ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kejadian Ibu Ani Sutrisna dan Ani Saputra di Puskesmas X

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Heriyanto

Anggota 1. dr. Rina
(pastikan semua area 2. drg. Kusningdiyah R Wulan
terkait terwakili) 3. Farida Sukmayanti
4. Dewi Sartika
5. Dewi Rosmawati
6. Indra
7. Eti
Petugas pencatat Susan
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Terdapat kesalahan pemberian obat terhadap pasien Ny. Ani Sutrisna dan Ny.
Ani Saputra dikarenakan penulisan nama di resep obat tidak lengkap

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- Petugas pendaftaran tidak menuliskan nama pasien dengan lengkap

- Petugas yang bertugas di bagian farmasi inkompeten

V. Kronologi kejadian:

- Pada hari kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani Sutrisna melakukan
pemeriksaan di Puskesmas X terkait rujukan balik dari dokter spesialis THT.
Pada hari tersebut jumlah pasien di Puskesmas X tercatat sebanyak 235
pasien, melebihi jumlah pasien pada hari lain. Pada hari itu terdapat 4 pasien
yang bernama Ny. Ani. Salah satu pasien diperiksa oleh dokter umum
mengalami diabetes dengan nomor antrian apotek 205 yaitu Ny. Ani Saputra
(70 tahun), sedangkan Ny. Ani Sutrisna (65 tahun) mendapat nomor antrian
211. Di tempat pelayanan obat, apoteker dibantu oleh dua orang cleaning
 service dan satu orang tenaga teknis kefarmasian. Obat yang diberikan
kepada Ny. Ani Sutrisna disiapkan dan diserahkan oleh cleaning service
sehingga terjadi resep yang tertukar antara kedua pasien tersebut. Resep
yang harus diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna harusnya prednisolone 5 mg
tiga kali sehari, sedangkan obat yang diberikan gliklazid 80 mg 3x1 sehingga
pasien mengalami koma dan terpaksa dirawat di ICU

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- Faktor kesalahan penulisan nama

- Sistem pengambilan obat untuk lansia tidak dipisah (santun lansia)
-

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- SDM
- SOP
- Kebijakan
- Puskesmas belum menerapkan pelayanan santun lansia
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

PELAYANAN KEBIJAKAN
BELUM ADANYA
KEBIJAKAN
PENULISAN NAMA
PENDELEGASIAN PETUGAS
PASIEN TIDAK
DI FARMASI (PENANGGUNG
LENGKAP DALAM TIDAK ADA JAWAB OBAT)
RESEP ANTRIAN SANTUN
LANSIA
BELUM ADANYA PEDOMAN
TERKAIT STANDARD
PASIEN BUKAN BELUM PELAYANAN PUSKESMAS BELUM ADA
PENDERITA MENERAPKAN PIO KEBIJAKANMENGENAI
PRIORITAS UNTUK LANSIA
DIABETES
COMA KARENA
MENDAPAT
OBAT
GLIKAZIDE BELUM ADANYA SOP PIO

PETUGAS FARMASI
INKOMPETEN
BELUM ADANYA SOP TBK
KONFIRMASI TBK PADA
PETUGAS PELAYANAN
PENULISAN IDENTITAS
BELUM SESUAI SOP

PETUGAS PENDAFTARAN
TIDAK LENGKAP DALAM SOP
PENULISAN NAMA PASIEN SDM
VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Penyelesaian Paraf
masalah pelaksana jawab yang
dibutuhkan
PELAYANAN
Penulisan Mengingatkan Pendaftaran Petugas 1 bulan - SOP - Adanya pertemuan
nama pasien kepada pendaftaran sekali - Kebijakan mengenai pembahasan
tidak lengkap petugas - Pelatihan SOP identifikasi pasien
mengenai SOP - Penulisan nama pasien
identifikasi pada resep sudah baik
pasien dan benar
- Adanya daftar tilik
pendaftaran
Tidak ada Pengadaan Pendaftaran dan Petugas Pada saat Pengadaan - Adanya pertemuan
antrian pelayanan farmasi pendaftaran pelayanan antrian khusus mengenai pentingnya
santun lansia santun lansia dan farmasi lansia di pelayanan santun lansia
pendaftaran - Adanya antrian khusus
dan farmasi lansia
- Tidak ada lansia
menunggu terlalu lama
Belum Pemberian Farmasi Petugas Pada saat Petugas - Pasien mengerti
menerapkan informasi obat farmasi pelayanan farmasi yang mengenai informasi
PIO oleh petugas kompeten yang diberikan oleh
kepada pasien petugas kepada pasien
- Pasien puas dengan
pelayanan yang
diberikan oleh petugas
 Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Penyelesaian Paraf
masalah pelaksana jawab yang
dibutuhkan
SDM
Konfirmasi Mengingatkan Farmasi Petugas Pada saat Pengadaan - Adanya bukti pertemuan
TBK (tulis, kepada farmasi pelayanan petugas - Ada daftar tilik
baca, petugas farmasi yang pelayanan farmasi
konfirmasi) mengenai SOP kompeten
pada petugas pemberian
pelayanan obat
Petugas Mengikuti Pendaftaran Petugas Per petugas - Adanya bukti pertemuan
pendaftaran pelatihan dan pendaftaran triwulan pendaftaran - Adanya dokumentasi
tidak lengkap pertemuan yang mengikuti pelatihan
dalam rekam medis kompeten rekam medis
penulisan
nama pasien
Petugas Mengikuti Farmasi Petugas Per Petugas - Adanya bukti pertemuan
farmasi pelatihan dan farmasi triwulan farmasi yang - Adanya dokumentasi
inkompeten pertemuan kompeten mengikuti pelatihan
petugas farmasi
farmasi
 Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Penyelesaian Paraf
masalah pelaksana jawab yang
dibutuhkan
KEBIJAKAN
Belum adanya Pembuatan Farmasi Kepala Periodik - Referensi - Adanya pertemuan
kebijakan kebijakan Puskesmas kebijakan analisis kebijakan
pendelegasianmengenai - Adanya kebijakan
petugas di pendelegasian pendelegasian petugas
farmasi petugas di farmasi
farmasi - Sosialisasi kebijakan
Belum adanya Pembuatan Seluruh unit Kepala Periodik - Referensi - Adanya pertemuan
pedoman pedoman Puskesmas kebijakan analisis kebijakan dan
terkait mengenai - Referensi pedoman
standard standard pedoman - Adanya pelayanan klinis
pelayanan pelayanan Puskesmas
puskesmas Puskesmas - Sosialisasi pedoman
kepada seluruh staff
pedoman standard
Belum ada Pembuatan Unit pelayanan Kepala Periodik - Referensi - Adanya pertemuan
kebijakan kebijakan terkait Puskesmas kebijakan analisis kebijakan
mengenai mengenai - Adanya kebijakan
prioritas prioritas mengenai prioritas
untuk lansia untuk lansia untuk lansia
- Sosialisasi kebijakan
 Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Penyelesaian Paraf
masalah pelaksana jawab yang
dibutuhkan
SOP
Penulisan Pengaplikasian Pendaftaran Petugas Pada saat - Dokumen - Adanya bukti SOP
identitas SOP pengisian pendaftaran pelayanan SOP - Tidak terjadi kesalahan
belum sesuai rekam medis dalam penulisan nama
SOP pasien
Belum adanya Pembuatan Farmasi Kepala Insidental - Referensi - Adanya pertemuan
SOP PIO SOP PIO Puskesmas kebijakan analisis SOP
- Adanya SOP PIO
- Sosialisasi SOP PIO
Belum adanya Pembuatan Farmasi Kepala Insidental Referensi - Adanya pertemuan
SOP TBK SOP TBK Puskesmas kebijakan analisis SOP
- Adanya SOP TBK
- Sosialisasi SOP TBK
 IX. Hasil dan Pelaporan:

- Seluruh kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan sudah tersedia dan

diaplikasikan
- Sudah dilakukan pelatihan dan pengadaan petugas kompeten
- Puskesmas santun lansia sudah terlaksana

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:
 Pendaftaran

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Heriyanto

Anggota 1. dr. Rina indrayani
(pastikan semua area 2. Dewi Sartika
terkait terwakili) 3. Ai Komariah
4. Ari Nur Husaini
5. Siti Saodah
Petugas pencatat Dewi Rosmawati
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memastikan semua proses FMEA
berjalan dengan baik
Anggota Mengikuti dan turut berkonstribusi
pada setiap proses FMEA

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan
1 Mengumpulkan tim FMEA
2
3
4
5

V. Alur proses yang sekarang:

1. Pasien datang dan mengambil nomor antrian

2. Pasien menunggu di ruang tunggu pendaftaran
3. Petugas pendafataran memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian
4. Pasien melakukan pendaftaran di loket
5. Petugas menanyakan identitas dan data pasien lainya
6. Petugas mencatat di buku RM
7. Pasien menunggu di poli yang dituju
VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Pasien datang dan mengambil Semua antrian belum ada pembeda
nomor antrian sesuai poli yang dituju
Pasien mengambil lebih dari satu
nomor antrian
Pasien hanya mengambil antrian
sehingga ketika dipanggil tidak ada
Pasien datang tanpa mengambil
nomor antrian

Pasien menunggu di ruang Pasien tidak berada di ruang tunggu

 tunggu pendaftaran Pasien merokok di ruang tunggu
pendaftaran
Pasien meninggalkan sampah
Pasien berbicara terlalu keras

2 Petugas pendafataran Pasien tidak mendengar panggilan

memanggil pasien sesuai antrian
dengan nomor antrian Microphone rusak atau

Pasien melakukan pendaftaran

di loket
1. Petugas menanyakan
identitas dan data pasien
lainya
2. Petugas mencatat di
buku RM
3. Pasien menunggu di poli
yang dituju

1. Petugas menanyakan Salah identitas

identitas dan data pasien
lainya
2. Petugas mencatat di
buku RM
3. Pasien menunggu di poli
yang dituju

Salah menghitung umur

3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
 Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan