Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………..

Alamat Praktek : …………………………………………………………..

No. SIP : ………………………………………………………….

No. Telp / HP : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :


1. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan pelayanan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Bersedia mematuhi Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
3. Bersedia memberikan akses rekam medis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ………….. 2016

Materai 6000

(………………………………)