1

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Anamnesis
Identitas Pribadi
No. Rekam Medis : 04 84 63
Nama : Ny. Ramai
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun
Suku : India
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Garut no.5
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 20 Oktober 2017
Tanggal Keluar : 25 Oktober 2017

3.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

3.2.1. Keluhan
Keluhan Utama : Lemah lengan kanan dan tungkai kanan
Telaah : Hal ini dialami os setelah mengalami penurunan
kesadaran kurang dari 15 menit secara tiba-tiba
pada saat bangun tidur 1 jam SMRS. Awalnya os
mengalami nyeri kepala hebat, os merasa oyong
tetapi tidak ada mengalami gangguan bicara. BAK
dan BAB normal. Demam (+) dan sesak (+).
Riwayat muntah, gangguan penglihatan, riwayat
kejang, hiperkolesterol dan penyakit jantung
disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+) selama 3 tahun, CHF (+), DM (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah pasien menderita penyakit hipertensi
Riwayat Penggunaan Obat : Candesartan, Aptor.
3.2.2 Anamnesa Traktus
Traktus Sirkulatorius
Traktus Respiratorius
Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
: Nyeri dada (-)
: Sesak (+), batuk (-)
: Tidak dijumpai kelainan, mual (-), muntah (-),
BAB normal
: Tidak dijumpai kelainan, BAK normal

3.2.3 Anamnesa Keluarga

Faktor Herediter :-
Faktor Familier :-
Lain-lain :-

3.2.4 Anamnesa Sosial

Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir normal, pertumbuhan baik
Imunisasi : Tidak jelas
Pekerjaan :
Perkawinan : Menikah

3.3 Pemeriksaan Jasmani

3.3.1 Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 125/80
Nadi : 80 x/i
Frekuensi Nafas : 22x/i
Temperatur : 36 oC
Kulit : Warna kulit gelap, ikterik (-), turgor kulit baik
Leher : Dalam batas normal
Persendian : Tidak dijumpai pembengkakan

3.3.2 Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Normocephali, simetris
Pergerakan : Bebas, dalam batas normal
Kelainan Panca Indera : Tidak dijumpai kelainan
Rongga Mulut dan Gigi : Tidak dijumpai kelainan
Kelenjar Parotis : Dalam batas normal
Desah : Tidak dijumpai

3.3.3 Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi Simetris Fusiformis Simetris
Palpasi SF ka=ki, kesan : normal Soepel
Perkusi Sonor Timpani
Auskultasi SP vesikuler, ST (Ronchi basah), Peristaltik (+) normal
SJ DBN

3.3.4 Genitalia
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.3.5 Ekstremitas
Superior : Oedem , akral , kebas, kelemahan
Inferior :

3.4 PemeriksaanNeurologis
3.4.1 Sensorium : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

3.4.2 Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+),
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Dalam batas normal
Transilumnasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
3.4.3 Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)

3.4.4 Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah proyektil : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)

3.4.5 Saraf Otak/Nervus Kranialis

Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : (+) (+)
Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Hiposmia : (-) (-)
 5

Nervus II, III Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : TDP TDP
Lapangan Pandang
Normal : (+) (+)
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Scotoma : (-) (-)
Refleks Ancaman : (+) (+)
Pupil
Lebar : Ø 3 mm Ø 3 mm
Bentuk : bulat bulat
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya tidak Langsung: (+) (+)
Rima Palpebra : 7 mm 7 mm
Fundus Okuli
Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Batas : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : (+) (+)
Nistagmus : TDP TDP
Deviasi Konjugate : (-) (-)
Fenomena Doll’s Eye : TDP TDP
Strabismus : (-) (-)
 6

Nervus V Kanan Kiri

Motorik
Membuka dan menutup mulut : DBN DBN
Palpasi otot masseter dan temporalis : DBN DBN
Kekuatan gigitan : DBN DBN
Kulit : DBN DBN
Selaput lendir : DBN DBN
Refleks Kornea
Langsung : TDP TDP
Tidak Langsung : TDP TDP
Refleks Masseter : (+) (+)
Refleks bersin : (+) (+)

Nervus VII Kanan Kiri

Motorik
Mimik : simetris simetris
Kerut Kening : (+) (+)
Menutup Mata : (+) (+)
Meniup Sekuatnya : tidak bocor tidak bocor
Memperlihatkan Gigi : simetris simetris
SudutMulut : simetris simetris
Tertawa : simetris simetris
Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah : (+) (+)
Produksi Kelenjar Ludah : (+) (+)
Hiperakusis : (-) (-)
 7

Nervus VIII Kanan Kiri

Auditorius
Pendengaran : (+) (+)
Test Rinne : DBN DBN
Test Weber : DBN DBN
Schwabach : DBN DBN
Vestibularis
Nistagmus : TDP TDP
Reaksi Kalori : TDP TDP
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)

Nervus IX, X
Pallatum Mole : Arcus pharynx terangkat saat bersuara
dan simetris
Uvula : Medial
Disfagia : (-)
Disartria : (-)
Disfonia : (-)
Refleks Muntah : (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : (+)

Nervus XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu : (+) (+)
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : (+) (+)
 8

Nervus XII
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : medial, tidak ada deviasi

3.4.6 Sistem Motorik

Trofi : DBN
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 ESS: 55555/55555
EID : 44444/44444 EIS : 55555/55555
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring):Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetotis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dan Lain-lain : (-)

3.4.7 Tes Sensibilitas

Eksteroseptif : Dalam batas normal
Proprioseptif : Dalam batas normal
 9

3.4.8 Refleks Kanan Kiri

Refleks Fisiologis
Biceps : (+) (++)
Triceps : (+) (++)
Radioperiost : (+) (++)
APR : (+) (++)
KPR : (+) (++)
Refleks Patologis
Babinski : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-Tromner : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Kaki : (-) (-)
Refleks Primitif : (-) (-)

3.4.9 Koordinasi
Bicara : Bicara baik, pemahaman baik
Menulis : Dalam batas normal
Percobaan Apraksia : Dalam batas normal
Mimik : Dalam batas normal
Test Telunjuk-Telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Telunjuk-Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Tumit-Lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
 10

3.4.10 Vegetatif
Vasomotorik : Dalam batas normal
Sudomotorik : Dalam batas normal
Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.4.11 Vertebra
Bentuk
Normal : (+)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
Leher : Dalam batas normal
Pinggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.4.12 Tanda Perangsangan Radikuler

Laseque : (-)
Cross Laseque : (-)
Test Lhermitte : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Naffziger : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.4.13 Gejala-Gejala Serebelar

Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan Lain-lain : (-)
 11

3.4.14 Gejala-Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (+)
Dan Lain-lain : (-)

3.4.15 Fungsi Luhur

Kesadaran Kualitatif : Compos mentis
Ingatan Baru : Dalam batas normal
Ingatan Lama : Dalam batas normal
Orientasi
Diri : Dalam batas normal
Tempat : Dalam batas normal
Waktu : Dalam batas normal
Situasi : Dalam batas normal
Intelegensia : Dalam batas normal
Daya Pertimbangan : Dalam batas normal
Reaksi Emosi : Dalam batas normal
Afasia
Ekspresif : (-)
Reseptif : (-)
Apraksia : (-)
Agnosia : (-)
Agnosia visual : (-)
Agnosia Jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi Kanan-Kiri : (-)

3.5 Kesimpulan Pemeriksaan

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kanan
Telaah : Hal ini dialami os setelah mengalami penurunan
kesadaran kurang dari 15 menit secara tiba-tiba
pada saat bangun tidur 1 jam SMRS. Awalnya os
mengalami nyeri kepala hebat, os merasa oyong
tetapi tidak ada mengalami gangguan bicara. BAK
dan BAB normal. Demam (+) dan sesak (+).
Riwayat muntah, gangguan penglihatan, riwayat
kejang, hiperkolesterol dan penyakit jantung
disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+) selama 3 tahun, CHF (+), DM (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah pasien menderita penyakit hipertensi
Riwayat Penggunaan Obat : Candesartan, Aptor.
Status Present
Tekanan Darah : 125/80
Nadi : 80 x/i
Frekuensi Nafas : 22x/i
Temperatur : 36 oC
Nervus Kranialis
N. I : normosmia
N. II,III : reflex cahaya +/+, pupil isokor Ø=3mm
N. III,IV,VI : gerakan bola mata (+)
N. V : buka tutup mulut (+)
N. VII : sudut mulut asimetris
N. VIII : pendengaran normal
 13

N. IX, X : uvula medial

N. XI : dapat mengangkat bahu dengan baik
N. XII : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS
Sensorium : Compos mentis
Peningkatan TIK : Sakit kepala (-)
Muntah proyektil (-)
Kejang (-)
Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-)
RefleksFisiologis Kanan Kiri
B/T : ++/++ ++/++
APR/KPR : ++/++ ++/++
RefleksPatologis Kanan Kiri
H/T : -/- -/-
Babinski : - -
KekuatanMotorik : ESD : 44444/44444 ESS: 55555/55555
EID : 44444/44444 EIS : 55555/55555
Pemeriksaan Laboratorium
20 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 12,0 L:13-16 g/dl
P:12-14 g/dl
Hematokrit 35,0 L:40-48 %
P:37-43%
Leukosit 18.600 5.000-10.000/µl
Trombosit 437.000 150.000-400.000/ µl
Laju Endap Darah 11 L<10 mm; P<15mm
Kimia Klinik
Bilirubin Total 0,62 < 1 mg/dl
Bilirubin Direk 0,32 < 0,3 mg/dl
SGOT 28 L<35 U/L; P<31 U/L
SGPT 24 L<45 U/L; P<34 U/L
Cholesterol Total 253 < 200 mg/dl
HDL Cholesterol 113 > 40 mg/dl
LDL Cholesterol 115 < 100 mg/dl
Trigliserida 123 < 150 mg/dl
Ureum 25 < 50 mg/dl
Kreatinin 1,1 L:0,8-1,3 mg/dl
P:0,6-1,2 mg/dl
Asam Urat 5,4 L<7 mg/dl; P<5,7 mg/dl
Glukosa Sewaktu 62 < 200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 125 135-145 mmol/L
Kalium 3,6 3,5-5,5 mmol/L
Klorida 91 96-106 mmol/L

21 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Klinis
Glukosa Sewaktu 73 <200 mg/dl

Pemeriksaan Radiologi
CT-Scan
Jaringan lunak ekstracalvaria dan os calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang
normal.
Kesan :
Lesi hipodens di daerah basal ganglia sinistra