INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : KLINIK SANINTASI
Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2
3 3
1 1
Auditor : 2 Paraf : 2
3 3

Ketersediaan Kesesuaian
No Pertanyaan Audit Analisa Masalah

Y T Y T
Apakah ada kebijakan
Kepala Puskesmas
1 terkait pelayanan KB?

Apakah ada kebijakan

Kepala Puskesmas
2 terkait penanggung
jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman

terkait pelayanan
3 imunisasi di
Puskesmas?

Apakah ada SOP

masing masing kegiatan
5
di unit?

Apakah ada PDCA

terkait masalah yang
teridentifikasi di
pelayanan?

6
Monitoring setiap bulan
dari pj program

Evaluasi setiap bulan

dari pj program
UKP

RNAL
Tujuan :

Memeriksa kelengkapan dokumen

dan fasilitas pelayanan

Rekomendasi Audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : PERSALINAN TUJUAN :
Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2
3 3
Memeriksa
1 1
Auditor : 2 Paraf : 2
3 3

No Pertanyaan Audit Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan Audit

Apakah ada kegiatan
1 Kebijakan Kepala
Pengamatan
Puskesmas Terkait
Pelayanan terkait ?
TUJUAN :

Memeriksa

Rekomendasi
Audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : REKAM MEDIS TUJUAN :
Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2
3 3 Memeriksa kelengkapan d
1 1 dan pelaksanaan pelay
Auditor : 2 Paraf : 2
3 3

No Pertanyaan Audit Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan Audit

kegiatan
Apakah ada
kebijakan Kepala
Puskesmas terkait
1
pelayanan rekam
medis?

Apakah ada
kebijakan Kepala
Puskesmas terkait
2 penanggung jawab
pelayanan?

Apakah ada
pedoman terkait
3 pelayanan rekam
medis di
Puskesmas?
Apakah ada
Kerangka Acuan
4 Kegiatan pelayanan
rekam medis?

Apakah ada SOP

masing masing
5 kegiatan rekam
medis sesuai
instrumen
Bagaimana
akreditasi?
pelaksanaan akses
terhadap rekam
medis

6
 Apakah sudah
sesuai prosedur
untuk akses rekam
medis?

Bagaimana
penanganan petugas
terhadap keluhan
9
pasien ?

Apakah ada PDCA

terkait masalah yang
teridentifikasi di
pelayanan rekam
medis?

RPK Bulanan
10 RPK Tahunan
Monitoring setiap
bulan dari pj
program
Evaluasi setiap
bulan dari pj
program (meliputi
alat, sarana dan
prasarana)
 TUJUAN :

meriksa kelengkapan dokumen

dan pelaksanaan pelayanan

Rekomendasi
Audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : UGD TUJUAN :
Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2
3 3 Memeriksa kelengkapan d
1 1 pelayanan
Auditor : 2 Paraf : 2
3 3

No Pertanyaan Audit Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan Audit

Apakah ada kegiatan
1 Kebijakan Kepala
Pengamatan
Puskesmas Terkait
Pelayanan terkait ?
 TUJUAN :

meriksa kelengkapan dokumen

pelayanan

Rekomendasi
Audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : IMUNISASI TUJUAN :
Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2
3 3 Memeriksa kelengkapan d
1 1 pelayanan
Auditor : 2 Paraf : 2
3 3

No Pertanyaan Audit Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan Audit

Apakah ada kegiatan
1 Kebijakan Kepala
Pengamatan
Puskesmas Terkait
Pelayanan terkait ?
 TUJUAN :

meriksa kelengkapan dokumen

pelayanan

Rekomendasi
Audit