses.

IV. Nursing Care Planning (NCP)

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention

Keperawatan (NOC) Classification (NIC)

1. Nyeri b.d Setelah dilakukan tidakan keperawatan Manajemen nyeri :

kompresi dalam 1 x 24 jam perawatan 1. Lakukan pengkajian
syaraf diharapkan nyeri teratasi nyeri secara
komprehensif
Kriteria hasil :
termasuk
Pain level lokasi,karakteristik,
Indikator I ER durasi,frekuensi,kua
R litas dan faktor
 Melaporkan nyeri 3 5 presipitasi
 Ekspresi nyeri 2. Observasi reaksi
nonverbal dari
pada wajah 3 4
ketidaknyamanan
 Pernyataan nyeri 3. Gunakan teknik
 Perubahan 3 5 komunikasi
tekanan darah 3 4 terapeutik untuk
 Perubahan pada 3 4 mengetahui
frekuensi napas pengalaman nyeri
 Perubahan nadi 3 4 pasien
4. Kaji kultur yang
 Posisi tubuh 3 5
mempengaruhi
protektif respon nyeri
5. Evaluasi
pengalaman nyeri
Keterangan : masa lalu
1. Keluhan ekstrim 6. Evaluasi bersama
2. Keluhan berat pasien dan tim
kesehatan lain
3. Keluhan sedang
tentang
4. Keluhan ringan ketidakefektifan
5. Tidak ada keluhan kontrol nyeri masa
lalu
7. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
8. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
10. Pilih dan
lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,non
farmakologi dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
12. Ajarkan
tentang teknik
nonfarmakologi
13. Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
14. Tingkatkan
istirahat
15. Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri
16. Kolaborasikan
dengan dokter
untuk pemberian
analgetik serta jika
 ada keluhan dan
tindakan anti nyeri
yang tidak berh

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri b.d 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
kompresi secara komprehensif Klien mengatakan nyeri pada kedua
syaraf dan termasuk lokasi, lutut.
abses karakteristik, durasi, P: nyeri dirasakan pada kedua lutut
frekuensi, kualitas dan faktor Q: nyeri terasa berdenyut
presipitasi. R: nyeri pada kedua lutut
Hasil : S:Skala nyeri4 (Sedang)
P: nyeri dirasakan pada kedua T: Sakitnya hilang timbul 3-5
lutut menit
Q: nyeri terasa berdenyut O:
R : nyeri pada kedua lutut 1. Ekspresi klien tampak
S: Skala nyeri4 (Sedang) meringis kesakitan saat
T: Sakitnya hilang timbul 3-5 timbul nyeri.
menit 2. Skala nyeri 4 (Sedang)
2. Mengobservasi reaksi 3. TTV:
nonverbal dari T D: 140/90 mmHg
ketidaknyamanan. N: 92x/menit
Hasil : S: 36,80C
Ekspresi klien tampak R: 22 x/menit
meringis kesakitan saat A:
timbul nyeri. Indikator IR ER
3. Memonitor TTV. 1. Melaporkan nyeri 3 4
Hasil : 2. Ekspresi nyeri 3 4
T D: 144/77 mmHg pada wajah
N: 85 x/menit 3. Pernyataan nyeri 3 4
S: 36,80C 4. Perubahan 4 5
R: 20 x/menit tekanan darah
4. Mengkaji kultur yang 5. Perubahan pada 4 5
mempengaruhi respon nyeri frekuensi napas
pasien. 6. Perubahan nadi 4 5
Hasil : 7. Posisi tubuh 3 4
Agen injury fisik akibat jatuh protektif
yang di alami pasien. Keterangan:
5. Mengajarkan tentang teknik 1. Keluhan ekstrim
non farmakologi. 2. Keluhan berat
Hasil : 3. Keluhan sedang
Tehnik distraksi dan 4. Keluhan ringan
relaksasiPernapasan : 5. Tidak ada keluhan
Bernafas ritmik, P:
menganjurkan pasien untuk Lanjutkan intervensi
memandang fokus pada satu
objek atau memejamkan
mata dan melakukan inhalasi
perlahan melalui hidung
dengan hitungan 1 sampai 4
dan kemudian
menghembuskan napas
melalui mulut secara
perlahan dengan menghitung
1-4.
6. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Hasil :
- Injeksi ketorolac 3 x 30
mg
 VI. Catatan perkembangan
No Diagnose Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Nyeri Minggu, 16 S: keluarga mengatakan klien
berhubungan
Nopember merasakan nyeri pada kedua lutut mulai
dengan kompresi
syaraf dan abses 2018 berkurang
Jam 15.00 P: nyeri kadang –kadang dirasakan saat
bergerak/berjalan
Q: nyeri kadang masih berdenyut
R: nyeri bersifat local
S: Skala nyeri 2 (ringan)
T: nyeri muncul kadang-kadang
O: klien lemah
TTV : TD 100/70
N : 84 ×/m
R : 22 ×/m
S:37℃
A: masalah mulai teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan nyeri 3 4
2. Ekspresi nyeri pada 3 4
wajah
3. Pernyataan nyeri 3 4
4. Perubahan tekanan 4 5
darah
5. Perubahan pada 4 5
frekuensi napas
6. Perubahan nadi 4 5
7. Posisi tubuh protektif 3 4
P : intervensi dilanjutkan