Provinsi

Kabupaten
Tahun
Bulan

ID
Lampung
Kota Bandar Lampung
2016
4

VARIABLE
Jumlah Kasus Balita Gizi buruk ditemukan bulan ini
Total kasus (kumulatif sampai bulan ini)
Jumlah Kasus Gizi Buruk, mendapat perawatan pertama kali di bulan ini
Total Kasus Gizi Buruk, mendapat perawatan (kumulatif sampai bulan ini)
persentase mendapat perawatan
Jumlah kasus membaik di bulan ini
Jumlah kasus meninggal dibulan ini
Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUA
Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JA
Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya p
Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUA
Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JA
Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya p
Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUAR
Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JAN
Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pa
Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D - ( O + B )}
Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D - ( O + B )}
Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D - ( O + B )}
Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI

Jumlah bayi umur 6 bulan

Jumlah bayi ASI Eksklusif

Jumlah Bayi baru lahir

Jumlah Bayi Mendapat IMD

Jumlah bayi baru lahir ditimbang

Jumlah bayi Laki-laki baru lahir ditimbang
Jumlah bayi Perempuan baru lahir ditimbang

Jumlah bayi BBLR

Jumlah bayi Laki-laki BBLR
Jumlah bayi Perempuan BBLR

Jumlah Balita Kurus

Jumlah Balita kurus dapat PMT

Jumlah Ibu Nifas

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A
Bakung Kotakarang Sukamaju Pasar Ambon Sukaraja Panjang
Kampung SawahSatelit Kupang Kota
Sumur Batu Simpur Palapa Kebon JaheGedong Air
Susunan BaruKemilingBeringin Raya
Pinang Jaya
Segalamider
Kedaton
Rajabasa Indah
Way Kandis
Labuhan RatuSukarame
Permata Sukarame
Korpri Sukabumi
Campang Raya
Way Laga
Way Halim
Provinsi
Kabupaten
Tahun
Bulan

ID
Lampung
Kota Bandar Lampung
2016
4

VARIABLE
ASI EKSKLUSIF
Jumlah sasaran Bayi umur <6 bulan
BAYI 0 bulan
Jumlah bayi direcall
Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

BAYI 1 bulan
Jumlah bayi direcall
Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

BAYI 2 bulan
Jumlah bayi direcall
Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

BAYI 3 bulan
Jumlah bayi direcall
Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

BAYI 4 bulan
Jumlah bayi direcall
Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

BAYI 5 bulan
Jumlah bayi direcall
Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

GARAM BERYODIUM
Jumlah sasaran Rumah Tangga
Jumlah RT diperiksa
Jumlah RT mengonsumsi Garam Beriodium

VITAMIN A
Jumlah sasaran balita umur 6 - 59 bulan
Jumlah Bayi 6-11 bulan
Jumlah bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A
Jumlah Balita 12-59 bulan
Jumlah balita 12-59 bulan dapat Vitamin A
Bakung Kotakarang Sukamaju Pasar Ambon Sukaraja Panjang Kampung Sawah
Satelit Kupang Kota Sumur Batu Simpur Palapa Kebon JaheGedong Air
Susunan BaruKemiling
Beringin Raya
Pinang Jaya
SegalamiderKedaton
Rajabasa Indah
Way Kandis
Labuhan RatuSukarame
Permata Sukarame
Korpri
Sukabumi
Campang Raya
Way Laga Way Halim
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD
No. Nama Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 Bakung
2 Kotakarang
3 Sukamaju
4 Pasar Ambon
5 Sukaraja
6 Panjang
7 Kampung Sawah
8 Satelit
9 Kupang Kota
10 Sumur Batu
11 Simpur
12 Palapa
13 Kebon Jahe
14 Gedong Air
15 Susunan Baru
16 Kemiling
17 Beringin Raya
18 Pinang Jaya
19 Segalamider
20 Kedaton
21 Rajabasa Indah
22 Way Kandis
23 Labuhan Ratu
24 Sukarame
25 Permata Sukarame
26 Korpri
27 Sukabumi
28 Campang Raya
29 Way Laga
30 Way Halim
Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu :
2. Jumlah TTD yang diterima :
3. Jumlah total stok :
4. Jumlah TTD yang dipakai :
5. Jumlah TTD Sisa :
 TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah M

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

umur 12-18 tahun

tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
- TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %

 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%