UNIT POSYANDU :

NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Posyandu dibuka setiap bulan?

2 Apakah ada siaran saat H-1 buka posyandu?

3 Apakah tempat pelaksanaan pos tetap atau berubah?

4 Apakah pelaksanaan possesuai dgn jadwal yang di

tetapkan?
5 Apakah pos bisa berjalan sendiri kalau petugas kesehatan
tidak bias hadir
6 Apakah kader pos selalu hadir lengkap dan aktif saat
pelaksanaan po?
7 Apakah kader selalu mengisi absensi dan buku kegiatan
pos?
8 Apakah pos dilaksanakan dengan 5 meja?

9 Apakah kader melakukan penyuluhan kpd masyarskat

setiap kali buka pos?
10 Apakah ada kegiatan kunjungan rumah di pos yang
dilakukan oleh kader?
11 Apakah kader melakukan rujukan bila ditemukan kasus
baik pada ibu maupun bayi/ balita?