Rantauprapat, 2019

Perihal : Permohonan Beasiswa BerprestasiKepada Yth,

Masuk SBMPTN Bapak Bupati Labuhanbatu
TahunAkademik 2019
di-
Rantauprapat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :MUHAMMAD AQSHAL ATALLA
Tempat/Tgl.Lahir : RANTAU PRAPAT/19-02-2001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat :JL. ADE IRMA SURYANI
No. HP : 082277979743

Dengan ini bermohon kepada Bapak Bupati kiranya saya diberikan Bantuan Biaya
Pendidikan Mahasiswa Berprestasimasuk PTN JalurSBMPTN yang diprogramkan oleh Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Tahun Anggaran 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut
:

1. Surat permohonan yang ditujukan Kepada Bupati Labuhanbatu diatas materai

6000diketik, permohonansesuailampiran.
2. BuktiCetakKartuTandaPeserta SBMPTN.
3. Biodata Data Siswa Penerima Beasiswa PTN sesuailampiran.
4. Bukti Pendaftaran Ulang dari Perguruan Tinggi Negeri yang dituju.
5. Surat keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan lulus jalurSBMPTN
TahunAkademik 2019.
6. Fotocopy KTP Siswa dan Orang Tuarangkap 2.
7. Fotocopy Kartu Keluarga yang disyahkan oleh Kepala Desa/Lurahrangkap 2.
8. Pasphoto 3 x 4 cm berwarna 2 lembar.
9. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan keterangan
yang tidak benar diatas materai 6000.
10. Fotocopy Rekening BankMandiriCabangRantauprapatAn.Siswa yang bersangkutan.
11. Persyaratan yang dimaksud dibuat rangkap 2 (dua) dan dijilid diserahkan ke Bagian
Adm Kesra Setdakab Labuhanabatu disertai Map bertulang Warna Biru.

Demikian disampaikan kiranya Bapak mengabulkannya,terimakasih.

Rantauprapat, 2019

Hormat saya

Materai
6000

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AQSHAL ATALLA

Tempat /Tgl Lahir :RANTAU PRAPAT/19-02-2001

Alamat :JL. ADE IRMA SURYANI

Perguruan Tinggi :UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

Fakultas/Jurusan :PERTANIAN/AGROEKOTEKNOLOGI

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data-data yang saya cantumkan dan
lampirkan pada permohonan guna memperoleh bantuan biaya pendidikan dari pemerintah
kabupaten labuhanbatu adalah benar adanya.

Apabila dikemudian hari segala data yang saya sampaikan ternyata tidak benar adanya,
sesuai dengan keterangan lembaga yang berkompeten maka saya akan mengembalikan segala
bantuan yang
diterimadantidakdiperbolehkanlagimenerimabentukbantuanapapundariPemerintahKabupatenLab
uhanbatu, selanjutnya sayabersediamenerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan saya ini saya perbuat dengan sebenarnya, serta mendapat jaminan
dari Orang tua, atau pihak yang memberi Jaminan pernyataan ini.

Rantauprapat, 2019

Penjamin Pernyataan Saya yang membuat pernyataan

Materai
6000

……………… ……………………………..
 BIODATA
BEASISWA BERPRESTASI MASUK PTN JALUR SBMPTN
TAHUN AKADEMIK 2019
DARI PEMKAB LABUHANBATU

NAMA : MUHAMMAD AQSHAL ATALLA

TEMPAT TGL LAHIR : RANTAUPRAPAT,19-02-2001

JENIS KELAMIN :LAKI-LAKI

ALAMAT :JL. ADE IRMA SURYANI

No.KTP :1210091902010001

ASAL SEKOLAH : SMA N 1 RANTAU SELATAN

JALUR MASUK PTN : SBMPTN

TAHUN TAMAT : 2019

- NAMA PERGURUAN TINGGI :UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

- PRODI :AGROEKOTEKNOLOGI

NAMA ORANG TUA

- AYAH :AGUS BUDIONO

- NOMOR HP : 081361162975
- IBU :HAMIDAH DARMA YANTI
- NOMOR HP : --
- PEKERJAAN : WIRASWASTA
- ALAMAT : Jalan :JL. ADE IRMA SURYANI

Desa/Kel : RANTAUPRAPAT

Kecamatan : RANTAU UTARA

Kabupaten : Labuhanbatu

Demikian Biodata ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Rantauprapat, 2019

Diketahui :
Kepala Kelurahan/Desa Nama dan Tanda Siswa

(..................................) (…..……………..………..)