Pendapatan

Jenis Dana Tahun 2018

Anggaran Realisasi

Jumlah dana keseluruhan 0 0

Dana Kapitasi xxxx xxxx

Pendapatan Transfer DAK Bidang Kesehatan

DAK Fisik
Pelayanan Kesehatan Dasar xxxx xxxx
Pelayanan Kesehatan Rujukan xxxx xxxx

Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan xxxx xxxx

Keluarga Berencana xxxx xxxx
DAK Non Fisik
Bantuan Operasional Kesehatan xxxx xxxx
Akreditasi Rumah sakit xxxx xxxx
Akreditasi Puskesmas xxxx xxxx
Akreditasi Labkesda xxxx xxxx
Jaminan Persalinan xxxx xxxx
Bantuan Operasional Kel. Berencana xxxx xxxx
APBD Nonkapitasi dan Non-DAK Bidang Kesehatan
Retribusi Pelayanan Kesehatan FKTP xxxx xxxx
Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD/FKTRL xxxx xxxx
Pendapatan BLUD FKTP/Puskesmas xxxx xxxx
Pendapatan BLUD RSUD/FKTRL xxxx xxxx
Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau xxxx xxxx
Dana Bagi Hasil Pajak Rokok xxxx xxxx
Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Lainnya xxxx xxxx
Dana Transfer Umum xxxx xxxx
Dana dari APBD Lainnya ( sebutkan …… contoh Dana Otonomi Khusus) xxxx xxxx
 Jumlah Pendapatan dan Alokasi Belanja Dana Bidang Kesehatan
Pemerintah Kabupaten/Kota ……..
Tahun 2018 dan Semester I 2019

Pendapatan
Tahun 2019 (Smtr I) Tahun 2018
Anggaran Realisasi Anggaran
Kegiatan
B. PegawaiB. Barang

0 0 0 0

xxxx xxxx - contoh Operasional pelayanan kesehatan Puskesmas A xxxx xxxx

- Operasional pelayanan kesehatan Puskesmas B xxxx xxxx
- Pengadaan Obat - Obatan Dana Kapitasi Puskesmas A xxxx xxxx
- Pelaksanaan kegiatan gerakan masyarakat sadar sehat xxxx xxxx

xxxx xxxx - Pembangunan gedung Puskesmas xxxx

xxxx xxxx - Pembangunan gedung RSU
- Pengadaan sarana kesehatan RSU
xxxx xxxx
xxxx xxxx

xxxx xxxx - Pelaksanaan kegiatan gerakan masyarakat sadar sehat xxxx

xxxx xxxx
xxxx xxxx
xxxx xxxx
xxxx xxxx
xxxx xxxx

xxxx xxxx
xxxx xxxx
xxxx xxxx
xxxx xxxx
xxxx xxxx Belanja hanya untuk kegiatan terkait kesehatan
xxxx xxxx Belanja hanya untuk kegiatan terkait kesehatan
xxxx xxxx Belanja hanya untuk kegiatan terkait kesehatan
xxxx xxxx Belanja hanya untuk kegiatan terkait kesehatan
xxxx xxxx Belanja hanya untuk kegiatan terkait kesehatan
Bidang Kesehatan
…..
19

Belanja
Tahun 2019 (Smtr I)
Anggaran Realisasi Anggaran
Kegiatan
B. Modal B. PegawaiB. Barang B. Modal B. Pegawai

0 0 0 0 0

xxxx xxxx xxxx xxxx - contoh Operasional pelayanan kesehatan Puskesmas A

xxxx xxxx xxxx xxxx - Operasional pelayanan kesehatan Puskesmas B
xxxx xxxx xxxx xxxx - Pengadaan Obat - Obatan Dana Kapitasi Puskesmas A
xxxx xxxx xxxx xxxx

xxxx - Pembangunan gedung Puskesmas

xxxx
2019 (Smtr I)
Anggaran Realisasi
B. Barang B. Modal B. PegawaiB. Barang B. Modal

0 0 0 0 0
 Jumlah Penerimaan Dropping Bidang Kesehatan
Pemerintah Kabupaten/Kota ……..
Tahun 2018 dan Semester I 2019

Tahun 2018
Penerimaan Dropping
Jumlah Nilai Keterangan*
1 Obat-Obatan
2 Vaksin
3 BMHP
4 Alat Kesehatan
5 Tenaga Kesehatan
6 Lainnya (sebutkan ….
Makanan balita dan Ibu
Hamil dan Menyusui)

*keterangan: dapat diisi dengan informasi bahwa nilai diperoleh dari BAST atau nilai merupakan hasil penilaian sendiri
Bidang Kesehatan
/Kota ……..
ster I 2019

Tahun 2019 (s.d. Semester I)

Jumlah Nilai Keterangan*

hasil penilaian sendiri