Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................

Nama PPK Tk. I :.................................. .............................................................

Jenis : Klinik / PraktekBersama / PraktekPerorangan**

WaktuPelayanan : …….… Hari / Minggu, ……… Jam / hari

Alamat : .........................................................Kelurahan............................................

Kecamatan ………………………… Kabupaten /Kota**..……………………………………..

Kode POS ...............

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN


SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
PT Askes Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program
Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................2017
Yang Membuat Pernyataan

...........................................

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu