Nomor SOP : 440/UKP/SOP/001/VII/2019

Tanggal :
Pembuatan
Tanggal Revisi : -
Tanggal Efektif :
Disahkan Oleh : Kepala Puskesmas Karas
PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARAS dr. B R A H I M
Jln. Pendidikan, Kampung Malakuli, Distrik Karas NIP. 19610308 199803 1 002
e-mail: puskesmaskaras@yahool.com Judul SOP :
INFORMED CONSENT

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Dokter, Perawat, Bidan
Kedokteran
2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. PMK RI No. 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medik

4. PMK RI No. 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas

5. PMK RI No. 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter
Gigi
KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
Form Informed Consent

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

.Jika tidak dilakukan informed consent maka tidak Disimpan dalam rekam medis
dapat diperoleh ijin dari pasien untuk suatu
tindakan yang bisa berakibat fatal, oleh karena itu
dimintakan informed consent dari pasien untuk
setiap tindakan.
 Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Pasien/

Dokter/Perawat/Bidan Kelengkapan
Keluarga Waktu Out Put Ket

1. Memanggil pasien/keluarga
pasien Status Pasien 1 menit Status Pasien

2 Memberikan
konseling/informasi/edukasi
(KIE) tentang tindakan
yang akan dilakukan pada Status pasien 5 menit Status Pasien
pasien serta manfaat dan
risiko yang dapat
ditimbulkan dari tindakan
tersebut TIDAK

3. Menanyakan kesediaan
pasien/keluarga pasien
terhadap tindakan yang
Status pasien 2 menit
akan diberikan. Jika Status Pasien
bersedia (YA), proses
dapat dilanjutkan. Jika YA
menolak (TIDAK), kembali
ke point (2)

4.
Form informed
1 menit Form informed
Memberikan lembar consent
consent
informed consent kepada
pasien/keluarga
 Mempelajari isi informed Form
5.
consent informed 3menit Form informed
consent consent

6 Menandatangani informed Form informed 1 menit Form informed

consent setelah paham consent, ATK consent
pada lembar
pasien/keluarga

7 Menyerahkan kembali Informed Consent 10 detik Form informed

lembar informed consent consent

8 Memeriksa kembali lembar Informed Consent 1 menit Form informed

informed consent consent

9 Membubuhkan tanda Informed Consent 1 menit Form informed

tangan pada lembar consent
petugas

1 menit Informed
Menyimpan lembar Informed Consent,
10
informed consent dalam Consent, Rekam Rekam Medik
rekam medik Medik