Tanggal Lahir : 2 April 1987 No. Rekam medis : 00-18-08-38
Menyatakan dengan benar telah dijelaskan oleh dokter mengenai diagnosis saya, Union post ORIF Clavicula sinistra dengan infeksi, dan telah dijelaskan bahwa ada implant (Suture wire) yang tertanam ditulang yang menyambung dan tidak bisa dikeluarkan. Implant tersebut akan dibiarkan ditinggal dan tidak dikeluarkan karena akan beresiko patah pada tulang apabila dibongkar tulangnya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
