LOGO & NAMA PERUSAHAAN

PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

(PRA-RK3K)

Nama Perusahaan : PT/CV………………………..

Pekerjaan : Peningkatan Jl. Jetis – Bulugede ( Tahap 4 )
Lokasi : Kecamatan Kendal Kabupaten Kendal
Tahun anggaran : 2018

LINGKUP PEKERJAAN :

1. DIVISI 1. UMUM :
1.2 Mobilisasi dan Demobilisasi

2. DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH :

Div.3.1.(8) Galian tanah pelebara
SKH.3.2.(2c) Timbunan tanah padas setempat (dengan alat tamper), talud
SKH.3.2.(2e) Timbunan Sirtu setempat (dengan alat tamper), levelling

3. DIVISI 4 PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN

4.2.(17) Timbunan sirtu setempat (dengan alat tamper), bahu jalan

4. DIVISI 5 PERKERASAN BERBUTIR

SKH.5.3.(1.33) Perkerasan jalan beton fc’= 30 Mpa (K.350) Readymix & Bekisting plat/besi
(termasuk pembahasan)

5. DIVISI 7 PERKERASAN STRUKTUR

7.9.(1) Pasangan batu

Disetujui : ………………….,……………. 2018

PT/CV…………………………………. Dibuat Oleh;

………………………………………… ………………………………………..
Diretur/Direktris Penanggung Jawab
 LEMBAR PENGESAHAN
LOGO & NAMA PERUSAHAAN

Pekerjaan : Peningkatan Jl. Jetis – Bulugede ( Tahap 4 )

Lokasi : Kecamatan Kendal Kabupaten Kendal

PIHAK PENYEDIA JASA PIHAK PENGGUNA JASA

……………….,…………….. 2018 Disetujui Oleh:

PT/CV………………………. PPK

(……………………………………..)
……………………………………… Nip. :
Direktur/Direktris
 PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK
(PRA-RK3K)

LOGO & NAMA PERUSAHAAN PRA-RK3K

Pekerjaan : Peningkatan Jl. Jetis – Bulugede ( Tahap 4 )

Lokasi : Kecamatan Kendal Kabupaten Kendal

1. KEBIJAKAN K3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Jabatan :

Bertindak Untuk dan atas nama :

Alamat :

No Tlp/fax :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebagai direktur perusahaan berkomitmen untuk

menerapkan sistem manajemen keselamatan kerja (K3) pada pekerjaan Peningkatan Jl. Jetis -
Bulugede ( Tahap 4 )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

..................,...........2018

PT/CV

..............................
 LOGO & NAMA PERUSAHAAN PRA-RK3K

Pekerjaan : Peningkatan Jl. Jetis – Bulugede ( Tahap 4 )

Lokasi : Kecamatan Kendal Kabupaten Kendal

Sasaran K3 Pengendalian Program

No Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya
Proyek Resiko K3 sumber daya Biaya ( Rp)

1.2 Mobilisasi dan

demobilisasi

SKH.3.1. Galian tanah

(10) biasa 0-1 m
(tanpa alat)

SKH.3.2. Timbunan tanah

(2c) padas
setempat (dengan
alat
tamper), talud

SKH.3.2. Timbunan sirtu

(2e) setempat
(dengan alat
tamper),
levelling

4.2.(17) Timbunan Sirtu

setempat
(dengan alat
tamper),
levelling
 Sasaran K3 Pengendalian Program
No Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya
Proyek Resiko K3 sumber daya Biaya ( Rp)

SKH.5.3. Perkerasan jalan

(1.33) beton fc’=
30 Mpa (K.350)
Readymix &
Bekisting plat/besi
(termasuk
pembahasan)

7.9.(1) Pasangan batu

Disetujui : ………………,……………… 2018

PT/CV……………………… Dibuat Oleh;

………………………………. ………………………………….
Direktur/Direktris Penanggung Jawab K3
 PRA-RK3K
LOGO & NAMA PERUSAHAAN

Pekerjaan : Peningkatan Jl. Jetis Bulugede ( Tahap 4 )

Lokasi : Kecamatan Kendal Kabupaten Kendal

2. Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.

3. Sasaran K3 dan Program K3

Sasaran K3

Program K3

Disetujui : ………………,……………… 2018

PT/CV……………………… Dibuat Oleh;

………………………………. ………………………………….
Direktur/Direktris Penanggung Jawab K3

PRA-RK3K
 LOGO & NAMA PERUSAHAAN

Pekerjaan : Peningkatan Jl. Jetis - Bulugede ( Tahap 4 )

Lokasi : Kecamatan Kendal Kabupaten Kendal

Disetujui : ……………,……………… 2018

PT/CV…………………………. Dibuat Oleh;

…………………………………… ………………………………
Direktur/Direktris Penanggung Jawab K3