BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 77 Tahun
Alamat : Banda Aceh
Agama : Islam
No. MR : 01 45 10
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 05/05/2019

2.2 ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Lemas

b. Keluhan Tambahan : Mudah lelah, mual, muntah,

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 2 hari SMRS.
terakhir yang memberat sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit..Pasien
juga mengaku mudah lelah dan dada terasa berat, tidur menggunakan 1
bantal.. pasien juga mengeluhkan sakit kepala dibagian leher belakang yang
dirasakan sejak 2 jam SMRS. Mual muntah dirasakan sejak tadi pagi dengan
frekuensi lebih dari 4 kali. Batuk dirasakan sesekali, nyeri dada dirasakan
pada saat aktivitas. Kaki bengkak (-) .

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
hipertensi dalam 10 terakhir. Riwayat Stroke tahun 2015.

2
 3

e. Riwayat Pengobatan
Valsartan
Adalat oros
Clopidogrel
Vastigo

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung tidak ada.

g. Riwayat operasi
Pasien tidak pernah operasi sebelumnya.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Umum
- Keadaan umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- BB : 52 kg
- TB : 150 cm
- IMT : 43 kg/ m2

b. Tanda Vital
- Tekanan Darah : 224/ 105 mmHg
- Nadi : 45 kali permenit
- Pernafasan : 20 kali per menit
- Suhu : 36,5 o C
- SpO2 : 96 %
 4

c. Status Generalisata
- Kepala : normosefali
- Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor(+)
Reflek cahaya (+/+)
- Hidung : Hiperemis (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Hiperemis (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
- Mulut : bentuk : simetris, faring hiperemis (-),
Tonsil : T1-T1
- Leher : TVJ 5 ± 2 cm H2O, Pembesaran KGB (-)
- Paru
o Inspeksi : Simetris (+), retraksi (-)
o Palpasi : Fremitus takstil sama kanan dan kiri
o Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
o Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : BJ 1 BJ 2 normal, reguler (+), murmur(-), gallop(-)
- Abdomen
o Inspeksi : Datar (+), simetris (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Timpani (+)
- Ekstremitas : Akral dingin, edema ekstremitas (-)

2.4 DIAGNOSIS BANDING

1. Bradikardi simptomatik
2. Hipertensi emergency
3. HHD
 5

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
08/02/2019
Darah Rutin
Hb 11,2 g/dl
Eritrosit 4,04 106ul
Ht 35,8 % L
MCV 88,6 fl
MCH 27,7 pg
MCHC 31,3 g/d
RDW-SD 52,6 fl
RDW-CV 16,6 %
Leukosit 12.2 103ul H
Hitung Jenis
Eosinofil 1,6 % L
Basofil 0,2 %
Neutrofil 71,6 % H
Limfosit 18,4 % L
Monosit 8,2 %
Trombosit 291 103/uL
PCT 0,31 %
P-LCR 30,5 % H

Kimia klinik
Ureum 38 mg/dl
Creatinin 0.8 mg/dl
 6

Elekrokardiogram
 7

EKGH+2
 8

Echocardiografi

2.6 DIAGNOSIS KERJA

- Bradikardi simptomatik
- Hipertensi Emergency

2.7 PENATALAKSANAAN
- Ivfd RL 20 gtt/i
- Inj. Sulfas atropine 0,5 meq extra
- Sp. Dopamine 3 meq
- Captopril 3x25 mg
- Amlodipine 1x5 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
- Aspilet 1 x 80 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Clopidogrel 1 x75 mg
- Paracetamol 3x500 mg
 9

2.8 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

2.9 FOLLOW UP HARIAN

Tanggal/Hari Analisa Penatalaksanaan
Rawatan

06/05/ 2019 S/ lemas (+), nyeri ulu hati Th/ Ivfd RL 20 gtt/i
(+), mual muntah (+)
Inj. Sulfas atropine 0,5
O/ meq
Hari ke 2
TD : 140 / 69 mmHg Sp. Dopamine 3 meq
HR : 47 x/menit Captopril 3x25 mg

RR : 19 x/menit Amlodipine 1x5 mg

Clopidogrel 1x75 mg
Thorak : Paru ves +/+, Wh-/-,
Rh-/-, Aspilet 1 x 80 mg

Cor : Bj 1 Bj 2 normal, Simvastatin 1x20 mg

Reguller, Murmur (-), Gallop Paracetamol 3x500 mg
(-)
A/ Bradikardi simptomatik
HHD
Hipertensi emergency

07/05/ 2019 S/ lemas (+) , mual muntah (-) Th/ Ivfd RL 20 gtt/i

O/ Inj. Sulfas atropine 0,5

meq
Hari ke 3 TD : 173/79 mmHg
Sp. Dopamine 3 meq
HR : 57 x/menit
Captopril 3x25 mg
RR : 19 x/menit
Amlodipine 1x5 mg
Thorak : Paru ves +/+, Wh-/-, Clopidogrel 1x75 mg
Rh-/-,
Aspilet 1 x 80 mg
Cor : Bj 1 Bj 2 normal,
Reguller, Murmur (-), Gallop Simvastatin 1x20 mg
 10

(-) Paracetamol 3x500 mg

A/ Bradikardi simptomatik
Hipertensi emergency
HHD

08/05/2019 S/ lemas (-) , mual (-) Th/ Ivfd RL 20 gtt/i

O/ Captopril 3x50 mg
Amlodipine 1x10 mg
Hari ke 4 TD : 181/ 82 mmHg
Clopidogrel 1x75 mg
HR : 57 x/menit
Aspilet 1 x 80 mg
RR : 17 x/menit
Simvastatin 1x20 mg
Thorak : Paru ves +/+, Wh-/-, Paracetamol 3x500 mg
Rh-/-,
HCT 1x25 mg
Cor : Bj 1 Bj 2 normal,
Reguller, Murmur (-), Gallop Spironolakton1x25 mg
(-)
A/ Bradikardi simptomatik
Hipertensi emergency
HHD

09/05/ 2019 S/ lemas (-) Th/ Ivfd RL 20 gtt/i

O/ Captopril 3x50 mg
Amlodipine 1x10 mg
Hari ke 5 TD : 140/69 mmHg
Clopidogrel 1x75 mg
HR : 59 x/menit
Aspilet 1 x 80 mg
RR : 20 x/menit
Simvastatin 1x20 mg
Thorak : Paru ves +/+, Wh-/-, Paracetamol 3x500 mg
Rh-/-,
HCT 1x25 mg
Cor : Bj 1 Bj 2 normal,
Reguller, Murmur (-), Gallop Spironolakton1x25 mg
 11

(-)
A/ Bradikardi simptomatik PBJ

Hipertensi emergency
HHD