Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kulit merupakan organ terluar manusia yang berfungsi sebagai organ ekskresi.
Dengan demikian, kulit selalu bersinggungan dengan lingkungan luar yang selalu
berubah-ubah sehingga rentan terhadap serangan penyakit, salah satunya kanker kulit.
Kanker kulit ialah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang
tidak terkendali, dapat merusak jaringan disekitarnya dan mampu menyebar kebagian
tubuh yang lain, karena kulit terdiri atas beberapa jenis sel, maka kanker kulit juga
bermacam-macam sesuai dengan jenis sel yang terkena, akan tetapi yang sering terdapat
adalah karsinoma sel basal (KSB), karsinoma sel skuamosa (KSS), dan melanoma
maligna (MM). Penyakit ini perlu diwaspadai karena dapat menimbulkan kecacatan
permanen yang bisa merusak penampilan.

Kanker kulit relatif sering ditemukan di Amerika Serikat dengan lebih dari jutaan
kasus tiap tahunnya. Insiden kanker kulit bervariasi secara geografis dan mencapai angka
tertinggi di daerah-daerah tinggi dan terik. Kanker kulit sering timbul pada orang berkulit
terang dibandingkan dengan yang berkulit gelap, meskipun penyakit ini tidak mengenal
ras. Insiden semua kanker kulit mengalami peningkatan dan dapat dialami oleh orang
yang berusia muda. Peningkatan ini cenderung terjadi karena adanya penyalahgunaan
pajanan terhadapa sinar matahari beberapa dekade terakhir. (Elizabeth, 2007).

Meskipun insidennya rendah, melanoma merupakan faktor penyebab 75%


kematian akibat kanker kulit. Angka kematian keseluruhan untuk non melanoma relatif
rendah, dengan 95 % tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. Non melanoma agresif secara
lokal, menyebabkan morbiditas yang signifikan, cacat, kehilangan fungsi, dan
membutuhkan perawatan kesehatan yang tinggi, maka dari itu sangatlah penting jika kita
mengetahui mengenai kanker kulit.

1
B. Tujuan

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui Keganasan Pada Kulit, terkhusus
diagnose serta tata laksana Keganasan Pada Kulit, sehingga informasi ini dapat
menambah wawasan para klinisi dalam menangani masalah ini.

 Untuk penulis, sehingga dapat menambah wawasan bagi penulis.

 Untuk masyarakat diharapkan menambah wawasan tentang Keganasan Pada Kulit.

 Untuk bidang kedokteran diharapkan semakin memahami bagaimana untuk


mendiagnosa serta memberikan terapi yang sesuai pada kasus Keganasan Pada Kulit.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Sistem Integumen

Anatomi Kulit

Sistem Integumen pada manusia terdiri dari kulit, kuku, rambut, kelenjar keringat,
kelenjar minyak dan kelenjar susu. Sistem integumen mampu memperbaiki sendiri
apabila terjadi kerusakan yang tidak terlalu parah (self-repairing) & mekanisme
pertahanan tubuh pertama (pembatas antara lingkungan luar tubuh dengan dalam tubuh).
1. Anatomi Sistem Integumen
Kulit terbagi menjadi 3 lapisan yaitu :
a. Epidermis
Epidermis merupakan bagian kulit paling luar. Ketebalan epidermis berbeda-
beda pada berbagai bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 milimeter
misalnya pada telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berukuran 0,1
milimeter terdapat pada kelopak mata,pipi, dahi dan perut.Sel-selepidermis
disebut keratinosit. Epidermis melekat erat pada dermis karena secara fungsional
epidermis memperoleh zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang
merembes melalui dinding-dinding kapiler dermis ke dalam epidermis.
Pada epidermis dibedakan atas lima lapisan kulit, yaitu :

3
1). Lapisan tanduk (stratum corneum)
Merupakan lapisan epidermis yang paling atas, dan menutupi semua
lapisan epidermis lebih ke dalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa lapis
sel pipih, tidak memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak
berwarna dan sangat sedikit mengandung air. Pada telapak tangan dan telapak
kaki jumlah baris keratinosit jauh lebih banyak, karena di bagian ini lapisan
tanduk jauh lebih tebal.
2). Lapisan bening (stratum lucidum)
Disebut juga lapisan barrier, terletak tepat di bawah lapisan tanduk,
dan dianggap sebagai penyambung lapisan tanduk dengan lapisan berbutir.
Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil, tipis
dan bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya). Lapisan
ini sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki. Proses
keratinisasi bermula dari lapisan bening.
3). Lapisan berbutir (stratum granulosum)
Tersusun oleh sel-sel keratinosit berbentuk kumparan yang
mengandung butir-butir di dalam protoplasmanya, berbutir kasar dan berinti
mengkerut. Lapisan ini tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan
telapak kaki.
4). Lapisan bertaju (stratum spinosum)
Disebut juga lapisan malphigi, terdiri atas sel-sel yang saling
berhubungan dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma berbentuk
kubus. Jika sel-sel lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju.
Setiap sel berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel
pada lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris.
5). Lapisan benih (stratum germinativum atau stratum basale)
Merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel
torak (silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis.
Alas sel-sel torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya.
Lamina basalis yaitu struktur halus yang membatasi epidermis dengan dermis.
Pengaruh lamina basalis cukup besar terhadap pengaturan metabolisme demo-
epidermal dan fungsi-fungsi vital kulit. Di dalam lapisan benih terdapat pula
sel-sel bening (clear cells, melanoblas atau melanosit) pembuat pigmen
melanin kulit.

4
b. Dermis (Korium)
Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat
keberadaan kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit (Sebacea)
atau kelenjar minyak, pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot
penegak rambut (muskulus arektor pili).
Di dalam lapisan kulit jangat terdapat dua macam kelenjar yaitu :
1). Kelenjar keringat (Sudorifera)
Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar)
dan duet yaitu saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit
membentuk pori-pori keringat. Semua bagian tubuh dilengkapi dengan
kelenjar keringat dan lebih banyak terdapat dipermukaan telapak tangan,
telapak kaki, kening dan di bawah ketiak. Kelenjar keringat mengatur suhu
badan dan membantu membuang sisa-sisa pencernaan dari tubuh. Kegiatannya
terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat tertentu.
Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu :
a) Kelenjar keringat ekrin
Kelenjar keringat ini mensekresi cairan jernih, yaitu keringat yang
mengandung 95-97 persen air dan mengandung beberapa mineral, seperti
garam, sodium klorida, granula minyak, glusida dan sampingan dari
metabolism seluler. Kelenjar keringat ini terdapat di seluruh kulit, mulai
dari telapak tangan dan telapak kaki sampai ke kulit kepala. Jumlahnya di
seluruh badan sekitar dua juta dan menghasilkan 14 liter keringat dalam
waktu 24 jam pada orang dewasa. Bentuk kelenjar keringat ekrin langsing,
bergulung-gulung dan salurannya bermuara langsung pada permukaan kulit
yang tidak ada rambutnya.
b) Kelenjar keringat apokrin
Hanya terdapat di daerah ketiak, puting susu, pusar, daerah kelamin
dan daerah sekitar dubur (anogenital) menghasilkan cairan yang agak
kental, berwarna keputih-putihan serta berbau khas pada setiap orang. Sel
kelenjar ini mudah rusak dan sifatnya alkali sehingga dapat menimbulkan
bau. Muaranya berdekatan dengan muara kelenjar sebasea pada
saluran folikel rambut. Kelenjar keringat apokrin jumlahnya tidak terlalu
banyak dan hanya sedikit cairan yang disekresikan dari kelenjar ini.

5
Kelenjar apokrin mulai aktif setelah usia akil baligh dan aktivitas kelenjar
ini dipengaruhi oleh hormon.
2). Kelenjar palit (Sebacea)
Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit jangat berdekatan dengan
kandung rambut terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke
dalam kandung rambut (folikel). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang
meminyaki kulit dan menjaga kelunakan rambut. Kelenjar palit membentuk
sebum atau urap kulit. Terkecuali pada telapak tangan dan telapak kaki,
kelenjar palit terdapat di semua bagian tubuh terutama pada bagian muka.
c. Hipodermis/ Subkutan.
Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe,
saraf-saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari
pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat
bawah kulit berfungsi sebagai bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ
tubuh bagian dalam, membentuk kontur tubuh dan sebagai cadangan makanan.
Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh,
paling tebal di daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia
menjadi tua, kinerja liposit dalam jaringan ikat bawah kulit juga menurun. Bagian
tubuh yang sebelumnya berisi banyak lemak, lemaknya berkurang sehingga kulit
akan mengendur serta makin kehilangan kontur.

B. Definisi Kanker Kulit

Kanker kulit ialah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit
yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian
tubuh yang lain. Karena kulit terdiri atas beberapa jenis sel, maka kanker kulit juga
bermacam-macam sesuai dengan jenis sel yang terkena.Akan tetapi yang paling sering
terdapat adalah karsinoma sel basal (KSB), karsinoma sel skuamosa (KSS) dan melanoma
maligna (MM).

Kanker kulit merupakan bentuk penyakit yang paling sering ditemukan di Amerika
Serikat. Jika angka insidensinya tetap berlanjut seperti sekarang, diperkirakan seperdelapan
penduduk Amerika yang berkulit cerah akan menderita kanker kulit, khususnya karsinoma sel
basal. Karena kulit mudah diinspeksi, kanker kulit akan tampak serta terdeteksi dengan
mudah dan merupakan tipe kanker yang pengobatannya paling berhasil.

6
C. Epidemiologi

Kanker kulit memiliki tiga tipe utama yaitu Karsinoma Sel basal, Karsinoma Sel
Skuamosa dan Melanoma Maligna. Karsinoma Sel Basal menempati urutan pertama, diikuti
Karsinoma Sel Skuamosa, dan Melanoma Maligna pada urutan ketiga. Walaupun jumlah
insiden Melanoma Maligna lebih kecil dibanding Karsinoma Sel Basal dan Karsinoma Sel
Skuamosa, angka kematian yang disebabkannya cenderung lebih besar yaitu menyebabkan
75% kematian akibat kanker kulit. Di Australia, yang merupakan salah satu negara dengan
insiden kanker kulit tertinggi di dunia, dilaporkan terjadi insiden kanker kulit empat kali lipat
lebih tinggi dibanding Amerika Serikat, Inggris, dan Kanada.Melanoma merupakan jenis
kanker kulit dengan insiden tertinggi pada umur 15-44 tahun di Australia.

D. Etiologi
1. Paparan Sinar Ultraviolet (UV)
Penyebab yang paling sering adalah paparan sinar UV baik dari matahari
maupun dari sumber yang lain. Lama paparan, intensitas sinar UV, serta ada tidaknya
pelindung kulit baik dengan pakaian atau krim anti matahari, semuanya berpengaruh
terhadap terjadinya kanker kulit.
Radiasi UV merupakan peran utama sebagai penyebab dari faktor lingkungan.
Ada tiga jenis radiasi UV: UVA (320-400 nm), UVB (290-320 nm), dan UVC (200-
280nm). Sinar UVB adalah yang paling karsinogenik, memicu kanker kulit melalui
kerusakan fotokimia pada DNA, cedera pada mekanisme perbaikan DNA, dan
menghancurkan sebagian sel perantara imun. UVA, awalnya dianggap tidak
berbahaya, yang sekarang dikenal untuk meningkatkan efek UVB sebagai karsinogen.
Kebanyakan UVC disaring oleh lapisan ozon. Penipisan lapisan ozon, dimulai dari
Antartika dan bagian Australia, UVC meningkatkan perkembangan kanker kulit.
Pasien yang mengalami inflamasi kulit kronis, seperti keratosis radiasi kronis, bekas
luka bakar, dan borok, memiliki peningkatan risiko kanker kulit.
2. Kulit Putih
Orang yang memiliki kulit putih lebih rentan terkena kanker kulit daripada
orang yang memiliki kulit lebih gelap.Hal ini dikarenakan jumlah pigmen melanin
pada orang kulit putih lebih sedikit. Kadar melanin yang tinggi bisa melindungi kulit
dari paparan berbahaya sinar matahari, sehingga mengurangi risiko terkena kanker
kulit. Namun, orang-orang yang memiliki kulit gelap juga bisa terkena kanker kulit
meskipun jumlahnya cenderung lebih kecil.

7
3. Paparan Karsinogen
Bahan kimia tertentu seperti arsenik, nikotin, tar, dan minyak diyakini dapat
meningkatkan risiko terkena kanker kulit.Namun, dalam banyak kasus paparan dalam
jangka panjanglah yang biasanya menyebabkan kanker kulit.Gen pembawa kanker
atau tumor sudah dimiliki hampir seluruh orang sejak lahir. Namun dengan ‘bantuan’
zat atau bahan karsinogen terjadi mutasi sel dan menimbulkan kanker atau tumor.
Para pekerja yang mengalami kontak dengan zat-zat tertentu (senyawa arsen, netra,
batu bara, aspal dan parafin) juga termasuk dalam kelompok yang beresiko.

4. Genetika/Faktor Keturunan
Susunan genetik dalam keluarga bisa berpengaruh juga terhadap munculnya
kanker kulit. Jika ada salah satu anggota keluarga yang terkena kanker kulit, maka
risiko terkena kanker kulit pada anggota keluarga yang lain juga akan meningkat.
Beberapa sindrom yang mempengaruhi seseorang untuk terkena kanker kulit.:
a. Basal cell nervus syndrom (sindrom Gorlin) adalah gangguan autosomal dominan
ditandai dengan beberapa BCC, keratocysts odontogenik, rusuk bifid, skoliosis,
brachymetacarpalism, palmar danplantar pits, calcificationof yang cerebri falx,
pegunungan supraorbital menonjol, dan hipertelorisme. BCCs yang dihasilkan
terlihat sepertiNevi keciltetapi umumny seperti BCC nodular . Kontrol dengan
laser CO2 atau kuretase dan electrodesiccation (C dan E) sangat penting sebelum
pembesaran menghancurkan struktur anatomi.
b. Xerodermapigmentosa adalah gangguanautosomal resesif yang mengakibatkan
cacat pada perbaikan asam deoksiribonukleat (DNA). Radiasi UV
menghancurkan DNA kulit, sehingga xeroderma pigmentosa ditandai dengan
hipersensitivitas terhadap paparan sinar matahar. Anak-anak dengan gangguan ini
harus pigmentosa gaya hidup mereka menjadi fungsi sebagai orang malam. Ada
kampung musim panas bagi mereka, di mana kegiatan dimulai saat mereka
bangun hingga matahai terbenam.
c. Albinismeadalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan tidak adanya
melanin yang meningkatan kanker kulit, terutama SCC
d. Epidermodysplasiaverruciformis adalah gangguan autosomal resesif yang
merupakan hasil dari perkembangan BCC dari kutil yang terkena sinar matahari
pada individu homozigot dan terinfeksi human papillomavirus (HPV) 3 atau 5.

8
E. Patogenesis

Kanker kulit atau skin cancer berawal dari tumor jinak (tahi lalat atau kista) dan tumor
ganas (kanker). Diantaranya ada keadaan yang disebut prakanker, yaitu penyakit kulit yang
dapat berubah menjadi ganas atau kanker kulit. Misalnya kemerahan karena terkena arsen atau
sinar matahari, jaringan parut menahun, beberapa jenis benjolan yang membesar perlahan,
penyakit kulit karena penyinaran, beberapa jenis tahi lalat, bercak keputihan dirongga mulut
atau lidah dan kemaluan, tahi lalat besar yang sudah ada sejak lahir dan lain-lain. Disamping
itu terdapat juga keadaan yang disebut genodermatosis, yaitu penyakit kulit yang disebabkan
oleh karena kelainan gen yang dihubungkan dengan keganasan. Contohnya penyakit
xeroderma pigmentosum. Sel baru lazimnya menolak sel lama ke permukaan luar kulit di mana
sel lama ini akan mati. Proses ini dikawal oleh DNA.

Tumor kulit dapat terbentuk dari berbagai jenis sel dalam kulit seperti sel-sel epidermis
dan melanosit. Tumor-tumor ini dapat merupakan tumor jinak atau ganas dan dapat terlokalisis
dalam epidermis atau menembus kedalam dermis dan jaringan subkutan. Insiden karsinoma sel
basal berdasar dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis dan lama total pajanan langsung
terhadap matahari, pada pelaut dan petani contohnya, dan sering terpajan matahari seperti
wajah, kepala dan leher.

Spektum sinar matahari yang bersifat karsinogenik adalah sinar yang panjang
gelombangnya berkisar antara 280 – 320 nm dan penyebab lain radiasi dengan sinar-x atau
faktor genetik tetapi jarang ditemui seperti albino dan xeroderma pigmentosum. Spektum
matahari inilah yang membakar dan membuat kulit menjadi rusak (perubahan warna kulit
menjadi cokelat).

F. Klasifikasi kanker kulit


Tumor-tumor ganas kulit yang paling sering ditemukan adalah :
1. Karsinoma Sel Basal (Basalioma)

Tipe kanker kulit terbanyak bersifat local invasif, jarang bermetastasis namun
tetap memiliki peluang untuk menjadi maligna karena dapat merusak dan
menghancurkan jaringan sekitar. Karsinoma Sel Basal muncul akibat radiasi sinar
ultraviolet, biasanya di bagian wajah.Karsinoma Sel Basal jarang menyebabkan
kematian serta mudah diterapi dengan pembedahan maupun radiasi. Karsinoma Sel
Basal (KSB) biasanya timbul di daerah terpajan, termasuk wajah, lengan, dan dada.

9
lesi tampak sebagai papul atau nodus berbentuk kubah, berbatas tegas, dengan warna
putih seperti mutiara. Nodus berwarna seperti daging atau pink, biasanya cekung di
tengah-tengahnya dan dapat terus membesar.Warnanya mengkilat/seperti lilin,
paling sering terlihat pada area yang terpajan sinar matahari di telinga, wajah, atau
tangan. Tumor sel basal berasal dari sel di epidermis dan folikel rambut. Sel tersebut
tumbuh lambat dan mungkin memakan waktu bertahun-tahun untuk memperbesar
secara signifikan.
Biasanya, pasien dengan BCC dikategorikan dengan riwayat paparan sinar
matahari. Delapan puluh sampai 93% dari kanker terjadi karena paparan sinar
matahari pada daerah kepala dan leher, dan 26-30% terjadi pada hidung. BCCs dapat
dibagi menjadi beberapa subtipe: superfisial, nodulo-ulseratif (atau nodular),
berpigmen, infiltratif, micronodular, morfea-like, dan basosquamous. Superfisial
BCC mewakili sekitar 10% dari semua BCC. Sel tersebut tampak seperti plak yang
sedikit lebih tinggi atau makula diskrit yang mungkin bersisik. Mereka dapat
menyerupai eksim atau infeksi jamur.
Nodulo-ulserativa BCC adalah jenis yang paling umum, terhitung sekitar 75%
dari semua BCC. Secara klinistampak seperti mutiara nodul baik bulat atau oval
dengan batas menggulung dan sesekali ulserasi. Telangiektasias umumnya terlihat
pada lesi.
Pigmentasi BCC berkisar dari cokelat sampai biru kehitaman, biasanya
ditemukan pada orang Hispanic dan Asia. Morfea-likeBCCs tampak seperti plak
yang kuning atau putih dengan batas tidak jelas. Sel tersebut bisa sangat besar dan
tidak menunjukkan lebih dari 1 sampai 2 mm elevasi. Tumor ini memiliki margin
yang jelas setelah eksisi.
Karsinoma basosquamous terdiri darisel basal dan sel skuamosa yang keduanya
berdiferensiasi. Mereka memiliki tingkat pertumbuhan serta potensi metastasis yang
lebih tinggi daripada jenis BCC lainnya.
Micronodular, infiltratif, dan morfe-like BCC adalah varian lebih agresif
dengan presentasi sebanyak 10% dari kasus BCC. Ukuran, kedalaman invasi, dan
jenis histologis penting untuk menentukan seberapa jauh metastasisnya. Metastasis
biasanya mencapai kelenjar getah bening, hati, paru-paru, tulang, dan kulit.
Metastasis langka ini terjadi dua kali lebih umum baik pada laki-laki maupun
wanita.

10
Massa tumor sel basal (tipe solid)

Superfisial BCC

Nodular-Ulseratif BCC

11
Pigmented BCC

Morpheaform (sclerosing) BCC


2. Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) biasanya timbul di daerah terpajan atau di


jaringan parut. Lesi tampak sebagai plak merah bersisik atau nodus yang menjadi
gembung disertai nekrosis di bagian tengahnya. Batas lesi tidak beraturan dan
mengeras pada tahap lanjut.Paling sering mengenai area yang terpajan sinar
matahari, biasanya di wajah atau area jaringan parut. SCC adalah proliferasi ganas
dari epidermal keratinosit. Histologis SCC terdiri dari sarang dan cabang dari
atipikal skuamosa sel yang berasal dariinfiltrasi epidermis ke dalam dermis, sering
mengandung mutiara keratin. Risiko seumur hidup terserang SCC adalah 4 sampai
14%, dan kejadian telah meningkat sebesar 20% lalu.
Tidak seperti BCC, SCC bisa tumbuh pesat dan bermetastasis. Metastasis yang
paling umum terjadi pada lesi dengan kedalaman > 4 mm. Akumulasi tingkat
metastasis adalah antara 2 dan 6%, dan 5 tahun tingkat kelangsungan hidup untuk
metastasis SCC hanya 34% . Metastasis dapat menyebar baik melalui limfatik atau
hematogen. Daerah yang umum terjadi penyebaran adalah kelenjar getah bening

12
regional, paru-paru, dan hati. SCC biasanya terjadi di bibir,telinga, lipatan
melolabial, dan daerah periorbital dan preaurikular memiliki insidensi kekambuhan
dan metastasis yang lebih tinggi(10-14%).
Tumor yang lebih besar dan berinvasi mendalam di sepanjang jaringan memiliki
risikokekambuhan dan metastasis lebih besar. Tumor> 2 cm memiliki dua kali lipat
tingkat kekambuhan dan tiga kali lebih mungkin untuk bermetastasis. Tumor yang
timbul di bekas luka atau luka biasanya lebih agresif dan memiliki tingkat metastasis
antara 18 dan 38%.

Karsinoma Sel Skuamosa

Gambaran histopatologis karsinoma sel skuamosa (4)

A. Tumor berdiferensiasi baik


B. Tumor berdiferensiasi sedang
C. Tumor berdiferensiasi buruk

13
3. Melanoma Maligna

Tumor yang berasal dari melanosit, merupakan salah satu tumor yang paling
ganas pada tubuh dengan resiko metastasis yang tinggi. Melanoma Maligna dapat
dibagi menjadi empat yaitu :Superficial Spreading Melanoma (SSM), Nodular
Melanoma (NM), Lentigo Malignant Melanoma, dan Acral Lentiginous Melanoma
(ALM). Melanoma maligna dapat timbul sebagai nodus-nodus berwarna-warni yang
tumbuh secara vertikal atau sebagai pigmentasi yang menyebar secara sirkular yang
berukuran lebih dari 1 cm. Batas lesi tidak teratur dan sering tidak simetris, dan dapat
terjadi perdarahan. Biasanya menonjol, berwarna hitam atau cokelat, atau terkadang
muncul dalam bermacam-macam warna. Batas tidak beraturan, tidak simetris, dan
dapat mengeluarkan darah. Paling sering ditemukan pada area terpajan sinar matahari,
namun dapat tumbuh di area kulit lain. Berhubungan dengan lesi akibat terbakar sinar
matahari. Melanoma tiga kali lebih banyak menyebabkan kematian daripada jenis
malignansi lain.

Tahi lalat juga dikenal sebagai melanositik nevi dapatan, dan dapat menjadi faktor risiko.
Lebih dari 100 individu yang memilik tahi lalat memiliki sepuluh kali lipat risiko
mengembangkan melanoma. Kondisi tersebut diperparah jika terdapat riwayat penyakit
keluarga menderita melanoma. Black hairy nevi memiliki risiko 4% berkembang menjadi
melanoma. Lentigomaligna, atau bintik melanotik dari Hutchinson,adalah prekursor lesi in
situ yang menjadi ganas pada sekitar 5% kasus. Tiga puluh persen dari melanoma muncul
dari lesi yang sudah ada sebelumnya,sedangkan 70% kemunculan baru..

Melanoma Maligna
14
G. Tanda dan Gejala

Akademi Dermatologi Amerika mengembangkan ABCD Formula sebagai petunjuk


dalam menentukan lesi mana yang bersifat abnormal guna menjamin investigasi lebih
lanjut,Tanda yang dapat dilihat adalah berdasarkan empat ciri berikut yang biasa disebut
dengan Panduan “ABCD”yaitu :

1. Asymmetry : Pertumbuhan mempunyai bentuk yang tidak seragam , misalnya ukuran


atau diameter yang tidak simetri.
2. Border : Lingkungan adalah tidak jelas, terutamanya untuk melanoma.
3. Colour : Berbagai warna terlihat dan distribusi warna tidak seragam.
4. Diameter : Diameter lebih besar daripada 5-6 milimeter.

1. Benjolan kecil yang membesar benjolan terdapat diwajah, berwarna pucat seperti lilin,
permukaannya mengkilap, tidak terasa sakit atau gatal, dan yang semula kecil makin lama
makin membesar. Apabila diraba, benjolan terasa keras kenyal. Kadang - kadang benjolan
menjadi hitam atau kebiruan, bagian tengahmencekung dan tertutup kerak atau keropeng
yang mudah berdarah bila diangkat.

2. Benjolan yang permukaannya tidak rata dan mudah berdarah benjolan ini membasah dan
tertutup keropeng, teraba keras kenyal, dan mudah berdarah bila disentuh.

3. Tahi lalat yang berubah warna.

tahi lalat menjadi lebih hitam, gatal, sekitarnya berwarna kemerahan dan mudah berdarah.
Tahi lalat ini bertambah besar dan kadang-kadang di sektarnya timbul bintik-bintik.

15
4. Koreng atau borok dan luka yang tidak mau sembuh

Koreng dan luka yang sudah lama, tidak pernah sembuh walaupun sudah diobati, koreng ini
pinggirnya meninggi dan teraba keras serta mudah berdarah, adanya koreng karena terjadi
benturan, bekas luka yang sudah lama atau terinfeksi.

5. Bercak kecoklatan pada orang tua

Bercak ini banyak ditemukan pada muka dan lengan, bercak ini makin lama permukaannya
makin kasar, bergerigi, tetapi tidak rapuh, tidak gatal, dan tidak sakit.

6. Bercak hitam yang menebal pada telapak kaki dan tangan

Bercak ini ditemukan pada kulit yang berwarna pucat seperti ditelapak kaki dan telapak
tangan. Bercak ini mula-mula dangkal, berwarna hitam keabuan,batas kabur,tepi tidak teraba,
tidak sakit maupun gatal. Kemudian bercak cepat berubah menjadi lebih hitam, menonjol
diatas permukaan kulit , dan tumbuh ke dalam kulit serta mudah berdarah.

H. Pemeriksaan Diagnostik

KARSINOMA SEL BASAL

1. Anamnesis

Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar, dapat pula lesi tersebut berupa
borok yang tidak sembuh-sembuh.

2. Pemeriksaan Fisik

Gambaran klasik dikenal sebagai ”ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi tidak rata, warna
kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. Bentuk lain yang
tidak klasik, tergantung dari variasi klinis, yaitu :

1. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering)

Lesi : mula-mula papul / nodul, diameter < 2 cm, tepi meninggi, permukaan mengkilat,
sering ada telangiektasi, kadang dengan skuama halus dan krusta tipis. Warna seperti
mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan. Tumbuh lambat, bagian tengah
timbul cekungan  ulserasi (ulkus rodens).

2. Jenis berpigmen

Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau
homogen.

16
3. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang)

Lesi : bentuk plakat, warna kekuningan, tepi tidak jelas, kadang tepi meninggi. Pada
permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik, seperti
sikatrik), kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi).

4. Jenis superficial

Lokasi : badan, leher, kepala.

Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus, tepi meninggi seperti kawat. Dapat
meluas secara lambat, ulserasi (-). Biasanya multiple.

4. Jenis fibroepitelial
Lokasi : punggung.

Lesi : soliter, nodul keras, sering bertangkai pendek.

Permukaan halus, sedikit kemerahan (mirip fibroma).

5. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt).


Autosomal dominan, sindroma terdiri dari :

a. Kelainan kulit :

- Ca sel basal multiple jenis nevoid

- Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki.

- Milia, lipoma, fibroma.

b. Kelainan tulang :

- Kista pada rahang

- Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis,

spinabifida)

c. Kelainan system saraf :

- Perubahan neurologik (EEG abnormal, cerebeller

meduloblastoma)

- Retardasi mental

d. Kelainan mata : katarak, buta kongenital.

e. Lain-lain :

- Kalsifikasi falks serebri

17
- Fibroma ovari dengan kalsifikasi

- Kista limfatik di mesenterium

7. a. Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang).

Sejak lahir.

Lesi : jenis linier, berupa nodul + komedo dan kista

epidermal tersusun seperti garis dan unilateral.

Lesi tetap dengan bertambah usia.

b. Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat

kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor

KARSINOMA SEL SKUAMOSA

1. Anamnesis

Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol, mudah berdarah, bagian
atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol.

2. Pemeriksaan Fisik

Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik, endofitik, infiltratif, tumbuh progresif, mudah
berdarah danm pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas.

Selain pemeriksaan pada lesi primer, perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan
tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru, hati, dll.

MALINOMA MALIGNA

Penyakit kanker kulit berbeda dengan penyakit lain, penyakit kanker kulit atau
penyakit kulit dapat dilihat langsung dengan mata pemeriksa. Metode pemeriksaannya dapat
dilakukan dengan cara melakukan anamnesis riwayat penyakit. Dan dengan cara melakukan
penyayatan mole yang kemudian diamati dibawah Mikroskop. Dapat juga dilakukan
diangnosis dengan laser.Dapat menanggkap gambar tiga dimensi dari perubahan kimia dan
struktur yang telah berlangsung dibawah permukaan kulit manusia. Melihat kelainan kulit
yang menonjol pada ukurannya lebih besar dari 2,5 cm.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan dermoskopi

Dermoskopi adalah suatu metode non invasif yang memungkinkan dalam evaluasi
warna dan struktur epidermis secara mikro (histologis) yang tidak bisa dilihat dengan mata

18
telanjang.Evaluasi penyebaran warna dari lesi dan struktur histologis dapat membedakan
apakah lesi tersebut jinak atau ganas terutama pada lesi kulit berpigmen.

2. Pemeriksaan Biopsi

Tujuannya untuk memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan histologis,


untuk membantu menetapkan diagnosis, serta staging tumor (menentukan keganasan).Waktu
pelaksanaan biopsy sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis
yang dipergunakan pada staging. Apabila pemeriksaan CT-Scan dibuat setelah dilakukan
biopsy, maka akan Nampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan
gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak.

Dikenal dua metode pemeriksaan biopsy, yaitu:

a. Biopsy tertutup, dengan menggunakan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) untuk
melakukan sitodiagnosis. Merupakan salah satu cara biopsy untuk melakukan diagnosis pada
tumor. Keuntungan dari FNAB adalah:

- Tidak perlu perawatan


- Risiko komplikasi kecil
- Mencegah penyebaran tumor
- Cepat mendapatkan hasil

b. Biopsy terbuka adalah metode biopsy melalui tindakan operatif.

Keunggulannya yaitu dapat diambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan
histologik dan pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan
dan mengurangi kecenderungan perbedaan diagnostic tumor jinak dan tumor ganas seperti
antara enkodroma dan kondrosarkoma, osteoblastoma dan osteosarkoma.Biopsy terbuka tidak
boleh dilakukan bila dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya,
misalnya pada reseksi en-bloc.

19
Gambaran Proses Biopsi Kanker Sel Basal di Bawah Pengaruh Lokal Anestesi

I. Penatalaksanaan

Terapi pada kanker kulit terdiri dari terapi pembedahan dan non pembedahan.

1. Pembedahan dengan eksisi

Pada teknik ini , tumor di eksisi beserta dengan jaringan normal disekitarnya dengan batas
yang telah ditentukan sebelumnya untuk memastikan seluruh sel kanker sudah terbuang.

2. Curretage and cautery

Merupakan metode tradisional dalam terapi pembedahan kanker kulit.Metode ini


merupakan metode kedua terbanyak yang dilakukan setelah metode eksisi. Curretage and
cautery bila dilakukan untuk terapi pada lesi yang terdapat di wajah akan mengakibatkan
angka rekurensi yang tinggi, sehingga merupakan suatu kontraindikasi.

20
3. Cryosurgery

Cryosurgery menggunakan cairan nitrogen untuk menghancurkan sel kanker.Teknik


double freeze direkomendasikan untuk lesi yang terdapat di wajah. Fractional cryosurgery
direkomendasikan untuk lesi yang berukuran besar dan lokasinya tersebar.Keberhasilan dari
teknik ini tergantung dari seleksi jaringan dan kemampuan operator. Nitrogen liquid
disemprotkan langsung pada lesi atau melalui cryoprobe. Pembekuan cepat pada kulit
tersebut terjadi bersamaan dengan transfer panas dari kulit ke probe. Kristal es intraselular
terbentuk dan sel membran rusak ketika suhu turun dari -500C ke -600C.

Saat pencairan terjadi rekristalisasi elektrolit menghasilkan stasis vaskular dan perubahan
lokal pada mikrosirkulasi hingga terjadi kerusakan jaringan yang lebih jauh. Efek samping
dari cryosurgery diantaranya: rasa sakit, eritema, melepuh, eksudasi, dan pembentukan luka.
Teknik ini tidak mahal dan tidak membutuhkan biasa patologi. Karena itu, lesi yang dipilih
untuk cryoterapi harus relatif kecil dan berbatas jelas.

4. Radiasi

Radiasi menggunakan sinar x-ray dengan energi tinggi untuk membunuh sel kanker.
Dikatakan bahwa, radiasi bukanlah untuk menyembuhkan kanker, melainkan sebagai terapi
adjuvan setelah pembedahan untuk mencegah rekurensi dari sel kanker atau untuk mencegah
metastasis. Keuntungan pengobatan radiasi adalah terjaganya jaringan normal yang
berdekatan dengan lokasi penyinaran TR dapat di gunakan untuk terapi kelopak mata, bibir,
hidung, dan telinga. Sayangnya TR memiliki beberapa efek samping yang tidak diinginkan:
eritema, kutaneus, nekrosis, hipopigmentasi, telangiektasia,atropi, fibrosis, kerontokan
rambut, penyembuhan luka yang lama.

TR pada tumor < 2mm dapat disembuhkan 90% dan 85-95% untuk BBC dan SCC. Tetapi
pada lesi yang lebih besar kesuksesan terapi lebih rendah untuk melanoma rekurensi lokal
terdapat 50% dari kasus yang dilaporkan TR untuk melanoma adalah opsi yang sering
dilakukan untuk pasien medically compromised yang tidak dapat dilakukan pembedahan atau
untuk pasien yang menolak dioperasi.

5. Kemoterapi

Kemoterapi adalah metode dengan menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel


kanker khusus pada tipe Melanoma Maligna. Hal ini disebabkan karena sifat dari Melanoma

21
Maligna yang sering melakukan metastasis ke organ lain. Beberapa jenis obat kemoterapi
yang digunakan adalah Dacarbazine (DTIC), Cisplatin yang dikombinasikan dengan
Vinblastine, Temozolomide (Temodar), dan Paclitaxel. Topikal 5-FU atau 5% imiquimod
dapat digunakan untuk penyembuhan lesi superfisial. Retinoid sering kali digunakan. 5 FU
adalah analog timin yang mengganggu sintesis DNA sehingga menyebabkan kematian sel
degan menghambat sintesis thymidylate.
Aplikasi 5-FU direkomendasikan setiap hari selama 2-3 minggu untuk AK siperfisial dan
306 minggu untuk lesi difuse yang mengkhawatirkan. Imiquimod diaplikasikan 3 kali
seminggu, pemakaian imiquimod lebih mahal dibandingkan dengan 5-FU. Tingkat
penyembuhan dengan menggunakan 5-FU dan imoquimod 92% untuk SCC in situ dan 95%
untuk superfisial BCC dan AK. Pasien harus diperingatkan bahwa akan terjadi keropeng
inflamasi yang cukup parah selama terapi topikal, tetapi hasil estetik biasanya cukup baik bila
penyesuaian pemakaian terus dijaga.

6. Moh’s Micrographic Surgery

MMS didasarkan pada 2 prinsip: (1) tumor yang menyebar dan tumbuh berdekatan (2)
semua sel tumor harus dieksisi untuk penyembuhan. MSS teknik dapat menunjukan lokasi
ektensi tumor. Teknik ini diprediksi dapat menimbulkan penyembuhan total. Selama hampir
tahunan terdapat limitasi dari teknik MMS seperti terapi yang terlalu sederhana untuk tumor
yang agresif. Tumor yang diangkat dengan teknik MMS ini diduga dapat terjadi rekurensi,
karena tidak semua perluasan mikroskopis tumor dapat dilihat dengan mata telanjang
manusia.
Untuk mengangkatan ulseratif nodul SCC dengan menggunakan teknik Moh’s sebagai
berikut: Lesi dikumpulkan dengan kuret dan dieksisi sebanyak 2-3 mm pada marginnya
dengan sudut 450 dari pusat tumor. Spesimen diorientasi secara anatomis, dibagi kedalam
beberapa buah lalu diberi kode warna dan dipetakan. Tingkat kesembuhan dengan
menggunakan MMS pada BBM < 2cm sebanyak 99%. Pada SCC, tingkat penyembuhan
dengan MMS sebanyak 94-99% . Oleh karena itu MMS diindikasikan untuk BCC rekuren,
BCC dengan kesulitan histopatologi ( mikronodular, infiltratif, dan morphea-like) dan BCC
pada jaringan kritis (seperti hidung, bibir dan telinga). Untuk SCC, MMS dapat diindikasikan
untuk kanker bibir bawah, SCC dengan diferensiasi yang buruk dan daerah yang memerlukan
preservasi area maksimum.

22
Proses MMS pada Pasien Kanker Sel Basal

7. Laser
Laser CO2 memfokuskan sinar dengan gelombang 10,600 nm. Cahay laser diserap oleh
air dan secara nonseletif menguap pada kulit. Laser CO2 dapat digunakan sebagai instrumen
pemotong untuk eksisi atau lesi ablasi seperti multipel AK, superfisial BCC dan SCC.
Persiapan kulit sebelum operasi menggunakan retinoid mempercepat penyembuhan. Tidak
diperlukan pemberian obat antibiotik anafilaksi atau antivirus untuk area lokal yang kecil,
tetapi bila area operasi besar maka diperlukan antibiotik dan antiviral.

8. Terapi Photodynamic
Photodynamic terapi tidak banyak digunakan untuk terapi kanker kulit tetapi banyak
digunakan untuk terapi kanker paru-paru, payudara, usus, dan kelenjar kemih. Asam
aminolevulinic diaplikasikan pada lesi, asam ini memetabolisme sel kanker untuk
memproduksi porphyrin yang bersifat photosensitif. Empat sampai 6 jam setelahnya, area
tersebut disinari dengan visible light dari laser atau sumber cahaya non koheren. Spesies yang
reaktif terhadap O2 akan dihasilkan oleh sel, menyebabkan terjadinya kematian sel. Tingkat
kesembuhan terapi photodynamik untuk AK, superfisial SCC dan BCC dilaporkan >90% dari
hasil studi, tetapi tumor yang lebih tebal dari 2 mm bersifat photoresisten.

23
J. Komplikasi Kanker Kulit

Komplikasi yang terdapat terjadi antara lain : Selulitis adalah lesi kanker yang
terkontaminasi bakteri, tanda-tanda yang dapat dilihat pada kulit adalah tanda-tanda inflamasi
seperti rubor, kalor, dolor, dan functiolesa. Abses pada kulit. Penyebaran kanker ke organ lain
terutama pada jenis Melanoma Maligna yang merupakan tipe yang paling sering
bermetastasis ke organ lain dan dengan jarak yang jauh. Peningkatan resiko infeksi
diakibatkan oleh kurangnya higienitas saat perawatan lesi maupun saat proses pembedahan.
Terjadi efek samping akibat radioterapi seperti kulit terbakar, susah menelan, lemah,
kerontokan rambut, nyeri kepala, mual muntah, berat badan menurun, kemerahan pada kulit.
Terjadi efek samping akibat radioterapi seperti anorexia, anemia aplastik, trombositopeni,
leukopeni, diare, rambut rontok, mual muntah, mulut kering, dan rasa lelah.

K. Prognosis Kanker Kulit

Prognosis Kanker kulit disesuaikan dengan masing-masing tipenya.Pada Karsinoma


Sel Basal prognosisnya cukup baik bila deteksi dan pengobatannya dilakukan secara cepat
dan tepat. Pada Karsinoma Sel Skuamosa prognosisnya tergantung pada diagnosis dini, cara
pengobatan dan keterampilan dokter, serta prognosis yang paling buruk bila tumor ditemukan
diatas kulit normal (de novo), sedangkan tumor yang ditemukan pada kepala dan leher
prognosisnya lebih baik Dari pada di tempat lain.

Demikian juga prognosis yang ditemukan di ekstrimitas bawah lebih buruk dari pada
ekstrimitas atas.Pada Melanoma Maligna prognosis penyakitnya adalah buruk.Yang
mempengaruhinya adalah lokasi tumor primer, stadium, organ yang telah terinfiltrasi
(metastasis ke tulang dan hati lebih buruk Dari pada ke kelenjar getah bening dan kulit), jenis
kelamin (wanita lebih baik dari pada laki-laki), melanogen di urin (bila terdapat melanogen di
urin prognosisnya lebaih buruk), dan kondisi hospes (jika fisik lemah dan imun menurun
prognosisnya lebih buruk).

24
BAB III
KESIMPULAN

Kanker kulit ialah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit
yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian
tubuh yang lain. Karena kulit terdiri atas beberapa jenis sel, maka kanker kulit juga
bermacam-macam sesuai dengan jenis sel yang terkena.Akan tetapi yang paling sering
terdapat adalah karsinoma sel basal (KSB), karsinoma sel skuamosa (KSS) dan melanoma
maligna (MM). Etiologinya ada beberapa macam yaitu Paparan Sinar Ultraviolet (UV), Kulit
Putih, Paparan Karsinogen, Genetika/Faktor Keturunan.Akademi Dermatologi Amerika
mengembangkan ABCD Formula sebagai petunjuk dalam menentukan lesi mana yang
bersifat abnormal. Pemeriksaan untuk menunjang diagnosis yaitu dengan melakukan biopsi
dan dermoskopi.
Untuk mengatasi terjadinya keganasan kulit ini diperlukan usaha baik itu dari dokter
maupun dari seluruh aspek masyarakat. Usaha seluruh dokter yang berhubungan dengan
tumor ganas diarahkan pada pengenalan dini, peningkatan angka kehidupan, pencegahan
metastase jauh, dan pengenalan dini rekuren lokal dan regional. Sedangkan untuk aspek
masyarakat diharapkan untuk cepat mencari tempat berkonsultasi bila terdapat keluhan-
keluhan yang dicurigai adalah keganasan guna untuk mendeteksi awal ada atau tidaknya
keganasan tersebut dalam tubuh pasien serta perubahan gaya hidup dari pasien.

25
DAFTAR PUSTAKA
1. Budimulja Unandar. Morfologi Dan Cara Membuat Diagnosis; Rata IGA. Tumor
Kulit. Dalam: Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti, penyunting. Buku Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-IV.Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2005; h.35,229-238.

2. Brunner & Suddart. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 3.Corwin, Elizabeth J. 2007.
Buku Saku Patofisiologi Edisi 3 Revisi. Jakarta : EGC

3. Doenges ,Marilynn E dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.

4. Handojo.D, Protokol penatalaksanaan kanker kulit, perhimpunan ahli bedah onkologi


indonesia, jakarta: 2003, hal 87-90.

5. Monroe Marcus. Head and neck Cutaneous Squamous Cell Carsinoma. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1965430-overview#showall.

6. Mathur Neeraj N. Head and Neck Mucosal Melanomas. Available at:


http://emedicine.medscape.com/article/853662-overview#showall.

7. Adams, George. Boies, Lawrence. Higler, Peter. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok. W.B. Saunders, Philadelphia 1997.h 434-435.

8. Cipto h, Pratomo U.S et al. 2001. Deteksi dan penatalsanaan kanker kulit dini. FKUI-
Jakarta 15-24

9. Rata IGAK. 2007. Tumor Kulit. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi
kelima. Jakarta : FKUI.

26