Anda di halaman 1dari 52

MODUL KEPERAWATAN

KETERAMPILAN DASAR TINDAKAN KEPERAWATAN

Oleh : Nike Harista.S.Kep.,Ners

Untuk Kelas XI

SMK KESEHATANBAKTI ASSYUKUR

TAHUN 2019
BIODATA PEMILIK

NAMA : ……………………………………
TTL : ……………………………………
KELAS : ……………………………………
NO HP : ……………………………………

Cipatat,……………………
Siswa

(………………………….)
KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas limpahan Rahmat dan HidayahNya sehingga
penyusunan modul ini dapat terselesaikan dengan baik. Modul ini merupakan salah satu
modul keperawatan dasar yang disusun dengan tujuan sebagai media pembelajaran dan
praktik laboratorium Program Studi keperawatan kelas XI Perawat. Modul ini dapat
diselesaikan dengan baik berkat dukungan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat:

1. Bapak kepala sekolah SMK Kesehatan Bakti Assyukur


2. Wakil kepala sekolah bidang akademik
3. Ketua Program Studi Keperawatan
4. Berbagai pihak yang tidak bisa disebutkan satu per satu.

Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk kesempurnaan modul pembelajaran
dan praktikum ini.

Cipatat, Juli 2019

Penulis
Kata Pengantar .....................................................................
Daftar Isi ..............................................................................
Pendahuluan .........................................................................
Deskripsi Singkat ....................................................................
Tujuan Pembelajaran ................................................................
Petunjuk Belajar ......................................................................

KOMPETENSI DASAR 1
INFEKSI…………………………………………… …………………… ......
INFEKSI NASOKOMIAL…………………….. ……………………………
PENCEGAHAN INFEKSI…………………………………………………..

KOMPETENSI DASAR 2
Anatomi Fisiologi Sistem Jantung dan Pembuluh Darah….…………
Pemeriksaan Fisik Sistem Jantung dan Pembuluh Darah….…………

KOMPETENSI DASAR 3
Anatomi Fisiologi Sistem Limpatik………………………………………
Pemeriksaan Fisik Sistem Limpatik………………………………………

KOMPETENSI DASAR 4
Anatomi Fisiologi Sistem Pernapasan …………………………………..
Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan …………………………………..

KOMPETENSI DASAR 5
Anatomi Fisiologi Sist em Pencernaan……………………………………
Pemeriksaan Fisik Sistem Pencernaan……………………………………

KOMPETENSI DASAR 6
Anatomi Fisiologi Sistem Perkemihan……………………………………
Pemeriksaan Fisik Sistem Perkemihan……………………………………

KOMPETENSI DASAR 7
Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi ……………………………………
Pemeriksaan Fisik Sistem Reproduksi……………………………………

KOMPETENSI DASAR 8
KOMPETENSI DASAR 9
KOMPETENSI DASAR 10
KOMPETENSI DASAR 11
KOMPETENSI DASAR 12
KOMPETENSI DASAR 13
KOMPETENSI DASAR 1

INFEKSI

I. Definisi infeksi nasokomial

Infeksi yang terjadi pada penderita-penderita yang sedang dalam proses


asuhan keperawatan ini disebut infeksi nosokomial. Nosokomial berasal dari
Bahasa Yunani, dari kata nosos yang artinya penyakit dan komeo yang artinya
merawat. Nosokomion berarti tempat untuk untuk merawat/rumah sakit. Jadi,
infeksi nosokomial dapat diartikan sebagai infeksi yang diperoleh atau terjadi di
rumah sakit (Darmadi, 2008).

Infeksi nosokomial saat ini merupakan salah satu penyebab meningkatnya


angka kesakitan (morbidity) dan angka kematian (mortility) di rumah sakit
sehingga dapat menjadi masalah kesehatan baru, baik di negara berkembang
maupun di negara maju. Infeksi ini dikenal pertama kali pada tahun 1847 oleh
Semmelweis dan saat ini tetap menjadi masalah yang cukup menyita perhatian
(Nasution, 2012).

Faktor Memengaruhi Proses Infeksi, berikut faktor yang mempengaruhi


proses infeksi menurut Hidayat (2006), yaitu :

1. Sumber Penyakit. Sumber penyakit dapat mempengaruhi apakah infeksi


berjalan dengan cepat atau lambat.
2. Kuman Penyebab. Kuman penyebab dapat menentukan jumlah
mikroorganisme, kemampuan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh, dan
virulensinya.
3. Cara membebaskan sumber dari kuman. Cara membebaskan kuman dapat
menentukan apakah proses infeksi cepat teratasi atau diperlambat, seperti
tingkat keasaman (pH), suhu, penyinaran (cahaya), dan lain-lain.
4. Cara penularan. cara penularan seperti kontak langsung, melalui makanan
atau udara, dapat menyebabkan penyebaran kuman ke dalam tubuh.
5. Cara masuknya kuman. Proses penyebaran kuman berbeda, tergantung dari
sifatnya. Kuman dapat masuk melalui saluran pernafasan, saluran
pencernaan, kulit, dan lain-lain.
6. Daya tahan tubuh. Daya tahan tubuh yang baik dapat memperlambat proses
infeksi atau mempercepat proses penyembuhan. Demikian pula sebaliknya,
daya tahan tubuh yang buruk dapat memperburuk proses infeksi.

Selain faktor-faktor diatas, terdapat faktor lain seperti status gizi atau
nutrisi, tingkat stres pada tubuh, faktor usia, dan kebiasaan yang tidak sehat.

II. Proses Terjadinya Infeksi Nosokomial

Mekanisme penularan menurut Darmadi (2008) Penyebab mikroba


patogen ketubuh manusia melalui mekanisme tertentu, yaitu mekanisme
penularan (Mode Of Transmission). Dalam garis besarnya, mekanisme transmisi
mikroba patogen ke pejamu yang rentang (Susceptable Host) melalui dua cara :

1. Transmisi Langsung (Direct Transmission) Penularan langsung oleh mikroba


patogen ke pintu masuk yang sesuai dari pejamu. Sebagai contoh adalah
adanya sentuhan, gigitan, ciuman, batuk, berbicara, atau saat transfusi darah
yang terkontaminasi mikroba patogen.
2. Transmisi tidak langsung (indirect transmision) Penularan mikroba patogen
yang penularanya “media perantara” baik berupa barang-barang air,udara,
makanan/minuman, maupun vektor.
a. Venicle borne Sebagai media perantara penularan adalah barang/bahan
yang kontaminasi seperti peralatan makan dan minum, instrument
bedah/kebidaan, peratalan laboratorium, peralatan infus atau transfuse.
b. Vector-borne Sebagai media prantara penularan adalah vector (serangga),
yang memindakan mikroba pathogen ke pejamu dengan cara berikut.
 Cara mekanis Pada kaki serangga melekat kotoran/sputum
(mikroba patogen), lalu hinggap pada makanan atau minuman,
di mana akan masuk seluruh cerna penjamu.
 Cara biologis Sebelum masuk ke tubuh pejamu, mikroba
mengalami siklus perkembangbiakan dalam tubuh
vector/serangga,selanjutnya mikroba di pindahkan kedalam
tubuh pejamu melalui gigitan.
c. Food-borne Makanan dan miniman adalah media perantara yang cukup
evektif untuk menyebarkan mikroba pathogen ke pejamu, yaitu melalui
pintu masuk (port d’entree) saluran cerna
d. Water-borne Tersedianya air bersih baik secara kuantitatif maupun
kualitatifterutama untuk kebutuhan rumah sakit.

III. Pencegahan Infeksi Nosokomial

A. Definisi pencegahan infeksi

Pencegahan Infeksi Pencegahan infeksi adalah mencegah dan


mendeteksi infeksi pada pasien yang beresiko infeksi. Pencegahan infeksi
nosokomial dapat diartikan sebagai suatu usaha yang dilakukan untuk
mencegah terjadinya resiko penularan infeksi mikroorganisme dari lingkungan
rumah sakit (Maryunani, 2011). Berikut adalah pengertian-pengertian yang
perlu diketahui dalam pencegahan infeksi menurut Hidayat (2006), yaitu :

a. Aseptik, yaitu tindakan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.istilah


ini dipakai untuk menggambarkan semua usaha yang dilakukan untuk
mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh yang kemungkinan
besar akan mengakibatkan infeksi. Tujuan akhirnya adalah mengurangi atau
menghilangkan jumlah mikroorganisme,baik pada permukaan benda hidup
maupun benda mati agar alat-alat kesehatan dapat dengan aman
digunakan.
b. Antiseptik yaitu upaya pencegahan infeksi dengan cara membunuh atau
menghambat pertumbuhan mikroorganisme pada kulit dan jaringan tubuh
lainnya.
c. Dekontaminasi, tindakan yang dilakukan agar benda mati dapat ditangani
oleh petugas kesehatan secara aman,terutama petugas pembersihan medis
sebelum pencucian dilakukan contohnya adalah meja pemeriksaan,alatalat
kesehatan, dan sarung tangan yang terkontaminasi oleh darah atau cairan
tubuh di saat prosedur bedah/tindakan dilakukan.
d. Pencucian, yaitu tindakan menghilangkan semua darah,cairan tubuh,atau
setiap benda asing seperti debu dan kotoran.
e. Sterilisasi, yaitu tindakan menghilangkan semua mikroorganisme (bakteri,
jamur, parasite, dan virus) termasuk bakteri endospore dari benda mati.
f. Desinfeksi,yaitu tindakan menghilangkan sebagian besar (tidak semua)
mikroorganisme penyebab penyakit dari benda mati .Desinfeksi tingkat
tinggi dilakukan dengan merebus atau menggunakan larutan
kimia.Tindakan ini dapat menghilangkan semua mikroorganisme,kecuali
beberapa bakteri endospore.

B. Cara pencegahan infeksi (Kewaspadaan Isolasi)

Berikut cara pencegahan infeksi menurut Salawati (2012), yaitu :

a. Mencuci tangan Mencuci tangan sebaiknya dilakukan pada air yang


mengalir dan dengan sabun yang digosokkan selama 15 sampai 20 detik.
Mencuci tangan dengan sabun biasa dan air bersih adalah sama
efektifnya mencuci tangan dengan sabun antimikroba. Ada beberapa
kondisi yang mengharuskan petugas kesehatan menggunakan sabun
antiseptik ini, yaitu saat akan melakukan tindakan invasif, sebelum
kontak dengan pasien yang dicurigai mudah terkena infeksi (misalnya:
bayi yang baru lahir dan pasien yang dirawat di ICU).
b. Penggunaan alat pelindung diri Alat pelindung diri yang paling baik
adalah yang terbuat dari bahan yang telah diolah atau bahan sintetik
yang tidak tembus oleh cairan.
1) Sarung tangan melindungi tangan dari bahan yang dapat menularkan
penyakit dan dapat melindungi pasien dari mikroorganisme yang
terdapat di tangan petugas kesehatan.
2) Masker dipakai untuk mencegah percikan darah atau cairan tubuh
memasuki hidung atau mulut petugas kesehatan, juga menahan
cipratan yang keluar sewaktu petugas kesehatan berbicara, bersin
dan batuk.
3) Pelindung mata dan wajah harus dipakai pada prosedur yang
memiliki kemungkinan terkena percikan darah atau cairan tubuh.
Pelindung mata harus jernih, tidak mudah berembun, tidak
menyebabkan distorsi, dan terdapat penutup disampingnya.
4) Pemakaian gaun pelindung terutama untuk melindungi baju dan kulit
petugas kesehatan dari sekresi respirasi. Gaun pelindung juga harus
dipakai saat ada kemungkinan terkena darah, cairan tubuh.
5) Apron terbuat dari karet atau plastik, merupakan penghalang tahan
air sepanjang bagian depan tubuh petugas kesehatan. Apron harus
dikenakan dibawah gaun pelindung ketika melakukan perawatan
langsung pada pasien, membersihkan pasien atau melakukan
prosedur saat terdapat risiko terkena tumpahan darah dan cairan
tubuh.
c. Praktik keselamatan kerja Praktik keselamatan kerja berhubungan dengan
pemakaian instrumen tajam seperti jarum suntik, dll.
d. Perawatan pasien Perawatan pasien yang sering dilakukan meliputi
tindakan: pemakaian kateter urin, pemakaian alat intravaskular, transfusi
darah, pemasangan selang nasogastrik, pemakaian ventilator dan
perawatan luka bekas operasi. Kateterisasi kandung kemih membawa
risiko tinggi terhadap infeksi saluran kemih (ISK). Penggunaan alat
intravaskular untuk memasukkan cairan steril, obat atau makanan serta
untuk memantau tekanan darah sentral dan fungsi hemodinamik
meningkat tajam pada dekade terakhir. Transfusi darah memiliki
kesamaan dalam beberapa hal dengan penggunaan pemberian
pengobatan melalui pembuluh darah. Terdapat risiko serius bagi pasien
yang menerima transfusi darah. Prosedur pencegahan dan pengendalian
infeksi nosokomial dan komplikasi transfusi meliputi: transfusi dilakukan
jika dibutuhkan, seleksi donor potensial secara penuh untuk menghindari
penularan infeksi serius, donor darah diambil secara aseptik dan dengan
sistem tertutup, simpan darah pada suhu yang tepat, pastikan darah
cocok agar tidak membahayakan penerima donor, terapkan teknik aseptik
saat melakukan transfusi, pantau tanda vital dan reaksi pasien serta
hentikan transfusi jika reaksi berlawanan.
e. Penggunaan antiseptic Larutan antiseptik dapat digunakan untuk mencuci
tangan terutama pada tindakan bedah, pembersihan kulit sebelum
tindakan bedah atau tindakan invasif lainnya. Instrumen yang kotor,
sarung tangan bedah dan barang-barang lain yang digunakan kembali
dapat diproses dengan dekontaminasi, pembersihan dan sterilisasi atau
disinfeksi tingkat tinggi (DTT) untuk mengendalikan infeksi.
f. Dekontaminasi : Dekontaminasi dan pembersihan merupakan dua
tindakan pencegahan dan pengendalian yang sangat efektif
meminimalkan risiko penularan infeksi. Proses pembersihan penting
dilakukan karena tidak ada prosedur sterilisasi dan DTT yang efektif tanpa
melakukan pembersihan terlebih dahulu. Pembersihan dapat dilakukan
dengan menggunakan sabun cair dan air untuk membunuh
mikroorganisme. Sterilisasi harus dilakukan untuk alat-alat yang kontak
langsung dengan aliran darah atau cairan tubuh lainnya dan jaringan.
Sterilisasi dapat dilakukan dengan menggunakan uap bertekanan tinggi
(autoclafe), pemanasan kering (oven), sterilisasi kimiawi dan fisik

C. Tujuan pencegahan infeksi


Tujuan pencegahan infeksi dalam pelayanan kesehatan menurut
Maryunani (2011), antara lain :
a. Meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme (misalnya
bakteri, virus, jamur).
b. Menurunkan resiko penularan infeksi.
c. Memberikan perlindungan terhadap klien dan tenaga kesehatan dari
penularan penyakit yang mengancam jiwa, misalnya hepatitis dan
HIV/AIDS.
UJI KOMPETENSI DASAR 1
INFEKSI
A. Beri tanda silang pada jawaban yang paling benar !
1. Pasien X sedang menjalankan perawatan di puskesmas DTP C, pasien X
pada awal masuk didiagnosa Typoid oleh dokter. Namun dalam proses
perawatan pasien X mengalami tanda infeksi pada lengan kiri yang
terpasang infus. Infeksi yang terjadi pada penderita-penderita yang
sedang dalam proses asuhan keperawatan ini disebut…………..
a. Infeksius
b. Infeksi menular
c. Infeksi nasofaringitis
d. Infeksi nasokomial
e. Infeksi akibat pemasangan infus
B. Uraian
C. Praktikum
Ananda buatlah kasus tentang terjadinya infeksi nasokomial dan
komunikasikan dengan pasien tentang proses terjadinya dan praktekan di
depan kelas !
KOMPETENSI DASAR II
PENGUNAAN

ALAT KESEHATAN

SESUAI DENGAN FUNGSINYA


KOMPETENSI DASAR
POSITIONING PADA PASIEN

1. Macam-Macam Posisi Pasien

A. Posisi Fowler

Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepala
tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernapasan pasien.

Fowler

Tujuan
1. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi.
2. Meningkatkan rasa nyaman
3. Meningkatkan dorongan pada diafragma sehingga meningkatnya ekspansi dada dan
ventilasi paru
4. Mengurangi kemungkinan tekanan pada tubuh akibat posisi yang menetap

Indikasi
1. Pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan
2. Pada pasien yang mengalami imobilisasi
B. Posisi Sim’s
Posisi sim adalah posisi miring kekanan atau miring kekiri. Posisi ini dilakukan untuk
memberi kenyamanan dan memberikan obat per anus (supositoria). Berat badan terletak
pada tulang illium, humerus dan klavikula.

posisi sims
Tujuan
1. Meningkatkan drainage dari mulut pasien dan mencegah aspirasi
2. Mengurangi penekanan pada tulang secrum dan trochanter mayor otot pinggang
3. Memasukkan obat supositoria
4. Mencegah dekubitus

Indikasi
1. Pasien dengan pemeriksaan dan pengobatan daerah perineal
2. Pasien yang tidak sadarkan diri
3. Pasien paralisis
4. Pasien yang akan dienema
5. Untuk tidur pada wanita hamil.

3. Posisi Trendelenberg
Pada posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih
rendah daripada bagian kaki. Posisi ini dilakukan untuk melancarkan peredaran darah ke
otak.
posisi trendeleberg
Tujuan
1. Pasien dengan pembedahan pada daerah perut.
2. Pasien shock.
3. pasien hipotensi.

Indikasi
1. Pasien dengan pembedahan pada daerah perut
2. Pasien shock
3. Pasien hipotensi

4. Posisi Dorsal Recumben


Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan kedua lutut fleksi (ditarik atau
direnggangkan) di atas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk merawat dan memeriksa
serta pada proses persalinan.

dorsal recumbent
Tujuan
Meningkatkan kenyamanan pasien, terutama dengan ketegangan punggung belakang.
Indikasi
1. Pasien dengan pemeriksaan pada bagian pelvic, vagina dan anus
2. Pasien dengan ketegangan punggung belakang.

5. Posisi Lithotomi
Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan mengangkat kedua kaki dan
menariknya ke atas bagian perut. Posisi ini dilakukan untuk memeriksa genitalia pada
proses persalinan, dan memasang alat kontrasepsi.

Lithotomi
Tujuan

1. Memudahkan pemeriksaan daerah rongga panggul, misal vagina,taucher,


pemeriksaan rektum, dan sistoscopy
2. Memudahkan pelaksanaan proses persalinan, operasi ambeien, pemasangan alat
intra uterine devices (IUD), dan lain-lain.

Indikasi
1. Pada pemeriksaan genekologis
2. Untuk menegakkan diagnosa atau memberikan pengobatan terhadap penyakit
pada uretra, rektum, vagina dan kandung kemih.
6. Posisi Genu pectrocal
Pada posisi ini pasien menungging dengan kedua kaki di tekuk dan dada
menempel pada bagian alas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk memeriksa daerah
rektum dan sigmoid.

genu pectoral

Tujuan
Memudahkan pemeriksaan daerah rektum, sigmoid, dan vagina.

Indikasi
1. Pasien hemorrhoid
2. Pemeriksaan dan pengobatan daerah rectum, sigmoid dan vagina.

7. Posisi orthopeneic
Posisi pasien duduk dengan menyandarkan kepala pada penampang yang sejajar
dada, seperti pada meja.
Tujuan
Memudahkan ekspansi paru untuk pasien dengan kesulitan bernafas yang ekstrim dan
tidak bisa tidur terlentang atau posisi kepala hanya bisa pada elevasi sedang.

Indikasi
Pasien dengan sesak berat dan tidak bisa tidur terlentang.

8. Supinasi
Posisi telentang dengan pasien menyandarkan punggungnya agar dasar tubuh
sama dengan kesejajaran berdiri yang baik.

Suspinasi
Tujuan
Meningkatkan kenyamanan pasien dan memfasilitasi penyembuhan terutama pada
pasien pembedahan atau dalam proses anestesi tertentu.

Indikasi
1. Pasien dengan tindakan post anestesi atau penbedahan tertentu
2. Pasien dengan kondisi sangat lemah atau koma.
9. Posisi pronasi
Pasien tidur dalam posisi telungkup Berbaring dengan wajah menghadap ke
bantal.

Pronasi

Tujuan

1. Memberikan ekstensi maksimal pada sendi lutut dan pinggang


2. Mencegah fleksi dan kontraktur pada pinggang dan lutut.

Indikasi
1. Pasien yang menjalani bedah mulut dan kerongkongan
2. Pasien dengan pemeriksaan pada daerah bokong atau punggung.

10. Posisi lateral


Posisi miring dimana pasien bersandar kesamping dengan sebagian besar berat
tubuh berada pada pinggul dan bahu.

Lateral
Tujuan
1. Mempertahankan body aligement
2. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi
3. Meningkankan rasa nyaman
4. Mengurangi kemungkinan tekanan yang menetap pada tubuh akibat posisi yang
menetap.

Indikasi
1. Pasien yang ingin beristirahat
2. Pasien yang ingin tidur
3. Pasien yang posisi fowler atau dorsal recumbent dalam posisi lama
4. Penderita yang mengalami kelemahan dan pasca operasi.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
POSITIONING KLIEN
POSISI FOWLER
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
A. Tahap Prainteraksi
1. Membaca catatan medis atau keperawatan
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberi salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan

C. Tahap Kerja
1. Menjaga privasi klien
2.
KOMPETENSI DASAR
PERTOLONGAN AMBULASI KLIEN
KOMPETENSI DASAR
PERTOLONGAN AMBULASI PASIEN

1. Konsep Dasar Ambulasi


A. Definisi Ambulasi
Ambulasi dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada pasien pasca
operasi dimulai dari bangun dan duduk sampai pasien turun dari tempat tidur dan mulai
berjalan dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi pasien (Asmadi, 2008).
Hal ini harusnya menjadi bagian dalam perencanaan latihan untuk semua pasien.
Ambulasi mendukung kekuatan, daya tahan dan fleksibelitas. Keuntungan dari latihan
berangsur-angsur dapat di tingkatkan seiring dengan pengkajian data pasien
menunjukkan tanda peningkatan toleransi aktivitas. Menurut Kozier 2005 ambulasi
adalah aktivitas berjalan.

B. Tujuan Ambulasi
Sedangkan Menurut Asmadi (2008) manfaat Ambulasi adalah:
1) Mencegah dampak Immobilisasi pasca operasi meliputi :
a) Sistem Integumen : kerusakan integritas kulit seperti Abrasi, sirkulasi
yang terlambat yang menyebabkan terjadinya Atropi akut dan perubahan
turgor kulit.
b) Sistem Kardiovaskuler : Penurunan Kardiak reserve, peningkatan beban
kerja jantung, hipotensi ortostatic, phlebotrombosis.
c) Sistem Respirasi : Penurunan kapasitas vital, Penurunan ventilasi volunter
maksimal, penurunan ventilasi/perfusi setempat, mekanisme batuk yang
menurun.
d) Sistem Pencernaan : Anoreksi-Konstipasi, Penurunan Metabolisme.
e) Sistem Perkemihan : Menyebabkan perubahan pada Eliminasi Urine,
infeksi saluran kemih, hiperkalsiuria
f) Sistem Muskulo Skeletal : Penurunan masa otot, osteoporosis,
pemendekan serat otot
g) Sistem Neurosensoris : Kerusakan jaringan, menimbulkan gangguan
syaraf pada bagian distal, nyeri yang hebat.

Manfaat ambulasi adalah untuk memperbaiki sirkulasi, mencegah flebotrombosis


(thrombosis vena profunda/DVT). Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi,
mempercepat pemulihan peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi.
Ambulasi sangat penting dilakukan pada pasien pasca operasi karena jika pasien
membatasi pergerakannya di tempat tidur dan sama sekali tidak melakukan ambulasi
pasien akan semakin sulit untuk memulai berjalan (Kozier, 2010).

C. Tindakan-tindakan Ambulasi
a. Duduk diatas tempat tidur
1) Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan
2) Tempatkan klien pada posisi terlentang
3) Pindahkan semua bantal
4) Posisi menghadap kepala tempat tidur
5) Regangkan kedua kaki perawat dengan kaki paling dekat ke kepala tempat tidur di
belakang kaki yang lain.
6) Tempatkan tangan yang lebih jauh dari klien di bawah bahu klien, sokong
kepalanya dan vetebra servikal.
7) Tempatkan tangan perawat yang lain pada permukaan tempat tidur.
8) Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat badan perawat dari depan
kaki ke belakang kaki.
9) Dorong melawan tempat tidur dengan tangan di permukaan tempat tidur.
b. Duduk di tepi tempat tidur
1) Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan
2) Tempatkan pasien pada posisi miring, menghadap perawat di sisi tempat tidur
tempat ia akan duduk.
3) Pasang pagar tempat tidur pada sisi 2. yang berlawanan.
4) Tinggikan kepala tempat tidur pada ketinggian yang dapat ditoleransi pasien.
5) Berdiri pada sisi panggul klien yang berlawanan.
6) Balikkan secara diagonal sehingga perawat berhadapan dengan pasien dan
menjauh dari sudut tempat tidur.
7) Regangkan kaki perawat dengan kaki palingdekat ke kepala tempat tidur di depan
kaki yang lain
8) Tempatkan lengan yang lebih dekat ke kepala tempat tidur di bawah bahu pasien,
sokong kepala dan lehernya.
9) Tempat tangan perawat yang lain di atas paha pasien.
10) Pindahkan tungkai bawah klien dan kaki ke tepi tempat tidur.
11) Tempatkan poros ke arah belakang kaki, yang memungkinkan tungkai atas pasien
memutar ke bawah.
12) Pada saat bersamaan, pindahkan berat badan perawat ke belakang tungkai dan
angkat pasien.
13) Tetap didepan pasien sampai mencapai keseimbangan.
14) Turunkan tinggi tempat tidur sampai kaki menyentuh lantai

c. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi


1) Bantu pasien ke posisi duduk di tepi tempat tidur. Buat posisi kursi pada sudut 45
derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan kursi roda, yakinkan bahwa kusi
roda dalam posisi terkunci.
2) Pasang sabuk pemindahan bila perlu, sesuai kebijakan lembaga.
3) Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang stabil dan antislip.
4) Regangkan kedua kaki perawat.
5) Fleksikan panggul dan lutut perawat, sejajarkan lutut perawat dengan pasien
6) Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui aksila pasien dan
tempatkan tangan pada skapula pasien.
7) Angkat pasien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul dan kaki,
pertahankan lutut agak fleksi.
8) Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan lutut perawat.
9) Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi, pindahkan pasien secara langsung ke
depan kursi
10) Instruksikan pasien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk
menyokong.
11) Fleksikan panggul perawat dan lutut saat menurunkan pasien ke kursi.
12) Kaji klien untuk kesejajaran yang tepat.
13) Stabilkan tungkai dengan selimut mandi
14) Ucapkan terima kasih atas upaya pasien dan puji pasien untuk kemajuan dan
penampilannya.

d. Membantu Berjalan
1) Anjurkan pasien untuk meletakkan tangan di samping badan atau memegang
telapak tangan perawat.
2) Berdiri di samping pasien dan pegang telapak dan lengan bahu pasien.
3) Bantu pasien berjalan
e. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Brancard
Merupakan tindakan keperawatan dengan cara memindahkan pasien yang tidak
dapat atau tidak boleh berjalan sendiri dari tempat tidur ke branchard.
1) Atur posisi branchard dalam posisi terkunci
2) Bantu pasien dengan 2 – 3 perawat
3) Berdiri menghadap pasien
4) Silangkan tangan di depan dada
5) Tekuk lutut anda, kemudian masukkan tangan ke bawah tubuh pasien.
6) Perawat pertama meletakkan tangan di bawah leher/bahu dan bawah pinggang,
perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan pinggul pasien,
sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan di bawah pinggul dan kaki.
7) Angkat bersama-sama dan pindahkan ke branchard

f. Melatih Berjalan dengan menggunakan Alat Bantu Jalan


Kruk dan tongkat sering diperlukan untuk meningkatkan mobilitas pasien.
Melatih berjalan dengan menggunakan alat bantu jalan merupakan kewenangan
team fioterapi. Namun perawat tetap bertanggungjawab untuk menindaklanjuti
dalam menjamin bahwa perawatan yang tepat dan dokumentasi yang lengkap
dilakukan.

D. Alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan ambulasi


a. Kruk adalah alat yang terbuat dari logam atau kayu dan digunakan permanen
untuk meningkatkan mobilisasi serta untuk menopang tubuh dalam
keseimbangan pasien. Misalnya: Conventional, Adjustable dan lofstrand
b. Canes (tongkat) yaitu alat yang terbuat dari kayu atau logam setinggi pinggang
yang digunakan pada pasien dengan lengan yang mampu dan sehat. Meliputi
tongkat berkaki panjang lurus (single stight-legged) dan tongkat berkaki segi
empat (quad cane).
c. Walkers yaitu alat yang terbuat dari logam mempunyai empat penyangga yang
kokoh digunakan pada pasien yang mengalami kelemahan umum, lengan yang
kuat dan mampu menopang tubuh.

E. Faktor-faktor yang mempengaruhi Pelaksanaan Ambulasi


a. Kesehatan Umum
Penyakit, kelemahan, penurunan aktivitas, kurangnya latihan fisik dan lelah
kronik menimbulkan efek yang tidak nyaman pada fungsi musculoskeletal.
b. Tingkat Kesadaran
Pasien dengan kondisi disorienrtasi, bingung atau mengalami perubahan tingkat
kesadaran tidak mampu melakukan ambulasi dini pasca operasi.
c. Nutrisi
Pasien yang kurang nutrisi sering mengalami atropi otot, penurunan jaringan
subkutan yang serius, dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pasien
juga akan mengalami defisisensi protein, keseimbangan nitrogen dan tidak ada
kuatnya asupan vitamin C.
d. Emosi
Perasaan nyaman, kebahagiaan, kepercayaan dan penghargaan pada diri sendiri
akan mempengaruhi pasien untuk melaksanakan prosedur ambulasi.
e. Tingkat Pendidikan
Pendidikan menyebabkan perubahan pada kemampuan intelektual, mengarahkan
pada ketrampilan yang lebih baik dalam mengevaluasi informasi. Pendidikan
dapat meningkatkan kemampuan seseorang untuk mengatur kesehatan mereka,
untuk mematuhi saran-saran kesehatan.
f. Pengetahuan
Hasil penelitian mengatakan bahwa perilaku yang di dasari oleh pengetahuan akan
bertahan lama dari pada yang tidak didasari oleh pengetahuan.(Kozier, 2010)

UJI KOMPETENSI DASAR PERTOLONGAN AMBULASI KLIEN


KOMPETENSI DASAR

PERTOLONGAN MOBILISASI

A. Konsep Dasar Mobilisasi


1. Definisi Mobilisasi
1) Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan
bebas (Kosier, 2010)
2) Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan
teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan
untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit
degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi,
membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal,
dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya
dalam waktu 12 jam (Asmadi, 2008)
2. Definisi Imobilisasi
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu
yangmengalami atau beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia,
individu dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau
lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan
fungsi motorik,klien dengan stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat
eksternal (seperti gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005).
3. Tujuan Mobilisasi
a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia
b. Mencegah terjadinya trauma
c. Mempertahankan derajat kesehatan
d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari - hari
e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh

4. Batasan karakteristik
a. Penurunan waktu reaksi
b. Kesulitan membolak-balik posisi
c. Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan perhatian
pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
d. Dispnea setelah beraktifitas
e. Perubahan cara berjalan
f. Gerakan bergetar
g. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
h. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
i. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
j. Tremor akibat pergerakan
k. Ketidakstabilan postur
l. Pergerakan lambat
m. Pergerakan tidak terkoordinasi (NANDA, 2012)

5. Jenis Mobilitas dan Imobilitas


a. Jenis Mobilitas
1) Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh
dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-
hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik
untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang
2) Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai
pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien
paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua
jenis, yaitu:
a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma
reversibel pada system musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi
dan tulang
b) Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan
batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya system saraf
yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena
cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya system saraf motorik dan
sensorik. (Potter, 2010)
b. Jenis Imobilitas
1) Imobilisasi fisik
Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan
mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan
2) Imobilisasi intelektual
Imobilisasi intelektual merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan daya pikir
3) Imobilitas emosional
Imobilitas emosional merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan
secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan
diri
4) Imobilitas sosial
Imobilitas sosial merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya, sehingga dapat
mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial. (Potter, 2010)

2. Etiologi Imobilisasi
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan
otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab
utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia
dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi.
Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus
menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit (Kozier, 2010).
Penyebab secara umum:
 Kelainan postur
 Gangguan perkembangan otot
 Kerusakan system saraf pusat
 Trauma lanngsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
 Kekakuan otot

3. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot,
skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai
sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi
isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau
gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi
isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat.
Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan,
fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik.
Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau
penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan
suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot
skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan
aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot
adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan
mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.

Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan
ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ
vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah
merah. (Potter, 2010)

4. Tanda Dan Gejala


a. Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain:
EFEK HASIL
Penurunan konsumsi oksigen  Intoleransi ortostatik
maksimum
 Penurunan fungsi ventrikel kiri  Peningkatan denyut jantung, sinkop
 Penurunan volume sekuncup  Penurunan kapasitas kebugaran
 Perlambatan fungsi usus  Konstipasi
 Pengurangan miksi  Penurunan evakuasi kandung
 Gangguan tidur kemih
 Bermimpi pada siang hari,
halusinasi

b. Efek Imobilisasi pada Berbagai Sistem Organ


ORGAN / PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT
SISTEM IMOBILISASI
Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya
kekuatan otot, penurunan area potong lintang otot,
kontraktor, degenerasi rawan sendi, ankilosis,
peningkatan tekanan intraartikular, berkurangnya
volume sendi
Kardiopulmonal Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi
dan pembuluh miokard, intoleran terhadap ortostatik, penurunan
darah ambilan oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning
jantung, penurunan volume plasma, perubahan uji
fungsi paru, atelektasis paru, pneumonia, peningkatan
stasis vena, peningkatan agresi trombosit, dan
hiperkoagulasi
Integumen Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit
Metabolik dan Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria,
endokrin natriuresis dan deplesi natrium, resistensi insulin
(intoleransi glukosa), hiperlipidemia, serta penurunan
absorpsi dan metabolisme vitamin/mineral
(Potter, 2010)
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi
a. Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi
tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan
kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas
seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya;
seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau
seorang pemambuk.
b. Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya
misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas.
Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka
cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat
tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid
dan penyakit kardiovaskuler.
c. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas
misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya
dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan
berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.
d. Tingkat energi
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit
akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang
pelari.
e. Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan
seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula
tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
f. Faktor resiko
Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi
pada usia lanjut. (Kozier, 2010)

6. Mengkaji fungsional klien (Kozier, 2010)


Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS

0 Mampu merawat sendiri secara penuh


1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan
peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan

Rentang gerak (range of motion-ROM)


GERAK SENDI DERAJAT RENTANG
NORMAL

Bahu Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari 180


posisi samping ke atas kepala, telapak
tangan menghadap ke posisi yang
paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke arah 150
depan dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah 80-90
tangan bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan tangan 80-90
dari posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 70-90
arah belakang sejauh mungkin
Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke 0-20
sisi ibu jari ketika telapak tangan
menghadap ke atas.
Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke 30-50
arah kelingking telapak tangan
menghadap ke atas.
Tangan dan Fleksi: buat kepalan tangan 90
jari Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 30
belakang sejauh mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari 20
posisi abduksi

Derajat kekuatan otot


SKALA PERSENTASE KEKUATAN KARAKTERISTIK
NORMAL (%)

0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh
KATZ INDEX
AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah Dengan pemantauan, perintah,
ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa Mandi dengan bantuan lebih dari
bantuan, atau hanya memerlukan satu bagian tuguh, masuk dan
bantuan pada bagian tubuh tertentu keluar kamar mandi. Dimandikan
(punggung, genital, atau dengan bantuan total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa Membutuhkan bantuan dalam
jadi membutuhkan bantuan unutk berpakaian, atau dipakaikan baju
memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
mengganti pakaian, membersihkan toilet, membersihkan sendiri atau
genital tanpa bantuan menggunakan telepon
PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun dari tempat Butuh bantuan dalam berpindah
tidur / kursi tanpa bantuan. Alat dari tempat tidur ke kursi, atau
bantu berpindah posisi bisa diterima dibantu total
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia
perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan ke Membutuhkan bantuan sebagian
mulut tanpa bantuan. Persiapan atau total dalam makan, atau
makan bisa jadi dilakukan oleh memerlukan makanan parenteral
orang lain.

Total Poin :
6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)

Indeks ADL BARTHEL (BAI)


NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu
rangsang pembuangan pencahar).
tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu).
2 Terkendali teratur.
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(seka muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa
(melepaskan, memakai kegiatan tetapi dapat mengerjakan
celana, membersihkan, sendiri beberapa kegiatan yang lain.
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias
2 duduk
3 Bantuan minimal 1 orang.
Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis: memakai
2 baju)
Mandiri.
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Skor BAI :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5 - 8 : Ketergantungan berat
0 - 4 : Ketergantungan total

1. Implementasi keperawatan
a. Terapi
1) Penatalaksanaan Umum
a) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan
pramuwerdha.
b) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama, pentingnya
latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan pasien dengan
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien.
c) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan
pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang diperlukan
untuk mencapai target terapi.
d) Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan
elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi
penyetara lainnya.
e) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat
menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau dihentkan
bila memungkinkan.
f) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung serat,
serta suplementasi vitamin dan mineral.
g) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi
meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif
dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan
koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas.
h) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri dan
ambulasi.
i) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.
2) Tata laksana Khusus
a) Tatalaksana faktor risiko imobilisasi
b) Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
c) Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter spesialis
yang kompeten.
d) Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang mengalami sakit
atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk mobilitas yang adekuat bagi usia
lanjut yang mengalami disabilitas permanen.
3) Penatalaksanaan lain yaitu:
a) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk
meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut,
yaitu:
1) Posisi fowler (setengah duduk)
2) Posisi litotomi
3) Posisi dorsal recumbent
4) Posisi supinasi (terlentang)
5) Posisi pronasi (tengkurap)
6) Posisi lateral (miring)
7) Posisi sim
8) Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
b) Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan
dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke
kursi roda, dan lain-lain.
c) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih kekuatan,
ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan fungsi
kardiovaskular.
d) Latihan isotonik dan isometrik
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot
dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic
exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan
isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan
denyut nadi.
e) Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk
mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.

Latihan-latihan itu, yaitu :


1) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
2) Fleksi dan ekstensi siku
3) Pronasi dan supinasi lengan bawah
4) Pronasi fleksi bahu
5) Abduksi dan adduksi
6) Rotasi bahu
7) Fleksi dan ekstensi jari-jari
8) Infersi dan efersi kaki
9) Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
10) Fleksi dan ekstensi lutut
11) Rotasi pangkal paha
12) Abduksi dan adduksi pangkal paha
f) Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak
terjadinya imobilitas.
g) Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru
dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase
dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga
mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat
meningkatkan fungsi respirasi. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak,
postural drainase lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.
h) Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara
berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan
kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-lain. (Potter, 2010)
UJI KOMPETENSI

PERTOLONGAN MOBILISASI KLIEN


KOMPETENSI DASAR

PEMBERIAN NUTRISI MAKAN DAN MINUM

PEMBERIAN MAKANAN SECARA ORAL


A. PENGERTIAN
Pemberian makanan secara oral adalah pemberian makanan dan
minuman pada klien secara langsung melalui mulut.
B. TUJUAN
Adapun tujuan pemberian makanan melalui oral adalah untuk pemenuhan
kebutuhan pasien.
C. INDIKASI
a. Pada pasien yang bias makan sendiri.
b. Pada pasien yang tidak bisa makan sendiri.

D. PERSIAPAN ALAT
1. Piring
2. Sendok
3. Garpu
4. Gelas dengan penutupnya
5. Serbet
6. Mangkok cuci tangan
7. Pengalas
8. Tempat cuci tangan
9. Pipet jika perlu
10. Pisau jika perlu
11. Obat jika ada
12. Makanan dengan porsi dan menu sesuai program
13. Meja untuk klien
E. PROSEDUR KERJA DAN RASIONAL
1. Alat – alat di dekatkan di tempat tidur klien
rasional : memudahkan dalam menggapai peralatan yang dibutuhkan.
2. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
· Rasioal : agar klien mengetahui apa yang hendak perawat laksanakan
sehingga mengurangi kecemasan.
3. Cuci tangan
· Rasional : mencegah infeksi silang.
4. Atur posisi pasien (paien mencoba) dengan posisi semi fowler setengah
duduk sesuai kondisi pasien.
· Rasional : memudahkan klien untuk menelan.
5. Pasang pengalas/ serbet di bawah dagu.
· Rasional : agar makanan tidak mengotori pakaian klien
6. Tawakan pasien melakukan ritual makan (misalkan berdoa sebelum makan)
· Rasional : berhubungan dengan spiritual klien
7. Tanyakan lauk dan pauk apa yang boleh dicampur dengan nasi.
· Rasional : sesuai dengan diet pasien.
8. Bantu aktivitas dengan cara menyuap makan sedikit demi sedikit dan
berikan minuman setelah makan .
· Rasional : membantu klien dalam mengunyah hingga menelan makanannya
9. Bila selesai makan, bersihkan mulut pasien
· Rasional : menjaga kebersihan mulut klien.
10. Jika ada obat lanjutkan pemberian obat
· Rasional : pemberian obat anteceanam, membantu kesembuhan klien (sesuai
waktu pemberian obat)
11. Setelah makan, minum dan pemberian obat anjurkan pasien untuk duduk
sejenak sebelum kembali berbaring
· Rasional : memberikan kesempatan pada klien untuk relaksasi.
12. Rapikan alat dan kembalikan ke tempatnya
· Rasional : pengembalian alat pada tempatnya untuk penggunaan selanjutnya.
13. Catat tindakan dan hasil atau respon terhadap tindakan (catat apa
jumlah/porsi makanan yang dihabiskan)
· Rasional : sebagai data dalam pengkajian klien.
14. Cuci tangan setelah setelah prosedur dilakukan
· Rasional : mencegah infeksi silang.

F. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN


a. ciptakan lingkungan yang nyaman disekitar pasien/
b. sebelum di hidangkan, makanan di periksa dahulu, apakah sudah sesuai
dengan daftar makanan/diet pasien
c. usahakan makanan dihidangkan dalam keadaan hangat kecuali kontra
indikasi
d. sajikan makanan secukupnya, tidak terlalu banyak tetapi juga tidak terlalu
sedikit
e. peralatan makanan dan minuman harus bersih
f. untuk pasien anak – anak, usahakan menggunakan peralatan yang menarik
perhatiannya.
g. Untuk pasien yang dapat makan sendiri, perhatikan apakah makanan di
makan habis atau tidak
h. Perhatikan selera dan keluhan pasien pada waktu makan serta reaksinya
setelah makan.
KOMPETENSI DASAR

PEMBERIAN NURISI MELALUI SELANG NASOGASTRIK (NGT)


KOMPETENSI DASAR

MEMANDAIKAN KLIEN
KOMPETENSI DASAR

KEBERSIHAN RAMBUT KLIEN


KOMPETENSI DASAR

MEMBERSIHKAN GIGI DAN MULUT