Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Betha Tanzil Azizi


Tanggal Lahir : 2 April 1987
No. Rekam medis : 00-18-08-38

Menyatakan dengan benar telah dijelaskan oleh dokter mengenai diagnosis saya, Union
post ORIF Clavicula sinistra dengan infeksi, dan telah dijelaskan bahwa ada implant
(Suture wire) yang tertanam ditulang yang menyambung dan tidak bisa dikeluarkan.
Implant tersebut akan dibiarkan ditinggal dan tidak dikeluarkan karena akan beresiko
patah pada tulang apabila dibongkar tulangnya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 27 September 2016

Betha Tanzil Azizi